Nama : Aulia putri

NIM : 202105048
Prodi : S1 Keperawatan B

BAB III
LAPORAN STUDI KASUS

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Tanggal pengkajian : 31 Maret 2022
Nama inisial klien : An. N
Umur : 4 Th
Alamat : Sidodadi,Ketapang
Jenis kelamin : Perempuan
Statusn pernikahan : Belum menikah
Agama : Islam
Diagnose medis : Diare Akut

2. Riwayat kesehatan saat di IGD

Klien datang dari IGD tanggal 31 Maret 2022 diantar oleh keluarganya
dengan keluahan BAB cair (mencret) ± 5 x/hari,batuk ± 1 minggu,demam
± 5 hari,makan dan minum sulit. Pemeriksaan tanda – tanda vital di IGD
pada tanggal 12 Mei 2019 didapatkan hasil tekanan darah : 90/ 70 mmHg,
pernapasan: 26 x/menit, nadi: 98 x/menit, suhu: 38,4 oC. Setelah dilakukan
penanganan di IGD klien segera dipindah ke ruang anak untuk dilakukan
perawatan, sebelumnya klien telah dirawat di RS dengan riwayat epilepsi
sejak 2 bulan yang lalu.
3. Keluhan utama saat pengkajian
BAB ±5 x/hari konsistensi cair dan berlendir,tidak berampas tidak
berdarah dan berbau khas,batuk(+),demam sudah turun.
4. Penampilan umum
Dari pengkajian penampilan umum Tingkat kesadaran : Composmentis
dengan Glaslow Coma Scale (GCS) E4V5M6= 15,tidak ada sianosis,akral
teraba dingin,turgor kulit tidak elastis,kliencemas,tidak ada cekung pada
ubun-ubun,tidak ada cekung pada mata mukosa bibir kering,tidak ada
riwayat hipertensi,tidak ada riwayat diabetes militus,tidak ada riwayat
17
 18

hipertiroid,tidak obesitas. Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan

pada An.A diperoleh data tekanan darah 90/80 mmHg, pemeriksaan
denyut nadi dilakukan pada pembuluh darah arteri brakialis 96 x/menit
dengan kualitas kuat dan irama teratur, frekuensi pernapasan 28 x/menit,
nafas vesikuler, dan suhu tubuh 37,4 °C, berat badan klien : 15,4.
5. Pengkajian Respirasi
Dari pengkajian respirasi klien tidak terdapat dipsnoe,klien mampu
batuk,bernafas tidak menggunakan otot bantu pernafasan,tidak ada
takipnea,suara nafas ronchi karena batuk.
6. Pengkajian sirkulasi
Klien tidak mengalami bradkardia,takikardi.pemeriksaan denyut nadi
dilakukan pada pembuluh darah arteri brakialis 96 x/menit dengan kualitas
kuat dan irama teratur.Tidak mengalami distensi vena jugularis,
7. Pengkajian Nutrisi dan Cairan
Klien mengalami penurunan berat badan ≤ 2,5% BB normal,BB awal klien
16 kg,dan sekarang BB klien turun menjadi 15,4 kg,klien mengalami
diare,Ibu klien mengatakan nafsu makannya berkurang, klien hanya
menghabiskan ¼ porsi dari dari makanan yang disajikan di rumah
sakit,bising usus klien meningkat klien 32 x/menit, ibu klien mengatakan
anaknya sering memegangi perutnya.
8. Pengkajian Eliminasi
Klien tidak memiliki masalah buang air kecil, ibu klien mengatakan sering
mengompol terutama pada malam hari di tempat tidur, ibu klien
mengatakan sering mengganti pempes 4-5 kali, volume urin ± 700-800 ml
dan tidak memiliki riwayat sakit pada ginjal. Ibu klien mengatakan dapat
makan dan menelan dengan baik, klien merasa mual,muntah, dan ada nyeri
perut. Klien memiliki masalah pada buang air besar/defekasi, buang air
besar klien cair ± 5 x/hari cair , berwarna kuning dan berbau khas, bising
usus klien 32 x/menit, ibu klien mengatakan anaknya sering memegangi
perutnya.
 19

IWL(Insensible Water Lose )

=10 x 15,4 kg
=154cc/24 jam
=154 : 24
=6,45 cc/jam

Balance Cairan
=Input – Out put
=1050 – 1056,45
=-6,45 cc
Dengan hasil negatif pada balance cairan membuktikan bahwa klien
mengalmi kehilangan cairan,dan mengakibatkan ketidakseimbangan cairan
pada klien
9. Pengkajian aktivitas dan istirahat
Klien tidak mengalami kelemahan pada otot dan rentang gerak
(ROM),tidak mengalami masalah dalam persendian,ibu klien mengatakan
klien hanya lesu,klien dapat melakukan pergerakan tanpa merasakan rasa
sakit.Ibu klien mengatakan anak nya mampu dalam melakukan aktivitas
atau kegiatan sehari-hari seperti bermain,mandi makan dan minum
sendiri,terkadang anak dalam melakukan kegiatan masih di bantu oleh
orang tuanya.
10. Pengkajian neurosensoi
Klien tidak mengalami masalah dalam sistem neurosensori,tidak
mengalami cidera medulla spinalis,tidak mengalami gangguan dalam
perkembangan nya seperti Autism Spectrum Disorders.
11. Pengkajian nyeri dan keamanan
Ibu klien mengatakan klien tampak gelisah dan klien tampak meringis,ibu
klien mengatakan anak sering menangis karena nyeri pada perutnya.
12. Pengkajian psiklogis
Ibu klien mengatakan klien tampak gelisah dan menangis saat anak
merasakan nyeri pada perutnya .
13. Pengkajian tumbuh kembang
 20

Klien tampak tidak mengalami masalah dalam tumbuh kembang,anak

tidak ada masalah pada pertumbuhan fisik,anak terlahir tidak dalam
kondisi prematur ,klien tidak mengalami masalah dalam
motoriknya,pertumbuhan klien normal (10,5-20.0 kg),(menggunakan
KPSP:perbandingan BB/TB) dengan TB:100 cm dan BB: 15,4 kg.
14. Pengkajian penyakit
Klien di diagnosa oleh dokter diare akut.
15. Penkajian prosedure
Klien mendapatkan therapy cairan Ringer Laktat (RL) 900 ml//jam
16. Pengobatan yang di berikan pada klien:
Tanggal 13-17 Mei 2019 infus set mikro, Ringer laktat 900 ml/ jam untuk
memenuhi asupan cairan dalam tubuh klien.Cefotaxime / 8 jam3 x 500 gr
antibiotik,Paracetamol 7,5 cc untuk menurunkan demam pada anak jika
diperlukan,Zinc syr / 24 jam 1 x 2 mg untuk memperbaiki usus,asam
valporat / 2 x 6 cc untuk mencegah kejang pada anak.

17. Hasil laboratorium

Tabel 3.1
Hasil pemeriksaan laboratorium An. N
di Ruang Anak RS Harapan
Tanggal 31 maret 2022

No Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Eosinophil 0 1-4 % low
2 Basophil 0 0-1 %
3 Neutrofil batang 1 2-5% low
4 Neutrofil segmen 49 50-70 % low
5 Limposit 48 20-40 % high
6 Monosil 2 2-8 %
7 Jumlah eritrosit 4,63 4,50-5,50 jt/mm
8 Hemoglobin 13,2 11,0g/dl
9 Jumlah leukosit 13900 18000µ/l
10 Hematokrit 38 41 %
11 Trombosit 174800 400.000Sel/µl
DATA FOKUS (POLA GORDON)
DATA SUBJEKTIF
Pola nutrisi & metabolik
1. ibu klien mengatakan klien mengatakan
nafsu makan anaknya berkurang
Pola Eliminasi
1. klien merasa mual,muntah, dan ada
nyeri perut.
2. Ibu klien mengatakan klien BAB ±5
x/hari.
DATA OBJEKTIF
Pola nutrisi & metabolik
1. Klien mengalami penurunan berat
badan ≤ 2,5% BB normal,BB awal
klien 16 kg,dan sekarang BB klien turun
menjadi 15,4 kg.
2. klien hanya menghabiskan ¼ porsi dari
dari makanan yang disajikan di rumah
sakit,bising usus klien meningkat klien
32 x/menit.

Pola Eliminasi
1. Klien memiliki masalah pada buang air
besar/defekasi, buang air besar klien
cair ± 5 x/hari cair , berwarna kuning
dan berbau khas, bising usus klien 32
x/menit.
2. Klien mengalami kehilangan cairan
yang mengakibatkan
ketidakseimbangan cairan.

ANALISA DATA
DATA PROBLEM/MASALAH ETIOLOGI/PENYEBAB
DS: Resiko defisit nutrisi Pemasukan nurtrisi yang
1. Ibu klien mengatakan kurang adekuat.
nafsu makannya
berkurang, klien hanya
menghabiskan ¼ porsi
dari dari makanan
yang disajikan di
rumah sakit,bising
usus klien meningkat
klien 32 x/menit, ibu
klien mengatakan
anaknya sering
memegangi perutnya.

DO:
1. Mengalami penurunan
berat badan, BB awal
16 menjadi 15,4.
2. Bising usus klien
meningkat 32 x
/menit.
DS: Resiko ketidakseimbangan Output yang berlebih.
1. Klien merasa mual, cairan dan elektrolit
muntah, dan nyeri pada
perut.

DO:
1. Klien memiliki
masalah pada buang
air besar/defekasi,
buang air besar klien
cair ± 5 x/hari cair ,
berwarna kuning dan
berbau khas, bising
usus klien 32 x/menit.

DIAGNOSA KEPERAWATAN P + E + S

1. Resiko deficit nutrisi b.d pemasukan nutrisi yang kurang adekuat ditandai dengan nafsu
makan berkurang dan menurunnya berat badan.
2. Resiko ketidakseimbangan cairan dan elektrolit b.d output yang berlebih ditandai dengan
mual, muntah, dan diare.

PERENCANAAN/INTERVENSI

DIAGNOSA HASIL & EVALUASI INTERVENSI

KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1. Resiko deficit 1. Pasien SIKI :
nutrisi b.d menghabiskan 1 1. lakukan
pemasukan nutrisi porsi makanan. Manajemen
yang kurang 2. BB klien tidak nutrisi dengan
adekuat ditandai
menurun/naik kg. aktifitas :
dengan nafsu
3. Nutrisi klien - identifikasi
makan berkurang
dan menurunnya tercukupi. status nutrisi
berat badan. melalui lila
( setelah di lakukan dan
etiologi : - ganguan sulit tindakan selama 4x24 jam penghitungan
makan. harapkan kebutuhan berat badan
nutrisi pasien terpenuhi ideal / IMT
( peristatil meningkat, ada dengan kriteria hasil : - monitor
infeksi di saluran Kriteria hasil dari SLKI asupan
pencernaan dan keluarnya 1. Luaran utama : makanan
cairan – belum di status nutrisi - monitor berat
abrsobsi ) skala 5 badan dengan
2. Luaran + berat menimbang
 badan setiap pagi
meningkat sebelum
skala 5 makan
3. Nafsu makan - lakukan oral
pasien di hygine
harapkan sebelum
meningkat makan
skala 5. - sajikan
makanan
secara
menarik dan
hangat
- anjurkan
posisi duduk
saat makan
- kolaborasi
pemberian
terapi anti
mual

2. Resiko 1. Identifikasi penyebab

ketidakseimbangan cairan Tujuan : diare
eletktrolit b.d output yang 2. Monitor warna,
berlebihan ditandai 1. Kebutuhan cairan volume, frekuiensi,
dengan mual, muntah dan klien terpenuhi. dan konsistensi feses.
diare. 2. Klien sudah tidak 3. Identifikasi tanda dan
mengalami dieare. gejala dehidrasi (kulit,
3. Klien sudah tidak membrane mukosa
mengalami mual kering, berat
dan muntah jenisurin, haus)
4. Turgor kulit 4. Identifikasi masuk
elastis, mukosa dan keluar urine
bibir lembab, feses 5. Berikan cairan
konsistensi intravena
lembek/padat. 6. Observasi TTV
7. lakukan kolaborasi
pemberian obat untuk
menghentikan diare.
8. lakukan kolaborasi
dengan tenaga
kesehatan lain dalam
pemberian obat mual.
implementasi
Nomor diagnose Waktu/tanggal/jam Tindakan & hasil Paraf
1. 14/4/22 , 12:00 1. mengidentifikasi
( contoh ) status nutrisi melalui
lila dan penghitungan
berat badan ideal /
IMT
hasil :
LILA = 10cm
IMT = 16

14/4/22 – 13:00 1. memonitor asupan

makanan
Hasil :
- pasien
menghabi
skan ¼
porsi
makanan
hasil : - pasien
mengatakan belum
nafsu makan

14/4/22 – 13:15 Tindakan :

menimbang berat
badan
Hasil :
- BB
15,4kg

14/4/22 – 13:30 Berkolaborasi dengan

dengan dokter untuk
pemberian antimual
Hasil : - pasien
mendapat obat
mylanta 3x5cc/oral
2. 19/4/22- 08.00 Hasil :
Mengidentifikasi status
cairan melalui balance cairan
= input – output
= 1050-1056,45
= 64,45 cc
Pemberian obat diare
19/4/22- 09.00 Hasil
-Mengobservasi TTV respon
pasien : TD 110/80 mmHg,
N : 80 x/menit, S: 36,7 ‘C, R
24x/menit

19/4/22- 10.00 Hasil

-Memonitor kondisi pasien
apakah masi mual/muntah?
-pemberian terapi cairan
tringer RL 900/ml-jam

19/4/22- 12.00 Hasil

Pemberian makanan porsi
kecil secara bertahap

19/4/22- 13.00 Berkolaborasi dengan dokter

untuk pemberian obat diare
EVALUASI

NO . CATATAN PERKEMBANGAN PARAF

DIAGNOSA
1. S:
-pasien mengatakan belum adanya nafsu makan
(skala 3)

O:
- status nutrisi belum normal ( skala 4 )
- BB 15,4kg ( belum terpenuhi )

A:
- tujuan belum tercapai / masalah belum teratasi
P:
-lanjutkan intervensi nomor 1,2,3,4
-berikan terapi mylanta 3x5 cc/oral
2. S:
-pasien mengatakan masih mengalami mual dan
muntah

O:
-status cairan belum kembali normal (skala 4)

A : - tujuan belum tercapai / masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
Pemberian obat masih berlanjut dan bertahap