DATA KLIEN
A. DATA UMUM
1. Nama inisial klien : An. T
2. Umur : 11 Tahun
3. Alamat : Kota Magelang
4. Agama : Islam
5. Tanggal masuk RS/RB : Tidak terkaji
6. Nomor Rekam Medis : Tidak terkaji
7. Bangsal : Tidak terkaji
2. NUTRITION
a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT:
1) BB biasanya: 40 kg dan BB sekarang: 37 kg
2) Tinggi Badan : 150 cm
3) Lingkar perut : tidak terkaji
4) Lingkar kepala : tidak terkaji
5) Lingkar dada : tidak terkaji
6) Lingkar lengan atas : tidak terkaji
7) IMT : 16,44
b. B (Biochemical) meliputi data laboratorium yang abormal:
- Tidak terkaji
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, mukosa bibir, conjungtiva anemis/tidak:
- Rambut berwarna hitam, rambut tidak rontok
- Turgor kulit (2 detik), kering akral, dan teraba hangat
- Mukosa bibir tampak kering
- Congjungtiva anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan selama di rumah sakit:
- Tidak terkaji
e. E (Enegy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di rumah sakit:
- Tidak terkaji
f. F (Factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: (kemampuan menelan, mengunyah,dll)
- Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan menelan dan mengunyah
g. Penilaian Status Gizi
- IMT: 16,44
h. Cairan masuk
Makan : 3 kali sehari ( 3 x 150 cc = 450 cc)
Minum : 4-5 gelas/hari (5 x 200 cc = 1000 cc)
Air metabolisme : 37 kg x 7 = 259 cc
i. Cairan keluar
BAK : 5 kali/hari (5 x 250 cc = 1250 cc)
BAB : 4 kali/hari (4 x 100 cc = 400 cc)
IWL : (30 – 11) x 37 kg + 200 (37,2o C – 36,8oC)
= 19 x 37 kg + 200 (0,4oC)
= 703 + 80
= 783 cc
j. Penilaian Status Cairan (balance cairan)
- Balance cairan = cairan masuk – cairan keluar
= (Makan + Minum + Air metabolisme) - (BAK + BAB + IWL)
= (450 cc + 1000 cc + 259 cc) - (1250 cc + 400 cc + 783 cc)
= (1709 cc) - (2433 cc)
= - 724 cc
k. Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Simetris, tidak ada pembengkakan
Auskultasi : Bising usus 37x/menit
Palpasi : Turgor (2 detik)
Perkusi : Bunyi tympani
3. ELIMINATION
a. Sistem Urinary
1) Pola pembuangan urine (Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan)
Frekuensi : 5 kali/hari
Ketidaknyamanan : Pasien tidak mengalami ketidaknyamanan saat urinasi
2) Riwayat kelainan kandung kemih
- Pasien tidak memiliki riwayat kelainan kandung kemih
3) Pola urine (jumlah, warna, kekentalan, bau)
- Warna : Kuning keruh
- Bau : Khas
4) Distensi kandung kemih/retensi urine
- Pasien tidak mengalami distensi kandung kemih/retensi urine
b. Sistem Gastrointestinal
1) Pola eliminasi
Frekuensi : 4 kali/hari
Konsistensi : cair dan berbusa
Warna : kuning
Bau : Khas
2) Konstipasi dan faktor penyebab konstipasi
- Pasien tidak mengalami konstipasi
c. Sistem Integument
1) Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu)
Integritas kulit : Inelastic
Hidrasi : kering akral
Turgor : 2 detik
Warna : kuning langsat
Suhu : Hangat
4. ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
1) Jam tidur : 4 - 5 jam (malam)
2) Insomnia : Pasien tidak mengalami mengalami insomnia
3) Pertolongan untuk merangsang tidur :
- Pasien tidak memiliki pertolongan untuk merangsang tidur
b. Aktivitas
1) Pekerjaan : Siswa
2) Kebiasaan olah raga : Pasien tidak memiliki kebiasaan olah raga
3) ADL
a) Makan : Tidak perlu bantuan orang lain
b) Toileting : Tidak perlu bantuan orang lain
c) Kebersihan : Tidak perlu bantuan orang lain
d) Berpakaian : Tidak perlu bantuan orang lain
4 4
4) Kekuatan otot :
5 5
5) ROM : Pasien tidak melakukan ROM
6) Resiko untuk cidera : Pasien tidak memiliki resiko untuk cidera
c. Cardio respons
1) Penyakit jantung : Pasien tidak memiliki penyakit jantung
2) Edema esktremitas : Tidak terdapat edema di seluruh ekstremitas pasien
3) Tekanan darah dan nadi
a) Berbaring : 100/80 mmHg dan 84x/menit
b) Duduk : 110/80 mmHg dan 88x/menit
4) Tekanan vena jugularis : reguler, teraba
5) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak
b) Palpasi : Ictus Cordis teraba
c) Perkusi : Suara redup di seluruh jantung
d) Auskultasi : Tidak terdapat bunyi gallop
d. Pulmonary respon
1) Penyakit sistem nafas : Pasien tidak memiliki penyakit sistem nafas
2) Penggunaan O2 : Pasien tidak menggunakan O2
3) Kemampuan bernafas : Reguler
4) Gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
- Pasien tidak memiliki gangguan pernafasan (batuk, suara nafas, sputum, dll)
5) Pemeriksaan paru-paru
a) Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi
b) Palpasi : Vocal fremitus simetri kanan dan kiri sama
c) Perkusi : Bunyi sonor
d) Auskultasi : Suara vesikuler
5. PERCEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
1) Tingkat pendidikan : SD
2) Pengetahuan tentang penyakit : Pasien belum mengetahui tentang penyakit diare
3) Orientasi (waktu, tempat, orang) : pasien tidak mengalami disorientasi
b. Sensasi/persepi
1) Riwayat penyakit jantung : Pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung
2) Sakit kepala : Pasien tidak mengalami sakit kepala
3) Penggunaan alat bantu : Pasien tidak menggunakan alat bantu
4) Penginderaan : Penglihatan (kurang baik), pendengaran (baik), pengecapan
(baik), penciuman (baik).
c. Communication
1) Bahasa yang digunakan : Pasien menggunakan bahasa indonesia
2) Kesulitan berkomunikasi : Pasien tidak memiliki kesulitan dalam berkomunikasi
6. SELF PERCEPTION
a. Self-concept/self-esteem
1) Perasaan cemas/takut : Pasien merasa cemas akan penyakitnya
2) Perasaan putus asa/kehilangan : Pasien tidak merasa putus asa/kehilangan
3) Keinginan untuk mencederai : Pasien tidak memiliki keinginan untuk mencederai
4) Adanya luka/cacat : Pasien tidak memiliki luka/cacat
7. ROLE RELATIONSHIP
a. Peranan hubungan
1) Status hubungan : Belum kawin
2) Orang terdekat : Keluarga (khususnya orang tua nya)
3) Perubahan konflik/peran : Pasien tidak bisa bermain dengan teman-temannya
4) Perubahan gaya hidup : Tidak terkaji
5) Interaksi dengan orang lain : Pasien berinteraksi baik dengan perawat
8. SEXUALITY
a. Identitas seksual
1) Masalah/disfungsi seksual : Pasien tidak memiliki masalah seksual/disfungsi seksual
2) Periode menstruasi : Pasien belum mengalami menstruasi
3) Metode KB yang digunakan : Pasien tidak menggunakan metode KB
9. COPING/STRESS TOLERANCE
a. Coping respon
1) Rasa sedih/takut/cemas : Pasien merasa cemas
2) Kemampan untuk mengatasi : tidak terkaji
3) Perilaku yang menampakkan cemas : Pasien tampak gelisah
11. SAFETY/PROTECTION
a. Alergi : Pasien tidak memiliki alergi
b. Penyakit autoimune : Pasien tidak memiliki penyakit autoimune
c. Tanda infeksi : Pasien tidak ada tanda infeksi
d. Gangguan thermoregulasi : Pasien tidak memiliki gangguan thermoregulasi
e. Gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi
hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap)
- Pasien tidak memiliki gangguan/resiko (komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi
neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi, pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya
hidup yang tetap)
12. COMFORT
a. Kenyamanan/Nyeri
1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) : Tidak terkaji
2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Tidak terkaji
3) Regio (dimana letaknya) : Tidak terkaji
4) Scala (berapa skalanya) : Tidak terkaji
5) Time (waktu) : Tidak terkaji
b. Rasa tidak nyaman lainnya : Pasien tidak mengalami rasa tidak nyaman lainnya
c. Gejala yang menyertai : Tidak terkaji
13. GROWTH/DEVELOPMENT
a. Pertumbuhan dan perkembangan : Anak pertengahan (6-11 tahun)
b. DDST (Form dilampirkan) : Tidak terkaji
c. Terapi Bermain (SAB dilampirkan) : Tidak terkaji
C. DATA LABORATORIUM
PENGELOMPOKKAN DATA
ANALISA DATA
Tanggal &
No DATA Etiologi Problem Paraf
Jam
1. Minggu, 10 DS: Faktor fisiologis (mis, Diare (Randhika
Agustus - Pasien proses infeksi) Alfhan Al
2020 mengeluh BAB Fattaah)
Pukul 11.00 lebih dari 4
kali/hari dengan
WIB
konsistensi cair
dan berbusa
DO:
- Mukosa bibir
tampak kering
- Turgor kulitnya
(2 detik), kering
akral, dan teraba
hangat
- Makan: 3 kali
sehari
- Minum: 4-5 kali
sehari
- BAB: 4 kali/hari
- Bising usus
37x/menit
- TD : 100/80
mmHg
- N : 84 x/menit
- BB : 37 kg
Prioritas Masalah:
1. Diare b.d faktor fisiologis (mis, proses infeksi)
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
-Frekuensi defekasi N: N:
membaik
- Berikan asupan cairan -Untuk
oral (mis. oralit) memenuhi
kebutuhan
cairan dan
elektrolit dalam
tubuh
E:
E:
- Anjurkan makanan porsi
kecil dan sering secara -Untuk
bertahap memenuhi
kebutuhan
nutrisi dalam
tubuh
C:
- Kolaborasi pemberian C:
obat pengeras feses (mis.
atapulgit, kaolin-pektin) -Untuk
membuat feses
tidak cair
lagi/untuk
menyembuhkan
dari penyakit
diare
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
FORMAT IMPLEMENTASI
Pukul 08.30 N:
N:
WIB
- Memberikan asupan - DS:
- Pasien mengatakan tidak
cairan oral (mis. oralit)
haus
-DO:
- Pasien terlihat kembung
perutnya akibat terlalu banyak
cairan yang masuk
Pukul 12.30
WIB E:
E:
- Menganjurkan -DS:
- Pasien mengatakan bahwa
makanan porsi kecil
dirinya sudah kenyang
dan sering secara
bertahap
-DO:
- Pasien terlihat kekenyangan
C:
Pukul 13.00
- Mengkolaborasikan C:
WIB
pemberian obat - DS:
pengeras feses (mis. - Pasien mengatakan fesesnya
atapulgit, kaolin- masih cair dan berbusa, serta
frekuensi BAB masih 4x/hari
pektin)
-DO:
- Pasien terlihat cemas akan
penyakitnya
-DO:
- Pasien terlihat paham
mengenai informasi yang
diberikan oleh perawat
- Nadi: 88x/menit
- Tekanan darah: 120/80
mmHg
- Turgor kulit (1 detik), kering
akral, dan teraba hangat
- Mukosa mulut lembab
- BB: 39 kg
N:
- DO:
- Pasien terlihat kembung
perutnya akibat terlalu banyak
cairan yang masuk
E:
- Menganjurkan
Pukul 12.30 makanan porsi kecil E:
WIB dan sering secara -DS:
bertahap - Pasien mengatakan bahwa
dirinya sudah kenyang
-DO:
C: - Pasien terlihat kekenyangan
- Mengkolaborasikan
Pukul 13.00 pemberian obat
WIB C:
pengeras feses (mis.
- DS:
atapulgit, kaolin- - Pasien mengatakan fesesnya
pektin) lunak, tidak berbusa, dan
bentuk fesesnya memanjang
seperti sosis, serta frekuensi
BAB hanya 1x/hari
-DO:
- Pasien terlihat tenang
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172
FORMAT EVALUASI
P: Lanjutkan intervensi
P: Hentikan intervensi
PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG
Kampus II Jln. Mayjend Bambang Soegeng Mertoyudan Magelang 56172