PANDUAN MANAGEMEN RESIKO

PUSKESMAS BUMIAJI

PEMERINTAH KOTA BATU

UPT PUSKESMAS BUMIAJI
JL.RAYA PANDAN REJO NO 43 BUMIAJI BATU

1
 KATA PENGANTAR

Dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat padaumumnya

perlu diperhatikan, salah satu diantaranya yang dianggapmempunyai peranan
yang cukup penting adalah penyelenggaraanpelayanan kesehatan.
Agar penyelenggaraan pelayanan kesehatan dapat mencapai tujuanyang
diinginkan, maka pelayanan harus memenuhi berbagai syaratdiantaranya tersedia
dan berkesinambungan, dapat diterima dan wajar,mudah dicapai, mudah dijangkau dan
bermutu
Dengan mengucapkan Puji Syukur kepada Tuhan Yang Maha
Esa,Puskesmas Wongsorejo telah menyusun Panduan Manajemen Resiko Klinissebagai
panduan dalam melaksanakan upaya menanggulangi semua resikoyang mungkin terjadi
di Puskesmas Bumiaji
Kami sampaikan terima kasih yang tak terhingga kepada berbagaipihak
atas sumbangan pikirannya sehingga tersusunlah PanduanManajemen Resiko ini.
Semoga panduan ini akan bermanfaat dan TuhanYang Maha Esa akan selalu
melimpahkan hidayah-Nya
Penyusunan panduan ini dirasakan masih belum sempurna betul
sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan. Saran yang konstruktif
sangatlah diharapkan demi penyempurnaan di masa yang akan datang.

Bumiaji, 30, januari 2022

Kepala Puskesmas Bumiaji

dr. Sachariano
Nip. 1968112220012 3003

2
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN 4
A. LATAR BELAKANG 4
B. TUJUAN 4
C. BATASAN OPERASIONAL 4
BAB II RUANG LINGKUP 6
A. RUANG LINGKUP MANAGEMEN RESIKO 6
B. TANGGUNG JAWAB MANAGEMEN RESIKO 6
BAB III TATA LAKSANA 9
A. TETAPKAN KONTEKS 9
B. IDENTIFIKASI RESIKO 10
C. ANALISA RESIKO 19
D. EVALUASI RESIKO 20
E. KELOLA RESIKO 21

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG

Keselamatan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan

pasien di puskesmas Ada lima penting yang terkait dengan keselamatan pasien di
puskesmas yaitu keselamatan pasien itu sendiri, keselamatan petugas
kesehatan,keselamatan bangunan dan peralatan puskesmas yang bisa
berdampak pada keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang
berdampak kepada pencemaran lingkungan serta keselamatan keberlangsungan
kemajuan puskesmas itu sendiri . kelima aspek inilah yang nantinya menjadi
penentu dalam peningkatan mutu puskesmas khususnya dalam penanganan
managemen resiko di puskesmas.

B. TUJUAN
1. Memberikan panduan systemmanagemen resiko yang berlaku di puskesmas
Bumiaji
2. Memastikan system managemen resiko berjalan dengan baik agar proses
identifikasi analisa dan pengelolaaan resiko dapat memberikan manfaat bagi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di puskesmas Bumiaji
3. Membangun system monitoring dan komunikasi yang efektif diantara petugas
sehingga pencapaian tujuan dan penerapannya berjalan berkesinambungan

C. BATASAN OPERASIONAL
1. Resiko: peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO) yang
akan berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran sasaran keselamatan
pasien dan menurunkan mutu pelayanan
2. Managemen resiko puskesmas adalah suatu suatu upaya mengidentifikasi dan
mengelompokkan resiko (grading), mengendalikan /mengelola resiko tersebut
baik secara proaktif resiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap
insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal
mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu puskesmas
3. Insiden keselamatan pasien (IKP) setiap kejadian yang tidak disengaja dan
kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada

4
 pasien. IKP terdiri kejadian tidak diharapkan (KTD) Kejadian nyaris cidera
(KNC)kejadian tidak cidera (KTC) dan kejadian potensial cidera (KPC)
4. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien
5. Kejadian Nyaris cidera (KNC) adalah insiden yang yang berpotensi
menimbulkan cidera pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasian
sehingga tidak ada cidera pada pasien.
6. Kejadian tidak cidera(KTC) adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan
cidera pada pasien dan sudah terpapar ke pasien tetapi ternyata tidak
menimbulkan cidera pada pasien
7. Kejadian potensial cidera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera tetapi belum terjadi
8. Kejadian sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius atau kecacatan
pada pasien .termasuk dalam kejadian sentinel yaitu ; kematian yang tidak
dapat diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari
penyakit pasien / kondisi medis dasar pasien, bunuh diri, kehilangan permanen
dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit
dasar pasien, , pembedahan yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien,
penculikan bayi, bayi yang di bawa orang tua yang salah.
9. Pelaporan insidenkeselamatan pasien adalah suatu system untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien,menganalisa dan
mengantisipasi,mengelola,mengendalikan,insidensecara berkesinambungan
10. Resiko sisa adalah sisa resiko tingkat terendah yang dapat dicapai
setelahupaya pengendalian /tindakan yang dilakukan
11. Penilaian resiko adalah upaya identifikasidari resiko yang terjadi/ berpotensi
terjadi dalam pelayanan dipuskeskesmas dengan mempertimbangkan
klasifikasi, derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari
terpapar resiko tersebut
12. Penilai Resiko adalah anggota dari staf(manager atau yang lain) yang telah
mengadiri pelatihan penilaian resiko.Halini adalah tanggung jawab
managemen untuk memastikan bahwa unit kerja memiliki paling sedikit satu
penilai resiko yang terlatih.

5
6
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. RUANG LINGKUP MANAGEMEN RESIKO

Panduan ini mencakup seluruh managemen resiko yang ada di puskesmas
Bumiaji yang meliputi
1. Managemen resiko lingkungan
 Keamanan lingkungan fisik (bangunan):
 Pemantauan keamanan aliran air
 Pemantauan keamanan aliran listrik
 Pemantauan keamanan gas oksigen dan gas elpiji
 Pemantauan keamanan jendela dan pintu
 Identifikasi resiko lingkungan yang berdampak pada pasien,petugas
dan lingkungan sekitar puskesmas:
 Pemantauan keamanan pembuangan limbah
2. Managemen resiko layanan klinis
 Resiko yang berhubungan dengan pasien/pengunjung puskesmas
 Resiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
 Resiko yang berhubungan dengan staf puskesmas lainya
 Resiko yang berhubungan dengan peralatan atau metode yang
digunakan dalam memberikan pelayanan klinis
3. Managemen resiko program
 Resiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
 Resiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
 Resiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program
B. TANGGUNG JAWAB MANAGEMEN RESIKO
Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan resiko
mengatur kewenangan dan tanggung jawab managemen puskesmas
1. TingkatpuskesmasolehTimpeningkatanmutu dan keselamatan pasien
di puskesmas
2. Tingkat Unit /poli oleh penanggung jawab masing masing unit/ poli/program
Uraian tanggung jawab managemen resiko
a. Tanggung jawab kepala puskesmas

7
  Menetapkan kebijakan mengenai managemen resiko di puskesmas
 Menetapkan dan membentuk Tim PMKP
 Mengawasi dan memastikan system managemen resiko berjalan
dengan baik dan berkembang
 Menerima laporan dan merekomendasikan pengelolaan
pengendalian resiko serta menindak lanjuti sesuai arahan dan
kebijakan puskesmas termasuk pendanaan
 Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan insiden keselamatan
sesuai tingkat resiko
b. Tanggung jawab managemen Resiko (Tim PMKP)
 Membuat rencana kerja managemen resiko di Puskesmas
 Membentuk Tim Penilai Resiko
 Menerima daftar resiko yang diberikan oleh penanggung jawab unit/
poli menganalisa evaliasi serta menindak lanjuti.
 Menerima serta mendorong semua petugas untuk melaksanakan
managemen resiko
 Melaporkan hasil temuan kepada Pimpinan puskesmas dan
melakukan diskusi serta menindak lanjuti hasil diskusi.
c. Tanggung jawab penanggung jawab unit/poli
 Menerima laporan temuan resiko di unit/poli
 Membuat daftar dan penilaian resiko
 Menganalisa sesuai tingkat kejadian apakah cukup diselesasikan
ditingkat unit
 Mendorong rekan rekan kerja untuk melakukan managemen resiko
 Melaporkan semua daftar resiko,resiko yang sudah diselesaikan
ditingkat unit / poli serta melakukan diskusi kepada tim managemen
resiko untuk langka langka kedepannya
d. Tanggung jawab petugas pemberi layanan klinis
 Memberikan informasi kepada penanggung jawab unit/poli setiap
bahaya, resikoserta kejadian yang ada di unit/poli
 Melaksanakan panduan managemen resiko yang telah ditetapkan
 Mencatat dan mendokumentasikan apabila terjadi insiden resiko
klinis

8
  Ikut serta dalam mengupayakan langka langka pengendalian resi

BAB III
TATA LAKSANA

RISK MANAGEMEN PROCESS

Menetapkanlingkup
managemenresiko

Kajian Resiko/ Risk assesmen

Komunikasi Identifikasiresiko Moitoring
dan audit dan
konsultasi tinjauan
pada Analisisresiko
stakeholder (reviw)
s Dukungan
EvaluasiResiko
interna
Tidak

ya

Tindakan/
tretmenterhadapresi
ko
Managemen resiko adalah proses berkesinambungan dan berkelanjutan. Resiko mungkin
terpapar kepada pasin,staf, pengunjung, dan organisasi yang terus menerus berubah dan
harus diidentifikasi
Program menegemen resiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu
1. Tetapkan indeks
2. Identifikasi resiko
3. Analisa resiko
4. Evaluasi resiko
5. Kelola resiko
A. TETAPKAN KONTEKS
Tujuan,sasaran,strategi,ruang lingkup,kegiatan,pada tahap ini harus disusun dalam
bentuk pedoman managemen resiko Puskesmas

9
B. IDENTIFIKASI RESIKO
Resiko potensial dapat diidentifikasi dari berbagai sumber,misalnya
 Informasi dari internal yang didapat dari laporan masing masing unit/poli
 Informasi external yang didapat dari pedoman pemerintah,organisasi atau
lembaga penelitian
 Pemeriksaan atau audit internal
Berikut daftar Resiko berdasarkan ruang lingkupnya:
1. Area Lingkungan
NO ITEM RESIKO
1 Sarana  Kersakan bangunan atau sarana dan prasarana
 Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu,air tidak
lancar,ampah medis tidak tidak tersedia, toilet
rusak
2 Keamanan  Tersengat listrik
Lingkungan  Terpapar dengan bahan berbahaya
 Tertimpa benda jatuh
 Tersiram air panas
 Terpleset
 Pencurian
 Trjadi bencanagempa bumi
 Terjadi kebakaran
3 Limbah  Sistem pembuangan limbah yang belum standart
 Paparan limbah pada lingkungan

2. Area Layanan Klinis

Area layanan klinis terdiri dari unit/poli yang ada di puskesmas dan jejaring
puskesmas seperti poskesdes dan pustu
NO UNIT/POLI RESIKO
1 Loket  Pasien menunggu lama
pendaftaran/  Kesalahan pemberian identitas rekam medis
Rekam Medis  Kesalahan pengambilan rekam medis
 Kegagalan memperoleh informconsent

10
  Kesalahan pelabelan rekam medis
 Kebocoran informasi rekam medis
 Ketidak lengkapan catatan dalam rekam
mediskehilangan/kesalahn penyimpanan rekam medis
3 Pelayanan  Kesalahan mengidentifikasipasien/salah orang
MTBS  Kesalahan dalam melakukan pengkajian/ anamnesa
 Tidak menggunakan alat pelindung diri
 Kesalahan diagnosis
4 Poli Umum  Kesalahan mengidentifikasi pasien
 Kesalahan dalam diagnosis
 Kesalahan dalam pemberian resep
 Kesalahan dalam terapi
 Kesalahan dalam edukasi
 Tidak menggunakan alat pelindung diri
5 UGD  Kesalahan dalam mengidentifikasi pasien
 Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan alat pelindung diri
 Insiden tertusuk jarum
 Limbah medis berceceran
 Paparan dengan luka terbuka /cairan tubuh pasien
 Kesalahan pemberian obat/injeksi
 Monitoring tindakan yang kurang baik
6 Pelayanan  Kesalahan dalmm mengidentifikasi pasien
Imunisasi  Kesalahan dalam mengkaji tanda tanda vital pasien
 Kesalahan cara pemberian imunisasi
 Kesalahan jenis dan dosis vaksin
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan alat pelindung diri
 Insiden petugas tertusuk jarum
 Limbah medis berceceran
 Insiden kegagalan pemberian imunisasi

11
  Insiden efek samping imunisasi
 Kesalahan dalam penyimpanan vaksin
7 Poli  Kesalahan dalam pengkajian status gizi
konsultasi  Kesalahan dalam pemberian diet
gizi  Paket tambahan tertukar
 PMT yang kedaluwarsa
 Penyimpanan PMT yang kurang baik dimakan tikus
atau kena rayap
8 Farmasi  Penulsan resep yang tidak baik
 Riwayat alergi obat yang tidak teridentifikasi
 Kesalahan identifikasi pasien dalam pemberian obat
 Kegagalan memantau efek samping obat
 Kesalahan dosis/formula obat
 Kesalahan edukasi cara minum obat
9 Laboratorium  Kegagalan pengambilan sampel sampel sehingga
menimbukan perlukaan
 Kesalahanpengambilan sampel
 Kesalahan pemberian label sampel laboratorium
 Kesalahan penulisan hasil pemeriksaan hilang atu
tertukar
 Sampel rusak atu hilang
 Tidak menggunakan alat pelindung diri
 Tertelan bahaninfeksius
 Tertusuk jarum
10 KIA-KB  Kesalahan dalam mengidentifikasi pasien
 Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan alat pelindung diri
 Insiden tertusuk jarum
 Limbah medis berceceran
 Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien
 Kesalahan menulis resep dan dosis obat

12
  Kesalahan diagnosa
11 Poli gigi  Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
 Tidak menggunakan alat pelindung diri
 Insiden tertusuk jarum
 Limbah medis bercceran
 Tergigit pasien
 Kesalahan menulis resep dan dosis obat
 Kesalahan diagnosa
 Kesalhan mengidentifikasi pasien
 Alat kompresortiba tiba rusak sehingga tindakan
tertunda
12 Ranap  Kesalahan dalam mengidentifikasi pasien
 Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan alat pelindung diri
 Insiden tertusuk jarum
 Pasien terjatuh dari bed
 Pasien pulang tanpa sepengetahuan petgas
 Plebitis
 Tetesan infus yang tidak sesuai
13 Rawat  Kesalahan dalam mengidentifikasi pasien
gabung  Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
 Menggunakan alat yang tidak steril
 Tidak menggunakan alat pelindung diri
 Insiden tertusuk jarum
 Pasien jatuh dari bed
 Bayi tertukar
14 Poli Ispa  Terpapar dengan pasien
 Salah diagnosa
 Salah memberikan terapi
 Tidak menggunakan Alat pelindung diri
 Kesalahan dalam memberikan resep dan dosis obat

13
 
15 Poli lansia  Kesalahan mengidentifikasi pasien
 Kesalahan dalam diagnosis
 Kesalahan dalam pemberian resep
 Kesalahan dalam terapi
 Kesalahan dalam edukasi
 Tidak menggunakan alat pelindung diri

3. Area Pelaksanaan ProgramArea pelaksanaan program adalah upaya kesehatan

masyarakat esensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan tempat
pelaksanaannya bisa di dalam gedung puskesmas induk, posyandu balita, pos
UKK, Posyandu remaja, Posbindu, UKS/UKGS, dan kelompok sasaran lainnya.
a. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
NO JENIS RESIKO
KEGIATAN
1 Pelayanan  KLLsaat petugas melakukan kunjungan
promosi  Tergigit saat melakukan pemeriksaan gigi anak
Kesehatan sekolah
(UKS/UKGS)  Cidera mulut pada anak sekolah karena
pemberontakan saat pemeriksaan dan tindakan
 Tertusuk jarum saat kegiatan BIAS
 Kesalahan pemberian Vaksin saat melakukan BIAS
2 Kesehatan  KLL saat petugas melakukan kunjungan
Lingkungan  Terpleset saat kegiatan Mengambil sampel air
3 KIA-KB,DTKB  Kecelakan lalu Lintas saat petugas melakukan
kunjungan
 Tidak menggunakan alat steril saat melakukan
pertolongan persalinan di rumah
 Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan
 Tertusuk jarum saat melakukan tindakan
 Salah memberikan vaksin TT
 Salah mengidentifikasi pasien

14
  Komunikasi yang tidak efektif saat konseling
 Kesalahan cara penimbangan
 Insiden balita terjatuh saat proses penimbangan
 Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan
pemeriksaan
 Kesalahan menyampaikan edukasi
3 GIZI  Insiden balita jatuh saat penimbangan
 Ksalahan cara penimbagan
 Kesalhan pencatatan hasil pengukuran dan
pemeriksaan
 Kesalahan memberikan dosis vit. A pada kelompok
umur
 PMT yang tertukar
4 PERKESMAS  Salah alamat saat berkunjung
 Terpapar infeksi dengan pasien yang dikunjungi
 Kecelakaan lalu lintas saat melakukan kunjungan
 Salah pemberia obat
5 Pencegahan a. Pelayanan Imunisasi
dan  Kesalah penentuanKebutuhan imunisasi
pengendalian  Kesalahan cara pemberian imunisasi
penyakit  Kesalahan jenis vaksinasi
 Kesalahan dosis vaksin
 Insiden kegagalan pemberian imunisasi
 Insiden efek samping imunisasi
 Ceceran limbah medis
 Insiden tertusuk jarum
b. Pelayanan HIV/AIDS
 Tidak menggunakan teknik PI dan APD
 Ceceran limbah medis
c. Diare
 Terpapar dengan pasien yang di kunjungi
 Salah diagnosa
 Salah memberikan terapi

15
  Salah menentukan derajat dehidrasi
d. TBC
 Terpapar dengan pasien yang dikunjungi
 Salah diagnosa
 Salah memberikan terapi
 Tidak menggunakan APD
e. Surveilens
 Terpapar dengan pasien yang dikunjungi
 Salah diagnosa
 Salah memberikan terapi
 Tidak menggunakan APD
f. DBD
 Mesin foging matisaat penyemprotan didalam
ruangan
 Petugas terpapar racun
 Ada penghuni di rumah saat penyemprotan
 Petugas terperangkap karena arah angin
 Kebakaran karena mesin foging terkena kain
gorden, berdekatan dengan elpiji,atau balon
yang ada gas hidrogennya
 Salah memberikan penjelasan penggunaan
ABATE
 Keracunan saat mengemas ABATE
g. ISPA
 Tertular karena tidak menggunakan masker
saat pemeriksaan
 Salah diagnosadan salah terapi
h. Pelayanan PTM
 Kesalahan mengidentifikasi pasien
 Kesalahan diagnosa dan terapi
 Pasien lansia terjatuh

16
b. Upaya Keshatan Masyarakat pengembangan
NO JENIS RESIKO
KEGIATAN
1 Pelayanan  KLL saat berkunjung
UKGM  Tergigit saat
 Pemeriksaan gigi
2 Kesehatan  Mendapat prilaku kekerasan dari pasien
Jiwa  Tertusuk jarum
 Salah minum obat
 Petugas merasa terancam secara psikologis
3 Kesehatan  Salah diagnosa
Indra  KLLsaat berkunjung
4 Kesehatan  Pasien lansia terjatuh
Lansia  Salah diagnosa atau terapi
 Atertusuk jarum saat pemeriksaan
 Ceceran limbah medis

Resiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya dengan
memperhatikan
1. Tingkat peluang / Frekwensi kejadian
2. Tingkat dampak yang dapat /sudah ditimbulkan

No Jenis Resiko Peringkat resiko Score

Dampak(D) Peluang(P) DXP
1 Plebitis 5 5 25
2 Pasien jatuh 5 5 25
3 Angka kejadian Pasien 5 5 25
tanpa gelang
4 Kepatuhan identifikasi 5 5 25
pasien
5 Angka ketidakhadiran 5 5 25

17
 dokter

6 Angka kejadian pasien 5 3 15

jatuh
7 Tertukar obat 5 3 15
8 Komplain pelanggan 3 5 15
9 Angka kejadian ISK 5 3 15
10 Ketidakmampuan 5 3 15
pemenuhan privasi
pasien
11 Perintah lisan yang tidak 3 5 15
diverivikasi oleh DPJP
12 Kelengkapan inform 3 4 12
consent
13 Angka kejadian tertusuk 5 2 10
jarum
14 Angka kejadian ILO 5 2 10
15 Petugas tidak cuci 5 2 10
tangan
16 Terjadi kebakaran 5 2 10
/gempa
17 Rawat ianp infeksius 2 3 6
18 Resiko tersetrum 3 2 6
listrik( ada instalasi listrik)
19 Pasien pulang tanpa 2 2 4
sepengetahuan perawat

Identifikasi resiko juga dapat dikategarikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis
jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam table berikut
ERROR KATEGORI HASIL
No error A Kejadian atau yang berpotensi untuk menimbulkan
kesalahan (KPC)
Error no. B Terjadi kesalahan sebelum obat mencapai pasien(KNC)

18
 harm C Terjadi kesalahan dan obat sudah diminum /digunakan
pasientetapi tidak membahayakan pasien (KTC)
D Terjadinya kesalahan sehingga monitoring ketat harus
dilakukan tetapi tidak membahayakan pasien(KTC)
Error E Terjadi kesalahan hingga tz dan intervensi lanjut
harm diperlukan dan kesalahan ini memberikan efek yang
buruk yang sifatnya sementara (KTD)
F Terjadi kesalahan dan mengakibatkan pasien harus
dirawat lebih lama di Rs serta memberikan efek buruk
yang sifatnya sementara (KTD)
G Terjadi kesalahan yang mengakibatkan efek buruk yang
bersifat permanen (KTD)
H Terjadi kesalahan yang hamper mernggut nyawa pasien
contoh syock anafilaktik (KTD)
Error I Terjadi kesalahan dan pasien meninggal dunia (sentinel)
death

C. ANALISIS RESIKO
Analisis resiko dilakukan dengan menentukan score resiko atau inseden tersebut
untukmenetukan prioritas penanganan danlevel managemen yang harus bertanggung
jawab untuk mengelola /mengendalikan resiko / insiden tersebut termasuk dalam
kategori biru/hijau / kuning / merah.
TINGKAT RESIKO DESKRIPSI PELUANG/FREKWENSI
1 Sangat jarang / Rare / (>5 tahun/ kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 tahun / kali )
3 Mungkin / possible (1 - 2 tahun / kali)

4 Sering / Likely ( beberapa kali / tahun

5 Sangat sering / almost certain ( Tiap minggu / bulan )

TK DESKRIPSI DAMPAK
RESIKO
1 Tidak significan  Tidak ada cidera
2 Miror  Cidera ringan, Luka lecet

19
  Dapat diatasi dengan P3K
3 Moderat  Cidera sedang mis: luka robek
 Berkurangnya fungsi motoric / sensorik
/psikologisatau intelektual
( reversible,tidak berhubungan dengan
penyakit
 Asetiap kasus yang memperpanjang
perawatan
4 Mayor  Cidera luas / berat mis cacat , lumpuh
 Kehilangan fungsi motoric / sensorik /
psikologis atau intelektual ( reversible )
tdk berhubungan dengan penyakit
5 Katatropik  Kematian yang tidak berhubungan
dengan perjalanan penyakit

D. EVALUASI RESIKO
1. Resiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai
dengan grading yang didapat dalam analisis
2. Pemeringkatan memerlukan ketampilan dan pengetahuan yang sesuai dan
meliputiproses berikut
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat / dan menentukan suatu
skore
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekwensi suatu peristiwa
terjadi dan memerlukan suatu skore
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skore
3. Penilaian resiko akan dilaksanakan dua tahap
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai resiko yang terlatih yang akan
mengidentifikasi bahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemerigkatan resiko
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh kepala unit kerja yang
akanmelakukan verivikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana
tindakan untuk mengatasi resiko

20
 Probabilitas Tak Minor Moderat Mayor Katatros
Signifikan pik
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi Moderat Moderat Tinggi ekstrim ekstrim
( Tiap minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi ekstrim ekstrim
(beberapa kali/tahun)
Mungkin terjadi Rendah Moderat Tinggi ekstrim ekstrim
(1-<2 tahun/kali)
Jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi ekstrim
(>2-<5 th/kali)
Sangat jarang terjadi Rendah Rendah Moderat Tinggi ekstrim
(>5 thn /kali )

E. KELOLA RESIKO
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan resiko insiden dengan target menghilangkan atau menekan resiko hingga
kelevel terendah (resiko sisa ) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul
dari insiden yang sudah terjadi.
LEVEL / BANDS TINDAKAN
Ekstrim/sangat Tinggi Resiko ekstrim dilakukan RCA paling lama 45
hari,membutuhkan tindakansegera perhatian sampai ke
direktur /kepala puskesmas
Hihg Resiko tinggi dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji
(Tinggi ) dengan detail dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan tindakan top managemen
Moderat Resiko sedang dilakukan investigasi sederhana paling
( sedang ) lama 2 minggu manager / klinis sebaiknya menilai dampak
terhadap bahaya dan kelola resiko
Low Resiko rendah dilakukan sederhana paling lama 1 minggu
( Rendah ) diselesaiakan dengan prosedur rutin

21
KELOLA RESIKO BERDASARKAN GRADINGDAN JENIS IKP

22