ASUHAN KEPERAWATAN

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS :06-07-2018 Jam Masuk : 11.00 WIT

Tanggal Pengkajian : 09- 07- 2018 Jam Pengkajian : 12.30 WIT
No. Registrasi : 123516 Diagnosa Medis : Sisol

I. IDENTITAS

A. Identitas Klien
1. Nama Pasien : Ny.F
2. Umur : 31 tahun
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : S1
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Alamat : Amahusu
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn.W
2. Umur : 29 tahun
3. Suku/bangsa : Indonesia
4. Agama : kristen protestan
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Tidak ada
7. Alamat : Satpol PP
8. Hubungan Keluarga : Harmonis
II. RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat Penyakit Sekarang

1. Keluhan Utama : keluarga klien mengatakan awalnya klien pingsan klien tidak
tidak ada nafsu makan, dan klien muntah selama 3 hari kemudian klien dibawah kerumah
sakit dan dirawat di ruang interna wanita selama 2 minggu kemudian klien dipindahkan ke
ruang neurologi
2. Keluhan Saat Pengkajian : klien tidak bisa berbicara
3. Keadaan Yang Memperberat dan memperingan keluhan utama
 - Yang memperberat ketika klien bergerak
- Yang memperingan ketika klien istirahat

4. Keluhan Yang Menyertai : lemas dan sulit menggerakkan tubuh

B. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Penyakit Kronis / Menular / Pembedahan :Tidak ada
2. Pernah Dirawat Inap di RS / Puskesmas : Pernah di rumah sakit RSUD M.HAULUSSY
3. Riwayat Penyakit Keturunan : Tidak ada
4. Riwayat Alergi : tidak ada
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Apakah didalam keluarga ada riwayat penyakit menular / keturunan / kronis : tidak ada
2. Apakah ada riwayat alergi dalam keluarga:tidak ada
3.
Gambar genogram 3 Generasi

Keterangan :
: Laki-laki
: perempuan
X : Meninggal
: pasien
: Tinggal serumah
III. PENGKAJIAN POLA AKTIVITAS / ADL

No POLA AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. 1. Pola Nutrisi & Cairan

1) Jenis makanan pokok Nasi Bubur

2) Jenis menu yang disajikan Nasi,ikan,sayur,tahu,tempe Bubur
nasi,sayur,ikan,tahu 3 x sehari 3x sehari
3) Frekuensi makan Baik kurang
4) Selera makan ½ porsi ½ porsi tidak dihabiskan
5) Jumlah porsi yang dimakan Air putih,dan susu Air putih dan ovaltine
satu porsi 1000 ml 500 ml
6) Jenis minuman yang diukai
air putih,kopi,teh
7) Jumlah minum
2. Pola Eliminasi Alvi / BAB
1) Frekuensi
2 x sehari 1 x sehari
2) Konsistensi
Lunak Keras
3) Warna
Kuning Kuning
4) Berlendir
Tidak tidak
5) Bercampur darah
Tidak
tidak
6) Bau
Bau khas feses
bau khas feses

3. Pola Eliminasi Urin

1) Frekuensi 4 x sehari
Tidak menentu karena
1500 ml tergantung intake
terpasang kateter
2) Produksi urin cairan
900 cc
Putih bening
Kuning pekat
3) Warna Pessing
Pessing
4) Bau
4. Pola Istirahat & Tidur
1) Tidur malam Tidak menentu
21.00 wit bangun 05.00 wit
Bangun jam 05.00 wit
14.00 wit bangun 16.00 wit
2) Tidur siang
10 jam
siang berdoa
berdoa
3) Lamanya tidur
4) Ritual tidur

5. Pola Personal Higiene

1) Mandi
2 x sehari 1 x sehari
Ya ya
2) Sikat gigi
Ya 2 x sehari tidak
3) Memakai pasta gigi
Ya belum cuci rambut
4) Mecuci rambut
2x sehari 1x sehari
5) Ganti pakaian
Pendek bersih Pendek bersih
6) Kuku tangan dan kaki
pendek
6. Pola Latihan & Olahraga
1) Olah raga ringan Ya (jalan pagi)
Tidak olahraga
2) Ada keluhan lain Tidak ada
Tidak ada

IV.PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Pernapasan (B1 : Breathing)

a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
1) Bentuk dada :simetris kanan kiri
2) Jenis pernapasan :thorakal
3) Frekuensi pernapasan : 20 kali/menit
4) Irama pernapasan : teratur
5) Pengembangan dada : sesuai irama pernafasan
6) Lainnya :
c. Palpasi
 1) Kelainan / benjolan : tidaka ada
2) Nyeri tekan : tidak
3) Taktil Fremitus :sama antara paru kiri da kanan
d. Perkusi
1)sonor :ya
e. Auskultasi
1) Bunyi napas : vesikuler
2) Bunyi napas tambahan : tidak ada

2. Sistem Cardiovaskuler (B2 : Bleeding)

a. Keluhan : tidak ada
Tensi :120/80 mmHg Nadi : 80x/menit
Suhu : 36,50C pernapasan:20x/menit
b. Inspeksi
1) Ictus cordis : tampak
2) Konjungtiva : pucat
3) Sclera mata : putih/tidak icterus
c. Palpasi
Ictus cordis teraba / tidak pada ICS 4-5: teraba pada ics ke 4-5
d. Perkusi
1) Pekak pada daerah jantung :tidak ada
2) Menentukan batas – batas jantung:
a) Kanan atas SIC II para sternalis dextra
b) Kanan bawah SIC IV para sternalis dextra
c) Kiri atas SIC II linea para sternalis sinistra
d) Kiri bawah SIC IV linea medio klasvikularis sinistra
e. Auskultasi
1) Suara jantung : normal
2) Suara jantung tambahan : tidak ada
3. Sistem Persyarafan (B3 : Brain)
a. Keluhan : tidak ada
b. Kesadaran : kompos mentis
c. GCS : E:4 V :4 M :4 Jumlah :12
d. Inspeksi
 1) Bentuk kepala : ovale
2) Pupil : isokor
3) Kaku kuduk : tidak ada
4) Kelumpuhan : ya
Kekuatan otot

- Ekstermitas kanan atas : 3 3 3

- Eksteremitas kiri atas : 3
- Ekstremitas kanan bawah : 3 3 3
- Ekstremitas kiri bawah : 3

5) Persepsi sensori : tidak ada gangguan

4. Sistem Perkemihan (B4 : Bladder)
a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
1) Distensi kandung kemih : tidak
2) Terpasang kateter : ya
c. Palpasi
1) Distensi kandung kemih : tidak
2) Nyeri tekan : tidak
d. Intake cairan sehari-hari : 500 ml

5. Sistem Pencernaan - Eliminasi Alvi (B5 : Bowel)

a. Keluhan : tidak ada
b. Inspeksi
1) Bibir : Lembab
2) Gusi :merah muda
3) Gigi : karies gigii 20 buah dan ada gigi palsu
4) Lidah : bersih
5) Tonsil : normal tidak ada peradangan
6) Abdomen : normal sismetris kanan kiri
c. Auskultasi
Bising usus : 15 x/menit
d. Palpasi
1) Nyeri tekan : tidak
 2) Hepatomegali : tidak
3) Splenomegali : tidak

6. Sistem Tulang – Otot – Integumen (B6 : Bone)

a. Inspeksi
1) Pergerakan sendi : terbatas
2) Ekstremitas : tangan kanan terpasang infus RL 20 Tetes/menit
3) Tulang belakang : normal
4) Kulit : baik elastis
5) Terdapat edema : tidak ada
b. Palpasi
1) Akral : teraba hangat
2) Turgor : baik
c. Perkusi
Reflex spesifik :patella: positif

7. Sistem Endokrin
a. Keluhan
1) Polidipsi/polifagi dan poliuri : tidak ada
2) Kelemahan : ya
3) Tremor : tidak
4) Sering berkeringat : tidak
5) Penurunan libido : tidak Inspeksi
1) Klien gemetar / tremor : tidak
2) Mudah berkeringat : tidak

V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

1. Persepsi klien terhadap penyakitnya : cobaan dari tuhan

2. Ekspresi klien terhadap penyakitnya : murung an diam
3. Reaksi saat interaksi : tidak Kooperatif
VI. PENGKAJIAN SPIRITUAL

1. Kebiasaan ibadah sebelum sakit

a. ibadah Gereja : ya
b. Kegiatan keagamaan lain : aktif
 2. Perubahan saat ini :klien hanya berdoa ditempat tidur

VII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium
Hari & Tanggal Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
12—06-2018 Eritrosit 3,30 3,5-5,5
106/mm
Hb 9,6 g/dl 14,0-18,0 p
Hematokrit 28.2 % 40-53
Mcv 85 mm3 80-100
Mch 29,2 pg 27-32
Mchc 33,8 g/dl 32-36
Rdw 14,3 11-16
Trombosit 348 100-400
Mpu 6,5 6-11
Pct 0,227 0,150-0,500
Pdw 9.3 11-18
Leukosit 6.6 5,0-10,0
Neutrofil 63.5 <10 p
Limfosit 24.2 % 50-70
Monosit 4.6 % 20-40
Eosinofil 7.1% 2-8
Basofil 0,6 % 1-3
VIII. PENGOBATAN & PERAWATAN

1. Pengobatan
Hari & Tanggal Nama Obat Dosis Rute
06-7 -2018 Ceftriaxone 2x1 gram Intra vena
tetes / menit
Omiprazole 1x40 mg Intra vena
1 x 10 Mg intra vena
Ondancentron 3x1 ampul intra vena
Kapsul garam 3x1 ampul
Azpar 2x1 tablet Oral
Sonde cair 6x10 cc Oral

2. Perawatan : therapy

IX. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Keluarga klien mengatakan : 1. Klien Tampak :

 - klien tidak bisa berbicara - tidak bisa berbicara
- klien lemas - lemas
- dan aktivitas sehari hari dibantu - Aktivitas sehari hari dibantu
oleh perawat dan keluarga oleh perawat dan keluarga

X. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

Data subjectif gangguan Gangguan komunikasi
1. Keluarga klien mengatakan tidak bisa neurumuskuler verbal
berbicara
Data objectif
1. klien tidak mampu bericara
2. klien menunjukan respon yang tidak
baik

Data subjektif Kelemahan Intoleransi aktivitas

1. Keluarga klien mengatakan klien
lemas
2. Aktivitas sehari hari dibantu oleh
perawat dan keluarga

Data subjectif Kekuatan otot menurun Risiko jatuh

1. –
Data objectif
1. Klien tidak mampu bergerak
2. Kekuatan otot menurun
 3 3

3 3

- Ekstermitas kanan atas :

3
- Eksteremitas kiri atas : 3
- Ekstremitas kanan bawah :
3
- Ekstremitas kiri bawah : 3

XI. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Dipecahkan
No Ditemukan Masalah
Diagnosa Keperawatan Masalah
.
Tgl Paraf Tgl Paraf
1 Gangguan komunikasi verbal b/d 09-07-18 10-07-18
gangguan neurumuskuler d.d
Data subjectif
- Keluarga klien
mengatakan klien
tidak bisa berbicara
Data objectif
- Klien tidak bisa
berbicara

2 Intoleransi aktivitas b/d kelemahan 09-07-18 10-07-20

d.d 18
Data subjectif
- keluarga klien mengatakan klien
lemas
- aktivitas sehari hari dibantu oleh
perawat dan keluarga
 Data objectif
- klien tampak lemas
Aktivitas sehari hari dibantu oleh
keluarga dan perawat

3 Risiko jatuh b/d kekuatan otot 09-07-

menurun d/d 2018 10-07-
Data subjectif 2018
-
Data objectif
- klien tidak mampu bergerak
- kekuatan otot menurun
3 3

3 3

- Ekstermitas kanan
atas : 3
- Eksteremitas kiri atas :
3
- Ekstremitas kanan
bawah : 3
- Ekstremitas kiri
bawah : 3
XII. RENCANA KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : neurologi No. Rekam Medik : 123516

Nama : Ny. F Diagnosa Medis : sisol
Diagnosa
No. Tujuan Intervensi Paraf
Keperawatan
11Gangguan NOC : komunikasi NIC : Peningkatan komunikasi
11komunikasi verbal Setelah dilakukan 1. Membantu pasien untuk
11b/d gangguan tindakan keperawatan berkomunikasi secara
11neurumuskuler dalam 2x24 jam perlahan dan untuk
1 d/d diharapkan masalah mengulangi permintaan
Data subjectif teratasi dengan KH : 2. Ajarkan klien untuk
1.Keluarga klien 1. Klien mampu berkomunikasi dengan
mengatakan klien menggunakan menggunakan bahasa
tidak bisa berbicara bahasa tertulis isyarat
2. klien tidak bisa 2. Klien mampu
berbicara menggunakan
bahasa lisan
3. Klien mampu
menggunakan
bahasa isyarat

Intoleransi aktivitas NOC : toleransi

b/d kelemahan d/d terhadap aktifitas NIC : Pengelola energi
Data subjectif Setelah dilakukan 1. Lakukan latihan ROM aktif
1. Keluarga tindakan keperawatan / pasif untuk mengurangi
klien 2x24 jam diharapkan ketegangan otot
mengataka masalah dapat teratasi 2. Pantau TTV setelah klien
n klien dengan KH : melakukan aktifitas
lemas 1. Klien mampu untuk 3. Pantau respon klien
2. Aktifitas berespon terhadap terhadap aktifitas
dibantu oleh aktivitas 4. Anjurkan keluarga untuk
perawat 2. TTV dalam batas membantu klien dalam
dan normal ketika melakukan aktivitas
keluarga beraktivitas
Data objectif 3. Klien mampu untuk
1. Klien tampak menggerakkan
lemas tubuh dalam
2. Aktifitas sehari beraktivitas
hari dibantu
oleh klien dan
keluarga

Resiko jatuh b/d NOC : Manajemen

kekuatan otot lingkungan NIC : Pengelola energi
menurun Setelah dilakukan 1. Pasang pagar pengaman
tindakan keperawatan 2. Identifikasi faktor yang
1x24 jam diharapkan dapat mempengaruhi
masalah dapat teratasi kebutuhan keamanan
dengan KH : 3. Lakukan pengkajian
1. Menciptakan resiko pasien jatuh
lingkungan yang 4. Minimalkan cedera
nyaman 5. Sediakan alat bantu jalan
2. Menghindari cedera
fisik akibat jatuh
3. Klien mampu
mengidentifikasi
untuk menghindari
 risiko jatuh

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Ruang Perawatan : Bedah Laki No. Rekam Medik : 123516

Nama : Tn .Y Diagnosa Medis : sisol
Hari, Diagnosa
Implementasi Paraf
tanggal jam keperawatan

Selasa 10- Gangguan 1. Membantu pasien untuk berkomunikasi secara

perlahan dan untuk mengulangi permintaan
07-2018 komunikasi verbal
Hasil : klien belum mampu untuk berkomunikasi
Jam 11.00 b/d gangguan
dengan baik
neuromuskuler 2. mengajarkan klien untuk berkomunikasi dengan
menggunakan bahasa isyarat
hasil : klien tidak bisa berkomunikasi dengan
isyarat

Selasa 10- Intoleransi aktifitas

1. Lakukan latihan ROM aktif / pasif untuk
mengurangi ketegangan otot
07-2018 b/d kelemahan
Hasil : klien belum mampu melakukan latihan
Jam 12.00
dengan baik
WIT
2. Pantau TTV setelah klien melakukan aktifitas
Hasil : TTV dalam batas normal
TD : 110/80 R : 20x/ Menit N : 70x/ menit S :
 36,5 0

1. Pasang pagar pengaman di tempat tidur

Hasil : sudah terpasang
Selasa 10- Risiko jatuh b/d
2. Identifikasi faktor yang dapat mempengaruhi
07-2018 penurunan kekuatan
kebutuhan keamanan
Jam hasil ; kebutuhan keamanan klien baik

XIV.EVALUASI KEPERAWATAN

Hari & Diagnosa

Evaluasi (SOAP) Paraf
Tanggal Keperawatan
Rabu 11- Gangguan komunikasi - S. : keluarga klien mengatakan klien belum
07-2018 verbal b/d gangguan mampu berbicara dengan baik
neuromuskuler - O : Klien belum bisa berbicara dengan baik
- A : Masalah belum teratasi
- P : Intervensi dilanjutkan
 Ajarkan klien untuk berkomunikasi
dengan bahasa isyarat

Rabu 11- Intoleransi aktifitas b/d - S. : keluarga klien mengatakan klien belum
07-2018 kelemahan mampu beraktifitas dengan baik
- O : Klien belum bisa melakukan aktifitas
- A : Masalah belum teratasi
- P : Intervensi dilanjutkan
 Melatih klien untuk melakukan
latihan ROM pasif/aktif

Rabu 11- Risiko jatuh b/d - S. : keluarga klien mengatakan klien tidak
07-2018 kekuatan otot terjatuh
menurun - O : tampak terpasang pagar pengaman
tempat tidur
- A : Masalah belum teratasi
- P : Intervensi dilanjutkan
 Anjurkan keluarga untuk membantu
klien dalam melakukan aktifitas

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Pada Ny.F

Dengan Diagnosa Ckd Diruang Interna Wanita
Rsud Dr. Haulussy Ambon

Disusun oleh :
JENA RAJINA TOYO
P007120316015

MENGESAHKAN

CLINICAL TEACHER CLINICALINSTRUCTURE

( ) ( )

NIP NIP

KEMENTERIAN KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN MASOHI
TAHUN AKADEMIK 2017/2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.R

DENGAN DIAGNOSA CKD DIRUANG INTERNA WANITA
RSUD DR. HAULUSSY AMBON

Disusun oleh :
 JENA RAJINA TOYO
P070120316015

KEMENTRIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN MALUKU
PROGRAM STUDI KESEHATAN MASOHI
TAHUN 2017/2018