ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

DI RUANGAN ICCU

RSUD. Dr. M. HAULUSSY

Tanggal MRS :30/6/2018 Jam Masuk :21.00 WIT

Tanggal Pengkajian :11/7/2018 Jam Pengkajian:17.30 WIT

No. Registrasi : Diagnosa Medis: CHF

I. IDENTITAS
A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : Tn. F
2. Umur : 71
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama :Kristen protestan
5. Pendidikan :SD
6. Pekerjaan :Petani
7. Alamat :Gunung nona
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. Y
2. Umur : 53
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Wirasuwasta
7. Alamat : Gunung nona
8. Hubungan Keluarga: Anak
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Keluhan utama : Nyeri dada
2. Keluhan saat pengkajian : klien mengatakan lemas
3. Keadaan yang memperberat/memperingan keluhan utama: saat klien
berbaring terlalu lama di tempat tidur/ keadaan yang dapat
memperingan keluhan utama saat klien mengatur posisi sim, foler,
semi foler.
4. Keluhan yang menyertai : batuk, kurang nafsu makan

B. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Riwayat penyakit kronis /menular/pembedahan : tidak ada
2. Pernah dirawat inap di RS / puskesmas : tidak pernah
3. Riwayat penyakit keturunan : tidak ada
4. Riwayat alergi : tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit
menular/keturunan/kronis :tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga :ada, alergi makanan
(alergi udang)
Gambarkan genogram 3 generasi

= laki-laki - - - = Tinggal serumah

 = Perempuan

x = Meninggal

= Pasien

III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS/ADALAH

No. POLA AKTIVITAS / ADL SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1 Pola Nutrisi & Cairan
a. a. Kebiasaan
1) Jenis makanan pokok Nasi + Sagu -bubur
2) Jenis menu yang disajikan Nasi + Lauk + Sayur Bubur + Soup + Ikan
3) Frekuensi makan 2 – 3 kali sehari -
4) Selera makan Baik Baik
5) Jumlah porsi yang dimakan 1 porsi makan dewasa Bubur belum dimakan
6) Jenis minuman yang diukai Air putih + teh Air putih
7) Jumlah yang diminum Air putih ±2 liter Air putih 500 – 1000 ml
8) Makanan pantangan Tidak ada -
b.Perubahan : Tidak ada perubahan
c. Diet saat ini : Diet tinggi energi tinggi protein
2 Pola Eliminasi Alvi / BAB
a. Kebiasaan
1) Frekuensi - 2 – 3 kali sehari - Belum BAB
2) Konsistensi - Lunak - -
3) Warna - Kuning - -

4) Berlendir - Tidak berlendir - -

5) Bercampur darah - Tidak ada darah - -

b.Perubahan : Tidak ada perubahan

3 Pola Eliminasi Urin
a. Kebiasaan
1) Frekuensi - 3 – 4 kali sehari - ± 5 x sejak dirawat
2) Produksi urin - ± 1500 ml sehari - ± 1200 ml
- Kuning jernih - Tidak terkaji
 3) Warna - Pessing - Pessing
4) Bau
b. Perubahan : Sering berkemih
4 Pola Istirahat & Tidur
a. Kebiasaan
1) Tidur malam - Jam 22.00 - 05.00 - Jam 03.00 – 05.00
2) Tidur siang - Jam 14.00 - 16.00 - Belum tidur siang
3) Lamanya tidur - 10 jam sehari - ± 3 jam

4) Ritual tidur - Nonton TV, Berdo’a - Berdo’a

5) Keadaan umum - Baik - Mata merah

b. Perubahan : Jam tidur

c. Keluhan Lain : kurang tidur: Tidur dari jam 03.00 bangun jam 05.00 pagi
5 Pola Personal Higiene
a. Kebiasaan
1) Mandi - 2 – 3 kali sehari - Belum mandi
2) Menggunakan sabun - Ya - -
3) Sikat gigi - 2 – 3 kali sehari - Belum gosok gigi

4) Memakai pasta gigi - Ya - -

5) Ganti pakaian - 2 – 3 kali sehari - Masih 1 x ganti

- Pendek, bersih - Pendek bersih
6) Kuku tangan dan kaki
b.Perubahan : Tidak ada perubahan
7 Pola Latihan & Olahraga
a. Kebiasaan
1) Olah raga ringan - Jalan pagi - Tidak ada
2) Ada keluhan lain - Tidak ada - nyeri perut saat
beraktivitas
b. Perubahan : Tidak Olah raga ringan selama di RS

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium

Hari/Tgl/Bln/ Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Thn

Senin 2/7/2018 GULA

Guladarah puasa 204 70-110
 SGOT 222 Wanita<37 u/l
SGPT 113 Wanita<39u/l
Kolesterol 203 <200 mg/dl
Asam urat 3,0 Pria <7 u/l
Ureum 46,1 10-50 mg/dl
kreatinun 1,0 0,5-1,1 mg/dl

2. Radiologi :tidak diperiksa

3. CT Scan MRI, USG, EKG, dll: tidak diperiksa

V. PENGOBATAN DAN PERAWATAN

1. Pengobatan :

Hari/Tgl/Bln/Thn Nama Obat Dosis Rute

Senin 2/7/2018 Citicoli injeksi 2x500 ampl IV

Ketorolac injeksi 3x1 ampl IV

2. Perawatan : tidak ada

VI. DATA TAMBAHAN :tidak ada

VII. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

- mengeluh lemas, batuk, kurang
nafsu makan.
- Kekuatan otot menurun
- gerakan terbatas ( ekstermitas
atas-bawah)
- klien tampak gelisah
- tekanan darah menurun

VIII. ANALISA DATA

 DATA ETIOLOGI MASALAH
S: - mengeluh lemas kelemahan Intoleransi
O:- Kekuatan otot menurun aktifitas
- gerakan terbatas
( ekstermitas atas-bawah)
S: - Penurunan
O: - klien tampak gelisah curah jantung
- tekanan darah menurun

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN Ditemukan Dipecahkan

masalah masalah
Tgl Paraf Tgl Paraf
1. Intoleransi aktifitas b.d kelemahan 9/7/20 9/7/20
d.d : 18 18
Gejala dan tanda mayor:
S: mengeluh lemas
O: - Kekuatan otot menurun
- gerakan terbatas
( ekstermitas atas-bawah)
2. Penurunan curah jantung b.d
perubahan frekwensi jantung
d.d:
gejala dan tanda mayor:
S: -
O: - klien tampak gelisah
- tekanan darah menuru

X. RENCANA KEPERAWATAN
Ruang perawatan: ICCU No. rekam medis :-
Nama : Tn. F Diagnose medis : CFH

Hari/tgl Diagnosa kep Tujuan Intervensi paraf

 Intoleransi NOC: NIC:
aktifitas b.d Setelah Peningkatan
Senin kelemahan dilakukan mekanika tubuh
9/7/2018 d.d : tindakan 1. Edukasi
Gejala dan keperawatan penggunaan
tanda mayor: selama 1x24 jam matras/tempat
S: mengeluh diharapkan duduk atau
lemas masalah dapat bantal yang
O: teratasi dengan lembut jika
-Kekuatan kriteria hasil: diinginkan
otot menurun istirahat 2. Intruksikan
-gerakan 1. Meningkatkan menghindari tidur
terbatas pola istirahat dengan posisi
( ekstermitas 2. Energi pulih terlengkup
atas-bawah) setelah 3. Bantu
beristirahat mendemonstrasi
3. Tampak kan posisi tidur
segar setelah yang tepat
istirahat 4. Bantu untuk
menghindari
posisi duduk
yang sama
dalam jangka
waktu lama.

Penurunan NOC: NIC:

curah jantung Setelah Perawatan jantung
b.d dilakukan rehabilitasi
perubahan tindakan 1. monitor toleransi
frekwensi keperawatan pasien terhadap
jantung selama 1x24 jam aktivitas
d.d: diharapkan 2. Intruksikan pada
gejala dan masalah dapat pasien dan
tanda mayor: teratasi dengan keluarga
 S: - kriteria hasil: mengenai faktor
O: Keefektifan resiko jantung
-klien tampak pompa jantung 3. Intruksi pada
gelisah 1. Tekanan pasien dan
-tekanan darah sistol keluarga untuk
darah menuru 2. Tekanan membatasi
darah diastol mengangkat atau
3. Keseimbanga mendorong
n intake dan beban berat.
output dalam
24 jam

XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang perawatan : ICCU No. rekam medis :-
Nama : Tn. F Diagnose medis : CFH

Hari/tgl/jam No. Dx. Kep Implementasi paraf

selasa 1. mengedukasi
10/7/2018 penggunaan
Jam 09.00 matras/tempat duduk
atau bantal yang lembut
jika diinginkan

I 2. Mengitruksikan kepada
pasien untuk
menghindari tidur
dengan posisi terlengkup
3. memantu
mendemonstrasikan
posisi tidur yang tepat
dan nyaman.
4. memantu untuk
menghindari posisi
 duduk yang sama dalam
10/7/2018 jangka waktu lama.
10.00

II 1. memonitor toleransi
pasien terhadap aktivitas
2. mengitruksikan pada
pasien dan keluarga
mengenai faktor resiko
jantung misalnya
menghindari rokok, ddl
3. mengintruksikan pada
pasien dan keluarga
untuk membatasi
mengangkat atau
mendorong beban berat.

XV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/tgl/jam No.Dx. Kep EVALUASI (SOAP) Paraf

Rabu S: klien mengatakan masih lemas
10/7/2018 O: klien tampak segar
Jam 9. 40 A: masalah klien blum sepenuhnya

I teratasi
P: interfensi 1 2 3 4 di lanjutkan

Jam 9.55 S: -
O: tekanan darah normal
A: masalah klien teratasi
II P: interfensi 1 2 3 4 di dihentikan