ASUHAN KEPERAWATAN

PADA An. D DENGAN GEA

Di Puskesmas Beji Kota Batu

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS MATA KULIAH

KONSEP DASAR KEPERAWATAN II

Disusun oleh :

MAFTUH ZAKIYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SURYA MITRA HUSADAKEDIRI
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN An. D dengan GEA

A.PENGKAJIAN KEPERAWATAN

DATA KLIEN

A.DATA UMUM

1.Nama inisial klien :An. D

2.Umur : 18 bulan

3.Alamat : Beji sawahan Kota Batu

4.Agama : Islam

5.Tanggal masuk PKM : 2 Oktober 2016 Jam 06.10 wib

6.Nomor Rekam Medis : 033/IX/2016

7.Diagnosa medis : GEA

B.PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1.HEALTH PROMOTION

a.Kesehatan Umum:

-Alasan masuk puskesmas :

Ibu mengatakan anaknya diare mulai kemarin, mulai pagi ini sudah BAB 10x cair,

ampas sedikit dan ada lendir, siang ini anak panas.

-Tekanan darah : tidak dikaji

-Nadi : 144 x/mnt

-Suhu : 38,6° C

-Respirasi : 28 x/mnt

b.Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):

Pasien tidak pernah menderita penyakit menular seperti campak. Selama ini

pasien pernah menderita sakit batuk pilek ataupun panas dan biasa minum obat

dari bidan setempat bila sakit. Tidak ada riwayat kejang. Tidak ada riwayat alergi.

Pasien mendapat immunisasi lengkap yaitu BCG, DPT, Polio, Campak, DT dan

Hepatitis.
 c.Riwayat pengobatan

NO NAMA DOSIS KETERANGAN

OBAT/JAMU
1 Oralit Ad lib Px hanya mau minum oralit 1x 60cc
tadi pagi
2 Lacto B 1 x 1 sachet Obat terakhir diminum jam 6 pagi

d.Kemampuan mengontrol kesehatan:

-Yang dilakukan bila sakit : berobat ke Bidan Desa

-Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)

Pasien senang bermain sperti anak seusianya

e.Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

Ayah pasien bekerja sebagai satpam di sebuah BPR, ibu px adalah ibu rumah

tangga dengan 2 orang anak. Px memiliki BPJS.

f.Pengobatan sekarang:

NO NAMA OBAT DOSIS KANDUNGAN MANFAAT

1 Oralit Ad Lib Garam elektrolit Penyeimbang kadar
elektrolit dalam tubuh
2 Lacto B 1 x 1 sachet Lactic acid probiotik
bacteria
3 Zinc 1 x 1 tab Mineral seng Meningkatkan
kekebalan tubuh
4 Ampicillin 3 x 200 mg IV penicillin Antibiotik
5 Paracetamol 5 cc prn demam paracetamol Antipiuretik
6 Myco Z salp 2 x sehari Nystatin,zink Anti ruam popok
oxide
7 Kaen 3B 500cc / 12 jam Larutan kalium Mengganti cairan dan
elektrolit

2.NUTRITION

a.A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:

1)BB : 12,3 kg dan BB sekarang: 12 kg

2)Lingkar perut : tidak dikaji

3)Lingkar kepala : tidak dikaji

4)Lingkar dada : tidak dikaji

5)Lingkar lengan atas : 14 cm

 6)IMT : tidak dikaji

b.B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:

Hasil pemeriksaan darah didapati leukosit yang sedikit meningkat yaitu 14.000,

dan hasil pemeriksaan feses didapati lendir (+), parasit (+),

c.C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva
anemis/tidak:

Rambut  hitam, pendek dan lurus dengan penyebaran yang merata. Tidak ada
lesi.

Mata : letak simetris,mata tampak cowong, konjungtiva merah muda, sklera putih.

Turgor kulit menurun.

Mulut: Bibir lembab, caries gigi (+),

d.D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di
puskesmas:

Makan 3x sehari, dengan diet lunak rendah serat, hanya habis 6-8 sdm. Pasien

makan dari tempat yang disediakan oleh Puskesmas. Pasien masih minum ASI

dan juga ditambah sufor urang lebih 60cc sekali minum. Pasien minum sufor 4x

sehari.

e.E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di puskesmas:

Pasien lebih sering digendong oleh orang tuanya karena rewel bila ditidurkan di

tempat tidur pasien. Semua aktivitas dibantu orang tua.

f.F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)

Pasien tidak mau makan karena alasan yang tidak terkaji.

g.Penilaian Status Gizi

Resiko rendah, karena asupan makanan masih baik meskipun menurun, BB dan

Lila masih sesuai dengan KMS,

h.Pola asupan cairan

Pasien masih minum ASI dan juga ditambah sufor urang lebih 60cc sekali minum.

Pasien minum sufor 4x sehari.

i.Cairan masuk

Cairan Kaen 3B 500 cc/ 12 jam

 j.Cairan keluar

BAK pampers

BAB 3x mencret air ampas lendir, (selama di puskesmas)

k.Penilaian Status Cairan (balance cairan)

l.Pemeriksaan Abdomen (sistem elimination juga)

Inspeksi: bentuk perut rata

Auskultasi:bising usus > 15x/mnt

Palpasi: abdomen teraba supel.

Perkusi: kembung (+)

3.ELIMINATION

a.Sistem Urinary

1)Pola pembuangan urine (frekuensi, jumlah, ketidaknyamanan)

BAK pampers, warna kuning jernih, px tidak terpasang catheter, tidak ada nyeri

BAK, tidak ada retensia urine, tidak inkontenesia urine

2)Riwayat kelainan kandung kemih

Tidak ada

3)Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)

Warna kuning jernih, bau khas

4)Distensi kandung kemih/retensi urine

Tidak ada

b.Sistem Gastrointestinal

1)Pola eliminasi

Pasien BAB 10x cair, ampas, lendir dirumah, dan sudah 3x di puskesmas

c.Sistem Integument

1)Kulit (integritas kulit/ hidrasi/ turgor / warna/ suhu)

Kulit berkeringat, turgor kulit menurun, kulit teraba panas

4.ACTIVITY/REST

a.Istirahat/tidur

1)Jam tidur :pasien biasa tidur siang selama 2 jam dan tidur malam dengan
teratur setiap hari pada pukul 20.00 WIB sampai jam 06.00 WIB.
Kadang-kadang terbangun untuk minta susu.

2)Insomnia : tidak

3)Pertolongan untuk merangsang tidur: Pasien tidur dengan digendong oleh ayah/
ibunya.

b.Aktivitas

1)Pekerjaan :

Bermain dengan anak seusianya

2)Kebiasaan olah raga:

3)ADL

Perlu Perlu Pasien dirujuk bila

Aktivitas Mandiri bantuan bantuan memerlukan bantuan
sebagian penuh penuh / >2

Berjalan +

Makan +

Mandi +

Berpakaian +

Kebutuhan +
eliminasi

4)Bantuan ADL:

Semua aktivitas ADL di bantu keluarga

5)Kekuatan otot:

Kekuatan otot tidak ada gangguan, sama kuat antara kanan dan kiri

6)ROM:

Skala 5: bebas bergerak dan dapat melawan tahanan yang setimpal untuk
mengerahkan tenaga memencet jari-jari kita.

7)Resiko untuk cidera:

Resiko jatuh tinggi skor 15

Usia <3th (skor 4), laki-laki (skor 2),gangguan oksigenasi (3) lupa akan adanya
keterbatasan (skor 2), pasien diletakkan di tempat tidur ( skor 2), tidak
 mengalami proses pembedahan dalam 24 jam (skor 1), tidak menggunakan
obat-obat sedasi (skor 1)

c.Cardio respons

1)Penyakit jantung:

Tidak ada riwayat penyakit jantung

2)Edema esktremitas:

Tidak ada edema

3)Tekanan darah dan nadi

Tidak terkaji

4)Tekanan vena jugularis:

Tidak dikaji

5)Pemeriksaan jantung

Keluhan b.d. jantung dan pembuluh darah :

Berdebar(-), Keringat dingin (-), Nyeri dada (-).Edema (-)
Pemeriksaan Fisik : Pulse : 144x/m. Irama reguler

d.Pulmonary respon

1)Penyakit sistem nafas:

Tidak ada riwayat penyakit pernafasan

2)Penggunaan O2:

Tidak menggunakan O2

3)Kemampuan bernafas:

adekuat

4)Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)

Tidak ada

5)Pemeriksaan paru-paru

a)Inspeksi : Tidak cyanosis, Tidak nampak retraksi dada, bentuk dada simetris,
tak nampak penggunaan otot bantu nafas, tidak ada massa, pola
nafas normal.

b)Palpasi : fokal fremitus normal, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba massa.

c)Perkusi : suara paru sonor

d)Auskultasi : suara paru vesikuler, tidak terdengar wheezing dan ronkhi

5.PERCEPTION/COGNITION

a.Orientasi/kognisi

1)Tingkat pendidikan orang tua:

SMA

2)Kurang pengetahuan:

Orang tua pasien mengerti penjelasan petugas

3) Pengetahuan tentang penyakit :

Orang tua pasien sudah mengerti penyakit yang diderita anaknya sesuai
penjelasan dokter

4)Orientasi (waktu, tempat, orang)

Baik

b.Sensasi/persepsi

1)Riwayat penyakit jantung:

Tidak ada

2)Sakit kepala:

Tidak dapat dikaji

3)Penggunaan alat bantu:

Tidak

4)Penginderaan:

Bicara normal sesuai tahap perkembangan, pendengaran baik, pengelihatan

baik,

c.Communication

1)Bahasa yang digunakan:

Bahasa sehari-hari menggunakan bahasa Indonesia dan jawa

2)Kesulitan berkomunikasi:

Tidak ada kesulitan komunikasi

6.SELF PERCEPTION

a.Self-concept/self-esteem

1)Perasaan cemas/takut:

Pasien menangis setiap melihat perawat masuk ke dalam kamar pasien

2)Perasaan putus asa/kehilangan:

 Tidak terkaji

3)Keinginan untuk mencederai:

Tidak terkaji

4)Adanya luka/cacat:

Tampak ruam popok di daerah sekitar anus

7.ROLE RELATIONSHIP

a.Peranan hubungan

1)Status hubungan:

Pasien anak kedua dari 2 bersaudara. Hubungan pasien dengan orang tua dan

keluarga sangat baik, banyak saudara yang menjenguknya di Puskesmas.

Sedangkan hubungan dengan pasien lain tidak begitu akrab

2)Orang terdekat:

Ibu

3)Perubahan konflik/peran:

Tidak terkaji

4)Perubahan gaya hidup:

Tidak terjadi perubahan

5)Interaksi dengan orang lain:

Pasien dengan keluarga dapat berinteraksi dengan baik, tapi bila dengan

perawat, pasien masih sangat takut.

8.SEXUALITY

a.Identitas seksual

1)Masalah/disfungsi seksual:

Tidak terkaji

2)Periode menstruasi: (-)

3)Metode KB yang digunakan: (-)

4)Pemeriksaan SADARI: (-)

5)Pemeriksaan papsmear: (-)

9.COPING/STRESS TOLERANCE

a.Coping respon

1)Rasa sedih/takut/cemas:

Pasien merasa takut setiap melihat perawat masuk ke dalam kamar pasien

2)Kemampan untuk mengatasi:

3)Perilaku yang menampakkan cemas;

Pasien menangis setiap melihat perawat masuk ke kamar pasien, terlebih saat

didekati oleh perawat ketika akan melakukan tindakan seperti saat TTV ataupun

saat akan memberikan obat.

10.LIFE PRINCIPLES

a.Nilai kepercayaan

1)Kegiatan keagamaan yang diikuti :

Tidak ada

2)Kemampuan untuk berpartisipasi:

Pasien kadang mengikuti gerakan saat ayahnya sholat.

3)Kegiatan kebudayaan:

Tidak ada

4)Kemampuan memecahkan masalah:

Tidak terkaji

11.SAFETY/PROTECTION

a.Alergi:

tidak ada alergi obat maupun makanan

b.Penyakit autoimune:

tidak terkaji

c.Tanda infeksi :

tidak tampak

d.Gangguan thermoregulasi: ya
e.Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler
peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup
yang tetap)

Resiko jatuh

12.COMFORT

a.Kenyamanan/Nyeri

1)Provokes (yang menimbulkan nyeri) :

Ruam popok

2)Quality (bagaimana kualitasnya):

Nyeri hilang timbul

3)Regio (dimana letaknya):

Sekitar anus

4)Scala (berapa skalanya):

Skala nyeri 6 (skala FLACCS)

5)Time (waktu):

Setiap BAB, dan BAK saat di ceboki

b.Rasa tidak nyaman lainnya:

c.Gejala yang menyertai:

13.GROWTH/DEVELOPMENT

Pertumbuhan dan perkembangan:

Berat Badan: 12Kg,Tumbuh gigi 8 bln, usia anak saat: berguling 5bln, Duduk

7bln, Merangkak 9bln, Berdiri 9bln, Berjalan 14bln, senyum pada orang lain 3

bulan, bicara pertama kali 12 bulan. Perkembangan anak dibanding anak

seusianya sama. Motorik kasar: anak sudah bisa berjalan bahkan berlari tanpa

terjatuh, Motorik halus: anak sudah mulai bisa memegang pensil dan mencoret-

coret kertas, adaptasi sosial: anak senang bermain dengan anak lain yang

seusianya.
C..DATA LABORATORIUM

Hasil Laboratorium

a.       Hematologi

- Hb  : 12,8 d/dl

- Leukosit : 14.000 / ul

- Hematokrit : 52 vol%

- Trombosit : 178.000 /ul

- Eritrosit : 4,58 juta/ul

b.      Feses Rutin

 Makroskopis
- Warna Kuning
- Konsistensi Cair
- Bau Khas
- Darah Neg
- Lendir Pos
- Darah samar Neg
 Mikroskopis
- Karbohidrat Neg
- Lemak Neg
- Serat Neg
- Lekosit 1 / lpb
- Eritrosit 1 / lpb
- Parasit Pos
- Telur cacing Neg
- Jamur Neg
D.ANALISA DATA

N DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH

O
1 DS : Parasit Diare
 .Ibu mengatakan
anaknya diare BAB cair
10x, ada ampas sedikit,
berlendir
 Ibu mengatakan badan
anaknya agak panas

DO :
 Nadi : 144 x/mnt
 Suhu : 38,6° C
 Bising usus > 15x/mnt
 Leukosit    : 14.000 /uI
  hasil pemeriksaan feses
didapati lendir (+), parasit
(+)

2 DS : Kehilangan cairan kekurangan volume

 Ibu mengatakan aktif cairan
anaknya diare 10x

DO :
 Pasien makan hanya
habis 6-8 sdm
 Mata tampak cowong
 Turgor kulit menurun
 Perut klien kembung
 Nadi : 144 x/mnt
 Suhu : 38,6° C
 HCT 52 %

3 DS : Infeksi / inflamasi Nyeri

 Ibu mengatakan
anaknya rewel
 Sering menarik-narik
pamper
DO :
 Tampak ruam popok di
daerah sekitar anus
 Skala nyeri 6 (skala
FLACCS)
E. PRIORITAS MASALAH

1. Diare berhubungan dengan parasit

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengankehilangan cairan aktif

3. Nyeri berhubungan dengan infeksi / inflamasi

F. RENCANA KEPERAWATAN
DIAGNOSA
00013 Diare
Domain 3 : Eliminasi dan pertukaran
Kelas 2 : Fungsi Gastrointestinal
Definisi : Pasase feses yang lunak
dan tidak berbentuk
Batasan karakteristik :
    Objektif :
 Defekasi feses cair > 3 kali
dalam 24 jam
Subyektif :
 Bising usus hiperaktif
TUJUAN (NOC)
Outcome :
 Eliminasi defekasi efektif
 Keseimbangan elektrolit
asam-basa
 Keseimbangan cairan
 Hidrasi adekuat
Setelah dilakukan asuhan kepe rawatan
selama 3 x 24 jam :
 Feses berbentuk, Bab sehari 1-3
kali
 Tidak terdapat darah dan lendir
pada feses
 Nyeri /kram abdomen hilang
 Perut tidak kembung
 Bising usus dalam batas normal (5-
35 x/menit)
 Nilai elektrolit dan asam basa dalam
rentang normal
 Status hidrasi baik : membran
INTERVENSI (NIC)
Manajeman diare (diarrhea management)
1. Identifikasi faktor penyebab diare (obat, makanan, bakteri
dan dll.)
2. Monitor pengeluaran feses (frekuensi, konsisitensi, bentuk,
warna)
3. Monitor peristaltik / bising usus
4. Anjurkan pada pasien / keluarga untuk mengistirahatkan
lambung sesuai kondisi
5. Ambil specimen feses untuk pemeriksaan kultur dan
sensitifitas
6. Ajarkan pada klien & keluarga tentang: penyebab diare,
cara menanggulangan, penggunaan obat diare serta diet
yang dianjurkan
7. Anjurkan pada klien dan keluarga untuk mencatat warna,
volume, frekuensi dan konsistensi feses
8. Berikan diet secara bertahap sesuai program
9. Kolaborasi pemberian makanan dengan tim medis & ahli
gizi
Manajemen Cairan & elektrolit
1. Tingkatkan intake cairan
2. Monitor KU, TTV, respon Klien terhadap terapi yang
 mukosa lembab, tidak ada diberikan
peningkatan suhu, turgor kulit baik, 3. Monitor status hidrasi: kelembaban membran mukosa, turgor
haluaran urine dalam batas normal kulit, kekuatan denyut nadi
4. Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam
00027 kekurangan volume cairan Outcome : Manajemen Cairan
Domain 2 : Nutrisi  Keseimbangan cairan adekuat 1. Berikan cairan oral/parenteral sesuai indikasi ( sesuai kondisi
Kelas 5 : Hidrasi  Keseimbangan elektrolit dan asam umum, usia, kasus penyakit )
Def : Penurunan cairan basa adekuat 2. Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam
intravaskuler, interstitial, dan / atau  Status hidrasi adekuat 3. Observasi adanya kehilangan cairan : diare, selang kateter,
intraseluler. Ini mengacu pada imobilitas fisik, usia lanjut, IWL
dehidrasi, kehilangan cairan saja Setelah dilakukan asuhan keperawat an 4. Monitor kelembaban membran mukusa, adanya peningkatan
tanpa perubahan kadar natrium selama 2 x 24 jam : suhu tubuh,
Batasan karakteristik :  Asupan cairan oral/parenteral 5. Ajarkan pada klien dan keluarga tentang pentingnya
DS : adekuat kebutuhan cairan
 Kelemahan  Defisit volume cairan dapat 6. Monitor keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status
DO : dicegah hemodinamik tiap 4 jam
 Peningkatan frekuensi nadi  Hb,Hct dalam batas normal 7. Monitor respon klien terhadap penambahan cairan

 Peningkatan Hematokrit  Output: urine, diare, cairan melalui 8. Kolaborasi pemberian terapi : obat, cairan intravena, dan

 Peningkatan suhu tubuh route abnormal sesuai dengan usia pemeriksaan elektrolit : Na, Ca, Cl, K, Mg

 Penurunan turgor kulit dan BB

 Tidak ada tanda-tanda dehidrasi.
 TTV dalam batas normal;

00132 Nyeri Akut
Domain 12 : Kenyamanan
kelas 1 : Kenyamanan Fisik
Def : Pengalaman sensori dan
emosional tidak menyenangkan
yang muncul akibat kerusakan
jaringan aktual atau potensial atau
yg digambarkan sebagai kerusakan
awitan yg tiba-tiba atau lambat dari
intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi
Batasan karakteristik
Subjektif:
 Mengekpresikan prilaku
(gelisah,merengek,menangis,w
aspada)
Objektif :
 Bukti nyeri dengan
menggunakan standar periksa
- Suhu: 36,3-37,4 oC,
- Nadi: Bayi: 140 x /menit
- Respirasi: Balita: 30-40/mnt
Outcome
 Perilaku pengendalian nyeri efektif
 Tingkat Nyeri terkontrol
 Tingkat kenyamanan terpenuhi
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3
x 24 jam :
 Melaporkan gejala nyeri terkontrol
 Melaporkan kenyamanan fisik dan
psikologis
 Mengenali factor yang 5. Ajarkan tehnik non farmakologis kepada klien dan keluarga :
menyebabkan nyeri
 Melaporkan nyeri terkontrol (skala
nyeri: <4)
 Tidak menunjukkan respon non
verbal adanya nyeri
 Tanda vital dalam rentang yang
diharapkan
Manajemen nyeri
1. Kaji tingkat nyeri yang komprehensif : lokasi, durasi,
karakteristik, frekuensi, intensitas, factor pencetus, sesuai
dengan usia dan tingkat perkembangan.
2. Monitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Gunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi
berat
4. Kontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon
klien terhadap ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya,
kegaduhan.
relaksasi, distraksi, terapi musik, terapi bermain,terapi
aktivitas, akupresur, kompres panas/ dingin, masase.
imajinasi terbimbing (guided imagery),hipnosis
( hipnoterapy ) dan pengaturan posisi.
6. Informasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat
meningkatkan nyeri : misal klien cemas, kurang tidur, posisi
tidak rileks.
7. Kolaborasi medis untuk pemberian analgetik, fisioterapis/
 FLACCS (Face Lage Activity - Nadi: Bayi: 140 x /menit akupungturis.
Cry Consolability Scale ) - Respirasi:
Bayi: 30-50/mnt,Balita: 30-
40/mnt

G. IMPLEMENTASI

1. Diare berhubungan dengan parasit

HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

Senin,2 Okt 2016 Manajeman diare (diarrhea management)
zaki
Jam 08.00 1. Mengidentifikasi faktor penyebab diare (obat, makanan, bakteri dll.)
2. Memonitor pengeluaran feses (frekuensi, konsisitensi, bentuk, warna)
3. Memonitor peristaltik / bising usus
4. Menganjurkan pada pasien / keluarga untuk mengistirahatkan lambung sesuai kondisi
5. Mengambil specimen feses untuk pemeriksaan kultur dan sensitifitas
6. Mengajarkan pada klien & keluarga tentang: penyebab diare, cara menanggulangan,
penggunaan obat diare serta diet yang dianjurkan
7. Menganjurkan pada klien dan keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi dan
konsistensi feses
Jam 11.00 8. Memberikan diet secara bertahap sesuai program
9. Berkolaborasi pemberian Antibiotik dengan tim medis
 Ampicilin 3 x 200mg IV ( diberikan jam 11.00, 19.00 dan 03.00 )
Lacto B 1 sachet per oral
Zink 1 tab per oral
Jam 13.00
Paracetamol 5 cc per oral
Manajemen Cairan & elektrolit
1. Meningkatkan intake cairan
2. Memonitor KU, TTV, respon Klien terhadap terapi yang diberikan
Nadi : 144 x/mnt
Suhu : 38,6° C
Respirasi : 28 x/mnt
3. Memonitor status hidrasi: kelembaban membran mukosa, turgor kulit, kekuatan denyut nadi
4. Monitor intake & output yang akurat dalam 24 jam

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengankehilangan cairan aktif

HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

Senin,2 Okt 16 Manajemen Cairan zaki

Jam 08.00 1. Memberikan cairan oral/parenteral sesuai indikasi ( sesuai kondisi umum, usia, kasus penyakit )
2. Memonitor intake & output yang akurat dalam 24 jam
3. Mengobservasi adanya kehilangan cairan : diare, selang kateter, imobilitas fisik, usia lanjut, IWL
4. Memonitor kelembaban membran mukusa, adanya peningkatan suhu tubuh,
Suhu : 38,6° C
5. Mengajarkan pada klien dan keluarga tentang pentingnya kebutuhan cairan
 6. Memonitor keadaan umum, tanda-tanda vital, dan status hemodinamik tiap 4 jam

Jam 11.00 7. Memonitor respon klien terhadap penambahan cairan

8. Kolaborasi pemberian terapi : obat, cairan intravena, dan pemeriksaan elektrolit : Na, Ca, Cl, K,
Mg
Kaen 3B 500cc/12 jam IV
Oralit ad lib

3. Nyeri berhubungan dengan infeksi / inflamasi

HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI PARAF

2 Okt 16 Manajemen nyeri zaki

08.00
1. Mengkaji tingkat nyeri yang komprehensif : lokasi, durasi, karakteristik, frekuensi, intensitas,
factor pencetus, sesuai dengan usia dan tingkat perkembangan.
2. Memonitor skala nyeri dan observasi tanda non verbal dari ketidaknyamanan menggunakan
standar periksa FLACCS (Face Lage Activity Cry Consolability Scale )
3. Menggunakan tindakan pengendalian nyeri sebelum menjadi berat
4. Mengkontrol faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon klien terhadap
ketidaknyamanan : suhu ruangan, cahaya, kegaduhan.
5. Mengajarkan tehnik non farmakologis kepada klien dan keluarga : relaksasi, distraksi, terapi
musik, terapi bermain,terapi aktivitas, akupresur, kompres panas/ dingin, masase. imajinasi
terbimbing (guided imagery),hipnosis ( hipnoterapy ) dan pengaturan posisi.
6. Menginformasikan kepada klien tentang prosedur yang dapat meningkatkan nyeri : misal klien
 cemas, kurang tidur, posisi tidak rileks.
7. Berkolaborasi medis untuk pemberian analgetik, fisioterapis/ akupungturis.
Paracetamol 5cc prn
Myco Z salp 2 x sehari ( pagi dan sore )

H. EVALUASI

TANGGAL / JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN CATATAN KEPERAWATAN PARAF

2 Okt 2016 Diare berhubungan dengan parasit S:
Jam 14.00 zaki
 Ibu mengatakan anaknya masih diare,selama di pkm sdh 13 kali
( 10 kali dirumah, 3 kali di PKM )
 Ibu mengatakan badan anaknya agak panas
O:
 N = 142 x/mnt S = 38,1 C
 Kulit teraba hangat
 Bising Usus 26 x/mnt
A:
 Diare belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi Management diare dan management cairan
 & elektrolit

2 Okt 2016 Kekurangan volume cairan S:

Jam 14.00 zaki
berhubungan dengan kehilangan  Ibu mengatakan anaknya masih diare,selama di pkm sdh 13 kali
cairan aktif ( 10 kali dirumah, 3 kali di PKM )
O:
 N = 124 x/mnt S = 38,1 C
 Pasien makan hanya 6-8 sdm
 Mata cowong
 Perut kembung
 Turgor kulit menurun
A:
 Kekurangan volume cairan belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi management cairan
2 Okt 2016 Nyeri berhubungan dengan S:
Jam 14.00 zaki
infeksi / inflamasi
 Ibu mengatakan anaknya rewel
 Sering menarik-narik pampers
O:
 Tampak ruam popok disekitar anus
 Skala nyeri 6 ( Skala FLACCS )
 A:

 Nyeri belum teratasi

P:

 Lanjutkan intervensi management nyeri

Lampiran I : Resiko cidera

Nama : An. D Umur : 18 bln Ruang : Anak 1

TANGGAL
PARAME
STATUS / KEADAAN N
TER 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
< 3 Tahun 4 4
3 – 7 Tahun 3
USIA
7 – 13 Tahun 2
>13 T Tahun 1
JENIS Laki-laki 2 2
KELAMIN Perempuan 1
Ada diagnosis neurologi 4
Gangguan oksigenasi (Respiratorik, Dehidrasi, 3 3
DIAGNOSIS Anemia, Anoreksia, Sinkop, Pusing, dsb)
Gangguan prilaku / psikiatri 2
Diagnosis lainya 1
Tidak menyadari keterbatasan 3
GANGGUAN
Lupa akan adanya keterbatasan 2 2
KOGNITIF
Orientasi baik terhadap diri sendiri 1
FAKTOR Riwayat jatuh/Bayi diletakan di tempat tidur 4
LINGKUNGAN dewasamenggunakan alat bantu/Bayi diletakan
Pasien 3
dalam tempat tidur bayi/perabot rumah
 Pasien diletakan di tempat tidur 2
Area di luar Rumah sakit 1 2
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap: Dalam 48 jam 2
1. Pembedahan 1
sedasi/Aneste 48 jam atau tidak menjalani 1
si Pembedahan/Sedasi/Anestesi

Penggunaan multiple: Sedatif, Obat Hipnosis,

Barbiturat, Fenotiazin, Anti Pencahar, Diuretik, 3
Narkose.
2. Penggunaan
Penggunaan salah satu obat di atas 2
Medisa/Mento
sa Penggunaan medikasi lainya/ tidak ada 1
medikasi
TOTAL SCORE 15
PARAF
Score : 7 - 11 : Resiko Rendah
>12 : Resiko Tinggi

Lampiran II : Skala Nyeri

Nama : An. D Umur : 18 bln Ruang : Anak 1

FLACCS (FACE LAGE ACTIVITY CRY CONSOLABILITY SCALE)

ASESMEN NYERI PASIEN USIA 1-3 TAHUN

PARAMETER STATUS / KEADAAN TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Tidak ada ekspresi (0)
Sesekali meringis/mengerutkan kening (1) 1
Wajah
Sering untuk cemberut konstan,rahang ditarik,tidak
tertarik bergetar dagu (2)
Normal posisi atau santai (0) 0
Kaki Tidak nyaman,gelisah,tegang (1)
Menendang atau kaki disusun (2)
Berbaring dengan tenang,posisi normal,bergerak dengan
mudah (0) 1
Aktivitas
Menggeliat,menggeser maju mundur,tegan (1)
Melengkung,kaku (2)
Tidak ada teriakan (terjaga atau tentram) (0)
Menangis Erangan atau rengekan,keluhan sesekali (1) 2
Menangis terus,teriakan/isak tangis,sering keluhan (2)
 Konten,santai (0)
Diyakinkan untuk menyentuh esekali,memeluk (1)
Consolabilitas
Sulit untuk konsul/kenyamanan/sedang 2
berbicara,distractable (2)

TOTAL SCORE 6

PARAF
Score = 0 :Tidak nyeri 1-3:Nyeri ringan 4-6:Nyeri sedang 7-10 :Nyeri hebat

Lampiran III : Skrining Gizi

Nama : An. D Umur : 10 thn Ruang : Anak 1

USIA USIA USIA
PERTANYAAN
0-60 BULAN 5-18 TAHUN ≥ 19 TAHUN
3 3
Tidak mengonsumsi makanan Tidak mengonsumsi makanan
Bagaimana asupan makanan sebelum
2 2 2
dirawat?
Asupan menurun ≥ 5 hari Asupan menurun ≥ 5 hari Asupan menurun ≥ 5 hari
0 0 0
Asupan baik Asupan baik Asupan baik
1
Apakah merasa berat badan berkurang/ Berat badan berkurang
semakin kurus ? 0
Berat badan tidak berkurang
Status Gizi ? 3 3 2
**Titik dibawah garis merah pada KMS ** Lihat Acuan LILA Lila < 18.5 cm
LILA = 14 cm
 1 1 1
**Titik di area pita kuning pada KMS ** Lihat Acuan LILA Lila 18.6 - 23.5
BB = 12kg 0 0 0
**Titik di area pita hijau pada KMS ** Lihat Acuan LILA Lila > 23.5 cm
3 3
Ya Ya
Apakah diagnosa berhubungan dengan 2 2
gizi ? Kemungkinan Kemungkinan
0 0
Tidak berhubungan Tidak berhubungan
Skor total ? 0 ............. ...........
Tindak lanjut ? Dietisien Dietisien Dietisien
Keterangan untuk usia: 0-60 bln dan 5-18 thn Score 0-1 Rendah, 2-3 Thn Sedang, > 4 Tinggi
>19 thn Score 0 Rendah, 1 Sedang, > 2 Tinggi