PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Randhika Alfhan Al Fattaah

Semester/Tingkat : 2/1
Tempat Praktek :-
Tanggal Pengkajian : Senin, 10 Agustus 2020

DATA KLIEN

A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : An. N
2. Umur : 12 Tahun
3. Alamat : Kota Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : Tidak terkaji
6. Nomor Rekam Medis : Tidak terkaji
7. Bangsal : Tidak terkaji

B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA

1. HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umum:
- Keluhan Utama :
- Pasien mengatakan merasa lemas dan kurang nafsu makan
- Riwayat Penyakit Sekarang :
- Pasien mengalami anemia
- Alasan masuk rumah sakit:
- Tidak terkaji
- Tekanan darah : 95/65 mmHg
- Nadi : 68x/menit
- Suhu : 36,2 oC
- Respirasi : 24x/menit
b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll):
- Pasien memiliki riwayat penyakit anemia
c. Riwayat pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1. Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji
2.
3.

d. Kemampuan mengontrol kesehatan:

- Yang dilakukan bila sakit : Pasien pergi ke fasilitas kesehatan terdekat dan membeli obat di apotek
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll)
- Pola hidup (konsumsi/alkohol/olah raga, dll) tidak terkaji

e. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll):

- Pasien memiliki asuransi kesehatan yaitu BPJS kesehatan
f. Pengobatan sekarang:
No Nama obat Dosis Kandungan Manfaat
1. Sangobion 1 kapsul Fe gluconate Membantu
(Nama Dagang) sehari 250 mg mencegah dan
(setara mengatasi gejala
elemental Fe anemia
30 mg),
Manganese
 Sulfate 0,2
mg, Copper
Sulfate 0,2
mg, vit C 50
mg, Folic
Acid 1 mg,
vit B12 7,5
mcg
2.
3.
4.

2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 35 kg dan BB sekarang: 32 kg
2) Tinggi Badan : 153 cm
3) Lingkar perut : tidak terkaji
4) Lingkar kepala : tidak terkaji
5) Lingkar dada : tidak terkaji
6) Lingkar lengan atas : tidak terkaji
7) IMT : 13,66
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
- Tidak terkaji
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
- Rambut berwarna hitam, panjang rambut seleher
- Mukosa bibir tampak kering
- Congjungtiva anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
- Tidak terkaji
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
- Tidak terkaji
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
- Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan menelan dan mengunyah
g. Penilaian Status Gizi
- IMT: 13,66
h. Cairan masuk
Makan : 2 kali sehari tetapi hanya ½ porsi ( 100 cc x 2 = 200 cc)
Minum : 3-4 gelas/hari (200 cc x 4 = 800 cc)
i. Cairan keluar
BAK : 3 kali/hari (3 x 250 cc = 750 cc)
BAB : 1 kali/hari (1 x 100 cc = 100 cc)
j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
- Balance cairan = cairan masuk – cairan keluar
= (Makan + Minum + Air metabolisme) - (BAK + BAB + IWL)
= (200 cc + 800 cc + (5 cc x 32)) - (750 cc + 100 cc + ( (30 – 12) x 32))
= (1000 cc + 160 cc) - (850 cc + (18 x 32) cc)
= (1160 cc) - (850 cc + 576 cc)
= (1160 cc) - (1426 cc)
= - 266 cc
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak ada luka
Auskultasi : Bising usus 11x/menit
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Bunyi tympani

3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
 Frekuensi : 3 kali/hari
Ketidaknyamanan : Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan saat urinasi
2) Riwayat kelainan kandung kemih
- Pasien tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
- Warna : Kuning keruh
- Bau : Khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
- Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih/retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Frekuensi : 1 kali/hari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning
Bau : Khas
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
- Pasien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Hidrasi : kering
Warna : kuning langsat
Suhu : Hangat
Edema : Tidak ada edema pada kulit

4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 3-4 jam (malam)
2) Insomnia : Pasien tidak mengalami mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
- Pasien tidak memiliki pertolongan untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Siswa
2) Kebiasaan olah raga : Pasien tidak memiliki kebiasaan olah raga
3) ADL
a) Makan : perlu bantuan orang lain
b) Toileting : Tidak perlu bantuan orang lain
c) Kebersihan : Tidak perlu bantuan orang lain
d) Berpakaian : Tidak perlu bantuan orang lain
4 4
4) Kekuatan otot :
4 4
5) ROM : Pasien tidak melakukan ROM
6) Resiko untuk cidera : Pasien tidak memiliki resiko untuk cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien tidak memiliki penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Tidak terdapat edema di seluruh ekstremitas pasien
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 95/65 mmHg dan 68x/menit
b) Duduk : 105/75 mmHg dan 72x/menit
4) Tekanan vena jugularis : reguler, teraba
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
b) Palpasi : Ictus Cordis teraba
c) Perkusi : Pekak
d) Auskultasi : S1 > S2, redup
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien tidak memiliki penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : Reguler
 4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
- Pasien tidak memiliki gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
c) Perkusi : Bunyi sonor
d) Auskultasi : Suara vesikuler

5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SMP
2) Pengetahuan tentang penyakit : Pasien belum mengetahui tentang penyakit anemia
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : pasien tidak mengalami disorientasi
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : Pasien tidak mengalami sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : Penglihatan (kurang baik), pendengaran (baik), pengecapan
(baik), penciuman (baik).
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Pasien menggunakan bahasa indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak memiliki kesulitan dalam berkomunikasi

6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut
2) Perasaan putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat
: Pasien tidak merasa cemas
: Pasien tidak merasa putus asa/kehilangan
: Pasien tidak memiliki keinginan untuk mencederai
: Pasien tidak memiliki luka/cacat

7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Belum kawin
2) Orang terdekat : Keluarga (khususnya orang tua nya)
3) Perubahan konflik/peran : Pasien tidak bisa bermain dengan teman-temannya
4) Perubahan gaya hidup : Pasien hanya mengonsumsi 1/2 porsi (2 kali/hari) untuk
makannya dan hanya minum 3-4 gelas/hari
5) Interaksi dengan orang lain : Pasien berinteraksi baik dengan perawat

8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Pasien tidak memiliki masalah seksual/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi : Periode menstruasi pasien normal
3) Metode KB yang digunakan : Pasien tidak menggunakan KB

9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien tidak merasa cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : tidak terkaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas : tidak terkaji

10. LIFE PRINCIPLES

a. Nilai kepercayaan
1) Kegiatan keagamaan yang diikuti
2) Kemampuan untuk berpartisipasi
3) Kegiatan kebudayaan
4) Kemampuan memecahkan masalah
: Pasien mengikuti Pengajian setiap bulannya
: Pasien jarang berpartisipasi kerja bakti setiap
minggunya
: Pasien tidak memiliki kegiatan kebudayaan
: Pasien mampu memecahkan masalahnya sendiri,
 apabila masalah pasien ini berat maka pasien akan
meminta bantuan keluarganya untuk mencari
solusinya

11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Pasien tidak memiliki penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : Pasien tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : Pasien tidak memiliki gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
- Pasien tidak memiliki gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak terkaji
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak terkaji
5) Time (waktu) : Tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien tidak mengalami rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai : Tidak terkaji

13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Pra Remaja (10-13 tahun)
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji

C. DATA LABORATORIUM

Tanggal & Hasil

Jenis Pemeriksaan Harga Normal Satuan Interpretasi
Jam Pemeriksaan
Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak terkaji Tidak Tidak terkaji
terkaji
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

PENGELOMPOKKAN DATA

Nama Inisial Klien: An. N Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

TANGGAL DAN DATA

NO JAM PENGKAJIAN DATA SUBYEKTIF DATA OBYEKTIF
(GEJALA) (TANDA)
1. Senin, 10 Agustus - Pasien mengatakan merasa lemas dan - Pasien tampak lemas
2020 kurang nafsu makan - Mukosa bibir tampak kering
Pukul 14.00 WIB - Congjungtiva terlihat anemis
- Makan: 2 kali sehari (1/2 porsi)
- Minum: 3-4 kali sehari
- Balance cairan: - 266 cc
- TD : 95/65 mmHg
- N : 68 x/menit
- S : 36,2 oC
- RR : 24x/menit
- TB : 153 cm
- BB : 32 kg
- IMT : 13,66
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

ANALISA DATA

Tanggal &
No DATA Etiologi Problem Paraf
Jam
1. Senin, 10 DS: Faktor psikologis (mis, Defisit nutrisi (Randhika
Agustus - Pasien stres, keengganan Alfhan Al
2020 mengatakan untuk makan) Fattaah)
Pukul 16.00 merasa lemas dan
kurang nafsu
WIB
makan

DO:
- Pasien tampak
lemas
- Mukosa bibir
tampak kering
- Congjungtiva
terlihat anemis
- Makan: 2 kali
sehari (1/2 porsi)
- Minum: 3-4 kali
sehari
- Balance cairan: -
266 cc
- TD : / mmHg
- N : 68 x/menit
- S : 36,2 oC
- RR : 24x/menit
- TB : 153 cm
- BB : 32 kg
- IMT : 13,66

Prioritas Masalah:
1. Defisit nutrisi b.d faktor psikologis (mis, stres, keengganan untuk makan)
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

Nama Inisial Klien: An. N Diagnosa Medis : Tidak terkaji
No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tujuan & Kriteria

Tanggal Diagnosa Intervensi
No. Hasil Rasional
Dan Jam Keperawatan (NIC)
(NOC)
1. Senin, 10 Defisit nutrisi b.d Status Nutrisi (L. Manajemen Nutrisi (I.
Agustus faktor psikologis 03030) 03119)
2020 (mis. Stres,
Pukul kengganan untuk
17.00 WIB makan)
Setelah dilakukan O:
tindakan O:
keperawatan - Monitor asupan
makanan/nutrisi - Untuk
selama 2 x 24 jam
mengetahui
diharapkan status
seberapa
nutrisi membaik
banyak asupan
dengan kriteria:
makanan/nutrisi
- Porsi makanan yang dimakan
yang dihabiskan pasien
meningkat

- Pengetahuan N:
N:
pemilihan
- Berikan makanan tinggi
makanan sehat - Untuk
zat besi untuk mencegah
meningkat mengurangi
anemia
gejala anemia
- Nafsu makan
yang diderita
meningkat
pasien
E:
E:
- Anjurkan posisi duduk,
jika mampu - Untuk
membantu
mempermudah
perawat dalam
memberikan
makan ke
pasien
C: C:

- Kolaborasi pemberian - Untuk

medikasi sebelum makan menyembuhkan
(mis, obat/suplemen penyakit anemia
penambah darah), jika
yang diderita
perlu
pasien
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT IMPLEMENTASI

Nama Inisial Klien : An. N Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tanggal & Diagnosa Respon

No Implementasi Paraf
Jam Keperawatan (Data Subyektif Dan Obyektif)
1. Selasa, 11 Defisit nutrisi b.d O: O: (Randhika
Agustus faktor psikologis - DS: Alfhan Al
2020 (mis. Stres, - Memonitor asupan - Pasien mengatakan sudah Fattaah)
Pukul 08.00 kengganan untuk makanan/nutrisi kenyang
WIB makan)
- DO:
- Pasien tidak menghabiskan
makanannya

Pukul 12.00
N: N:
WIB
- DS:
- Memberikan - Pasien mengatakan tidak
makanan tinggi zat suka dengan sayur bayam-nya
besi untuk mencegah
anemia -DO:
- Pasien hanya makan nasi dan
lauk-nya (ayam goreng)

E:
E:
- Menganjurkan posisi -DS:
duduk, jika mampu - Pasien mengatakan malas
untuk duduk ketika makan

-DO:
- Pasien menggunakan posisi
semi fowler ketika makan

Pukul 12.30 C:
WIB C:
- Mengkolaborasikan - DS:
pemberian medikasi - Pasien mengatakan dirinya
sebelum makan (mis, masih lemas
obat/suplemen
 penambah darah), jika -DO:
perlu - Pasien tampak lemas dan
kurang nafsu makan

O:
2. Rabu, 12 Defisit nutrisi b.d (Randhika
- Memonitor asupan O:
Agustus faktor psikologis Alfhan Al
makanan/nutrisi - DS:
2020 Pukul (mis. Stres, - Pasien mengatakan sudah Fattaah)
08.00 WIB kengganan untuk kenyang
makan)
-DO:
- Pasien tidak menghabiskan
makanannya

N:
Pukul 12.00
WIB - Memberikan N:
makanan tinggi zat - DS:
- Pasien mengatakan masih
besi untuk mencegah
tidak suka sayur bayam-nya
anemia
- DO:
- Pasien makan sayur bayam-
nya juga walaupun sedikit

E:
E:
- Menganjurkan posisi
-DS:
duduk, jika mampu - Pasien mengatakan bisa untuk
duduk ketika makan

-DO:
- Pasien menggunakan posisi
fowler ketika makan

C:
Pukul 12.30
WIB - Mengkolaborasikan
C:
pemberian medikasi - DS:
sebelum makan (mis, - Pasien mengatakan bahwa
obat/suplemen kondisinya sedikit lebih
penambah darah), jika segar/bugar dari sebelumnya
perlu
-DO:
- Pasien tampak sedikit lebih
segar/bugar
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

FORMAT EVALUASI

Nama Inisial Klien : An. N Diagnosa Medis : Tidak terkaji

No Rekam Medis : Tidak terkaji Bangsal : Tidak terkaji

Tanggal Dan Diagnosa Evaluasi

No Paraf
Jam Keperawatan (Subjective, Objective, Assessment/Analysis, Plan)
1. Senin, 10 Defisit nutrisi b.d S: (Randhika
Agustus 2020 faktor psikologis - Pasien mengatakan merasa lemas dan kurang nafsu Alfhan Al
Pukul 13.00 (mis. Stres, makan Fattaah)
WIB kengganan untuk
makan) O:
- Pasien tampak lemas
- Mukosa bibir tampak kering
- Congjungtiva terlihat anemis
- Makan: 2 kali sehari (1/2 porsi)

A: Masalah nutrisi belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

- Monitor asupan makanan/nutrisi:

- Berikan makanan tinggi zat besi untuk mencegah

anemia

- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

(mis, obat/suplemen penambah darah), jika perlu
2. Kamis, 13 Defisit nutrisi b.d S: (Randhika
Agustus 2020 faktor psikologis - Pasien mengatakan bahwa kondisinya sedikit lebih Alfhan Al
Pukul 08.00 (mis. Stres, segar/bugar dari sebelumnya Fattaah)
WIB kengganan untuk
makan) O:
- Pasien tampak sedikit lebih segar/bugar
- Mukosa bibir tampak lembab
- Congjungtiva terlihat anemis-nya berkurang
- Makan: 2 kali sehari (1/2 porsi)

A: Masalah keperawatan nutrisi teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor asupan makanan/nutrisi:

- Berikan makanan tinggi zat besi untuk mencegah

anemia

- Anjurkan posisi duduk, jika mampu

- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan

(mis, obat/suplemen penambah darah), jika perlu
 PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172

CATATAN HARIAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Bangsal :
Shift :

Tanggal Tanda Tangan

No. Kegiatan Respon
Dan Jam Mahasiswa