ASUHAN KEPERAWATAN

HIPERTENSI TN S MERTOYUDAN

Di susun oleh:

Syariifuddin H 19.0603.0001

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

2020
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :Syariifuddin Hibatulloh

Semester/Tingkat :2/1
Tempat Praktek : Rumah
Tanggal Pengkajian :2 Agustus 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien :Tn.S
2. Umur : 75 Tahun
3. Alamat : Bumi Prayudan Mertoyudan
4. Agama :Islam
5. Tanggal masuk RS/RB :Tidak terkaji
6. Nomor Rekam Medis : Tidak terkaji
7. Bangsal : Tidak terkaji

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
-Pasien mengatakan mempunyai riwayat asma
-Pasien bila kelelahan asmanya kambuh

- Riwayat Penyakit Sekarang :

-Hipertensi

- Alasan masuk rumah sakit:

-Tidak terkaji

- Tekanan darah :130/80mmHg

- Nadi :70x/menit
- Suhu :37,0
- Respirasi :28x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
Pasien mempunyai penyakit asma dan maag
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Diuretik Dewasa: dosis aal Mengeliminasi air berlebih
5-10 mg per hari dari tubuh, diresepkan
untuk mengobati tekanan
darah tinggi
2. Vasodilator Dawasa: 90-120 Memperlebar pembuluh
mg, 2 kali sehari darah
pada konsumsi
awal
3. Pengeblok kanal Dewasa: dosiis Melemaskan pembuluh
kalsium awal 5 mg per hari darah
 d. Kemampuan mengontrol kesehatan:
- Yang dilakukan bila sakit : Pasien pergi ke RS Lestari untuk berkonsultasi dengan dokter
- Pola hidup ( Mengurangi aktivitas, Menjaga pola makan,)

e.
Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):
Pasien memiliki asuransi kesehatan yaitu ASKES
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Diuretik Dewasa: Mengeliminasi air berlebih dari
dosis aal 5- tubuh, diresepkan untuk mengobati
10 mg per tekanan darah tinggi
hari

2. Vasodilator Dawasa: Memperlebar pembuluh darah

90-120 mg,
2 kali
sehari
pada
konsumsi
awal
3. Pengeblok kanal Dewasa: Melemaskan pembuluh darah
kalsium dosiis awal
5 mg per
hari

4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 54 dan BB sekarang: 54
2) Tinggi Badan :152
3) Lingkar perut :80
4) Lingkar kepala :tidak terkaji
5) Lingkar dada :tidak terkaji
6) Lingkar lengan atas :tidak terkaji
7) IMT :23.4
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
-Tidak terkaji

C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
-Rambut berwarna putih pendek
-mukosa bibir lembab
-kongjungtivita tidak
c. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
-Tidak Terkaji

d. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:

-Tidak terkaji
 e. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
Pasien tidak mengalami
f. Penilaian Status Gizi
Tidak terkaji
g. Cairan masuk
-Makan: Pasien makan 3 kali sehari secara teratur dengan porsi normal
-Minum:Pasien minum 6-7 gelas sehari
h. Cairan keluar
BAK: 5Xsehari
BAB: 2Xsehari
i. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
Penilain status cairan tidak terkaji karena kuantitas secara spesifik pada cairan masuk dan cairan
keluar
j. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi :Tidak ada luka
Auskultasi :Bising usus 20x/menit
Palpasi :Ada
Perkusi :bunyi tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi :5 x sehari
Ketidak nyamanan :Pasien tidak mengalami ketidanyamanan saat urinisasi
2) Riwayat kelainan kandung kemih
-Pasien tidak memiliki riwayat kelainan pada kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
Warna :Putih
Bau :Khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
-Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih

b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Frekuensi :2 xSehari
Konsistensi :Lembek
Warna :Kuning
Bau :Khas

2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi

-Pasien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Hidrasi :Kering akral
Warna :Sawo matang
Suhu :Hangat
Edama :Tidak ada edama pada kulit

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur :8 jam(malam)
2) Insomnia :Pasien Tidak memiliki riwayat Insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Pasien tidak memiliki pertolongan untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan :Petani
2) Kebiasaan olah raga :Rutin/Pasien berolah raga setiap hari dipagi hari
3) ADL
 a) Makan :Tidak perlu bantuan orang Lain
b) Toileting :Tidak Perlu bantuan orang lain
c) Kebersihan :Tidak perlu bantuan orang lain
d) Berpakaian :Tidak perlu bantuan orang lain
4) Kekuatan otot : 4 4
4 4
5) ROM :Pasien tidak melakukan ROM
6) Resiko untuk cidera :Pasien tidak memiliki resiko cidera

c. Cardio respons
1) Penyakit jantung :Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Edema esktremitas :Tidak terdapat edema pada di seluruh ekstreminitas pasien
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring :125/80mmHg dan 65x/menit
b) Duduk :140/80mmHg dan 70x/Menit
4) Tekanan vena jugularis:
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi :Ictus cordas tidak tampak
b) Palpasi :Ictus cordis Teraba
c) Perkusi :Pekak
d) Auskultasi :S1 S2 reguler
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas :Pasien mempunyai penyakit asma
2) Penggunaan O2 :Pasien tidak menggunakan tabung o2
3) Kemampuan bernafas :Reguler
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
Pasien bila asma kambuh terdengar suara nafas
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi :Bentuk dada simetris tidak ada nafas tambahan
b) Palpasi :Tidak ada nyeri
c) Perkusi :Bunyi sonar
d) Auskultasi :Suara vesikular

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan :S1
2) Pengetahuan tentang penyakit:Pasien mengetahui penyakit asma
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) :Pening disorientasi

b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu
4) Penginderaan
Pengecap:Baik
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan
2) Kesulitan berkomunikasi
:Pasien memiliki riwayat penyakit jantung
:Pasien tidak mngeluh sakit kepala
:Pasien tidak menggunkana alat bantu
:Pengelihatan:Baik Pendengaran:Baik Penciuman:Baik
:Pasien menggunakan bahasa jawa dan indonesia
:Pasien tidak memiliki kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut :Pasien sempat merasakan cemas saat penyakitnya kambuh
disertai masuk angin,karena nafas menjadi berat
2) Perasaan putus asa/kehilangan :Pasien tidak merasa putus asa
3) Keinginan untuk mencederai :Pasien tidak memilikikeinginan untuk menciderai
4) Adanya luka/cacat :Pasien tidak memiliki luka/cacat

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
 1) Status hubungan :Kawin
2) Orang terdekat :Keluarga
3) Perubahan konflik/peran :Tidak ada
4) Perubahan gaya hidup :Tidak ada
5) Interaksi dengan orang lain :Pasien berinteraksi baik dengan siapapun

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual :Pasien tidak memiliki masalah seksual
2) Periode menstruasi :Pasien tidak mengalami menstruasi
3) Metode KB yang digunakan :Pasien tidak menggunakan KB

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien sempat merasakan cemas saat penyakitnya kambuh
disertai masuk angin,karena nafas menjadi berat
2) Kemampan untuk mengatasi :untuk mengatasinya pasien sering berkonsultasi dengan
dokter dan berprilaku hidup sehat
3) Perilaku yang menampakkan cemas Pasien gelisah:

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti :Pasien sering sholat di masjid
2) Kemampuan untuk berpartisipasi :pasien sering membantu kerja bakti setiap minngunya
3) Kegiatan kebudayaan :Pasien sering mendengarkan lagu lagu jawa
4) Kemampuan memecahkan masalah :Pasien mampu memecahkan masalahnya sendiri
dan kadang beserta keluarga

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi :Pasien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune :Pasien tidak memiliki penyakit autoimun
c. Tanda infeksi :Pasien tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi :
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)

-Pasien tidak memiliki Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi

neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap)
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri):-
2) Quality (bagaimana kualitasnya) :-
3) Regio (dimana letaknya) :-
4) Scala (berapa skalanya) :-
5) Time (waktu) :-
b. Rasa tidak nyaman lainnya :-
c. Gejala yang menyertai :-

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan :Lansia
b. DDST (Form dilampirkan) :Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) :Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM
 Tanggal & Hasil
Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan

Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak Tidak
terkaji terkaji

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

PENGELOMPOKKAN DATA

Nama Inisial Klien: Tn.S Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal :Tidak terkaji

TANGGAL DAN DATA

NO JAM PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
(GEJALA) (TANDA)
Minggu, 2 DS : -TD : 140/85 mmHg
Agustus, 2020 - Keluarga mengatakan kurang -N : 84 x/mnt
Jam 13.00 memahami cara merawat. -RR : 20 x/mnt
- Keluarga mengatakan makanan Tn”S”
sama dengan keluarga yang lain
- Pola tidur Tn”S” tidak sesuai
dan kurang dari kebutuhan
- Tn “S” mengatakan khawatir
tensinya semakin tinggi dan stroke
semakin parah
- Keluarga kurang memahami cara
mengenal masalah Tn “S” yang
khawatir tensinya akan bertambah
tinggi

DO :
Keluarga tampak bingung dengan
penyakit yang diderita Tn.S
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

No Tanggal&Jam DATA Etiologi Problem Paraf

Minggu, 2 DS : Ketidakmampuan Manajemen kesehatan (Syariifuddin

Agustus, - Keluarga keluarga merawat keluarga tidak efektif Hibatulloh)
2020 Jam mengataka dalammengenal
13.00 n kurang masalah anggota
memahami
keluarga dengan
cara
merawat. hipertensi
- Keluarga
mengatakan
makanan Tn”S”
sama dengan
keluarga yang lain
- Pola tidur
Tn”S” tidak
sesuai dan
kurang dari
kebutuhan
- Tn “S”
mengatakan
khawatir
tensinya
semakin tinggi
dan stroke
semakin parah
- Keluarga kurang
memahami cara
mengenal masalah
Tn “S” yang
khawatir tensinya
akan bertambah
tinggi

DO :
Keluarga tampak
bingung dengan
penyakit yang
diderita Tn.S
PrioritasMasalah:
1.
2.
3.
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: Tn.S Diagnosa Medis : Tidak terkaji
No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal :Tidak terkaji

Tujuan & Kriteria

Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Hasil Rasional
Dan Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)
Manajemen O· Berikan O· Asupan
Minggu, 2 kesehatan keluarga penjelasan pada garam yang
Agustus, tidak efektif keluarga tentang tinggi dapat
2020 Jam berhubungan diet yang sesuai mengganggu
13.00 dengan untuk penderita keseimbangan
ketidakmampuan hipertensi yaitu diet natrium alami
keluarga merawat rendah garam, yang ada dalam
dalam mengenal rendah lemak dan tubuh. Kadar
masalah anggota kolesterol natrium dalam
keluarga dengan ·P Anjurkan pada tubuh bisa
hipertensi keluarga untuk meningkat,
mengkonsumsi makanan sehingga
sesuai dengan diet menyebabkan
hipertensi retensi natrium,
Q· Anjurkan kemudian hal
pada keluarga ini dapat
untuk jadwal meningkatkan
tidur Tn. S tekanan yang
R. Anjurkan kepada diberikan oleh
keluarga aliran darah
memeriksakan Tn. S terhadap
secara teratur dinding
S. Melatih dan pembuluh
mengajarkan senam darah.
hipertensi
P· Pengelolaan
T. 2x24jam hipertensi harus
dilakukan dengan
komprehensif
bukan hanya
kuratif saja harus
didukung dengan
asupan yang tidak
mengakibatkan
perburukan
kondisi.
Q· Tekanan
darah mereka
secara alami
naik dan turun
dalam pola
berputar
selama
sepanjang hari.
Cenderung
naik di tengah
hari dan
mencapai
angka
terendah di
tengah malam,
saat waktunya
mencapai tidur
dalam.
R. Resiko
berbahaya yang
mungkin
ditimbulkan
hipertensi,
alangkah
baiknya
mencegah
daripada
mengobati
dengan
melakukan
pemeriksaan
tekanan darah
untuk deteksi
dini hipertensi
S. Latihan dan
olah raga pada
usia lanjut
dapat
mencegah
atau
melambatkan
kehilangan
fungsional,
bahkan latihan
yang teratur
dapat
mengurangi
morbiditas dan
mortalitas
yang
diakibatkan
oleh penyakit
kardiovaskuler.
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : Tn.S Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis :Tidak terkaji Bangsal :Tidak terkaji

Respon
DiagnosaKeperawata
No Tanggal&Jam Implementasi (Data Subyektif Dan Paraf
n
Obyektif)
Manajemen 1.Menganjurkan pada DS : (Syariifuddin
Minggu, 2 kesehatan keluarga keluarga memerikasakan - Keluarga Hibatulloh)
Agustus, tidak efektif Tn. S setiap minggu dan mengatakan
berhubungan dengan kurang
2020 Jam minum obat secara
ketidakmampuan memahami
13.00 teratur.
keluarga merawat cara
dalam mengenal 2. Memberikan merawat.
masalah anggota penjelasan pada - Keluarga
keluarga dengan keluarga tentang mengatakan
hipertensi diet yang sesuai makanan Tn”S”
dengan hipertensi sama dengan
pada makanan keluarga yang lain
yang diberikan Tn. - Pola tidur
S harus benar- Tn”S” tidak
benar rendah sesuai dan
garam, kurang dari
mengurangi kebutuhan
makanan berlemak - Tn “S”
3. Menganjurkan mengatakan
pada keluarga khawatir
untuk mengatur tensinya semakin
pola tidur pada tinggi dan stroke
siang hari semakin parah
sebaiknya - Keluarga kurang
digunakan untuk memahami cara
istirahat mengenal masalah
Tn “S” yang
khawatir tensinya
akan bertambah
tinggi

DO :
Keluarga tampak
bingung dengan
penyakit yang diderita
Tn.S
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : Tn.S Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal :Tidak terkaji

Tanggal Dan DiagnosaKeperawata Evaluasi

No Paraf
Jam n (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1 Minggu, 2 Manajemen
Agustus, 2020 kesehatan keluarga S. Keluarga mengatakan sudah memahami
Jam 13.00 tidak efektif tentang cara merawat keluarga dengan hipertensi (Syariifuddin
berhubungan dengan H
dengan memperhatikan diet, pola tidur dan
ketidakmampuan
kontrol secara teratur
keluarga merawat
dalam mengenal O : Keluarga dapat mengungkapkan kembali cara
masalah anggota merawat keluarga hipertensi dengan
keluarga dengan memperhatikan diet, pola tidur dan kontrol
hipertensi teratur
Makanan yang disajikan untuk Tn. S sama dengan
anggota keluarga yang lain
A : Tujuan tercapai sebagian
P : Lanjutkan Intervensi

A.Masalah nyeri belum teraratasi

P:Lanjutan intervensi
-Melakukan pengkajian (P,Q.R.S.T)
-Melakukan teknik dan mengajarkan teknik
nonfarmalogi ke pasien
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

CATATAN HARIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bangsal :
Shift :

Tanggal Tanda Tangan

No. Kegiatan Respon
Dan Jam Mahasiswa