Asuhan Keperawatan pada Lansia

dengan Gangguan Integumen

(Dekubitus)

Oleh Tingkat III.C

Kelompok 4
KONSEP
DEKUBITUS
• Definisi
Dekubitus merupakan nekrosis jaringan lokal yang cenderung terjadi
ketika jaringan lunak tertekan di antara tonjolan tulang dengan
permukaan eksternal dalam jangka waktu lama
• Etiologi
Faktor Ekstrinsik :
1. Tekanan
2. Gesekan dan pergeseran
3. Kelembaban
Faktor Intrinsik :
1. Usia
2. Penurunan sensori persepsi
3. Malnutrisi
4. Mobilitas dan aktivitas
• Patofisiologi Dekubitus
Dekubitus terjadi sebagai hubungan antara waktu dengan tekanan. Semakin besar
tekanan, maka semakin besar pula insiden terbentuknya luka. Kulit dan jaringan
subkutan dapat mentoleransi beberapa tekanan. Tapi pada tekanan yang besar
biasanya akan menurunkan atau menghilangkan aliran darah ke dalam jaringan
sekitarnya sehingga memicu terjadinya iskemia.
• Manifestasi Klinis
Stadium 1 :
• Adanya perubahan dari kulit yang dapat diobservasi.
• Perubahan sensasi
• Perubahan konsistensi jaringan
Stadium 2 :
Hilangnya sebagian lapisan kulit yaitu epidermis atau dermis, atau keduanya. Cirinya adalah
lukanya superficial, abrasi, melempuh, atau membentuk lubang yang dangkal.
Stadium 3 :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap, meliputi kerusakan atau nekrosis dari jaringan
subkutan atau lebih dalam, tapi tidak sampai pada fascia. Luka terlihat seperti lubang yang
dalam.
Stadium 4 :
Hilangnya lapisan kulit secara lengkap dengan kerusakan yang luas, nekrosis jaringan,
kerusakan pada otot, tulang atau tendon.
• Penatalaksanaan Dekubitus
Farmakologi :
• Berikan antibiotic dan antibakteri
Non Farmakologi :
• Mengurangi tekanan dengan cara mengubah posisi selama 5 menit setiap 2 jam.
• Mempertahankan keadaan bersih pada ulkus dan sekitarnya.
• Mengangkat jaringan nekrotik.
• Terapi diet
 KONSEP ASKEP Lansia Dengan
Dekubitus
• Pengkajian
 Identitas klien
Umur/usia perlu ditanyakan karena adanya hubungan dengan proses penyembuhan
luka atau regenerasi sel.Sedangkan ras dan suku bangsa perlu dikaji karena kulit yang
tampak normal pada ras dan kebangsaan tertentu kadang tampak abnormal pada
klien dengan ras dan kebangsaan lain. Pekerjaan dan hobi klien juga ditanyakan untuk
mengetahui apakah klien banyak duduk atau sedikit beraktivitas sehingga terjadi
penekanan pembuluh darah yang menyebabkan suplai oksigen berkurang, sel- sel
tidak mendapat cukup zat makanan dan sampah hasil sisa metabolisme tertumpuk.
Akhirnya sel-sel mati, kulit pecah dan terjadilah lubang yang dangkal dan luka
dekubitus pada permukaan
• Keluhan Utama
Merupakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien sehingga ia mencari
pertolongan. Keluhan yang diungkapkan klien pada umumnya yaitu adanya
rasa nyeri. Lokasi luka biasanya terdapat pada daerah- daerah yang
menonjol, misalnya pada daerah belakang kepala, daerah bokong, tumit,
bahu, dan daerah pangkal paha yang mengalami ischemia sehingga terjadi
ulkus decubitus.
• Riwayat Penyakit Sekarang
Hal- hal yang perlu dikaji adalah mulai kapan keluhan dirasakan, lokasi
keluhan, intensitas, lamanya atau frekuensi, faktor yang memperberat
atau memperingan serangan, serta keluhan- keluhan lain yang menyertai
dan upaya- upaya yang telah dilakukan.
• Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat penyakit kulit dan prosedur medis yang pernah dialami klien. Hal ini
untuk memberikan informasi apakah perubahan pada kulit merupakan
manifestasi dari penyakit sistemik seperti : DM.
• Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit keluarga perlu ditanyakan karena penyembuhan luka dapat
dipengaruhi oleh penyakit – penyakit yang diturunkan seperti : DM.
• Pengkajian psikososial
Kemungkinan hasil pemeriksaan psikososial yang tampak pada klien yaitu:
• Frustasi
• Ansietas/kecemasan
• Keputusasaan
• Aktivitas sehari-hari
Pasien yang immobilisasi dalam waktu yang lama maka akan terjadi ulkus pada daerah
yang tertekan.
• Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum :
Umumnya penderita datang dengan keadaan sakit dan gelisah atau cemas akibat
adanya kerusakan integritas kulit yang dialami.
Tanda-Tanda Vital :
Pemeriksaan pada TD, N, S, RR
Pengkajian fokus : sistem integument :
Pengkajian kulit melibatkan seluruh area kulit termasuk membrane mukosa, kulit
kepala, rambut dan kuku. Tampilan kulit yang perlu dikaji yaitu warna, suhu,
kelembaban,kekeringan, tekstur kulit (kasar atau halus), ada atau tidaknya lesi,
vaskularitas, elastisitas dan turgor kulit.
• Diagnosa Keperawatan
• Nyeri akut b.d agen pencedera fisik
• Gangguan integritas jaringan b.d faktor mekanis (penekanan atau
gesekan)
• Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri, penurunan kekuatan otot
• Resiko infeksi b.d kerusakan integritas kulit
• Perencanaan Keperawatan
Rencana keperawatan
Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Nyeri akut b.d agen pencedera NIC :
fisik  Manajemen Nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
NOC :
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
 Control Nyeri
dan faktor presipitasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2. Observasi reaksi nonverbal dari
…. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria
ketidaknyamanan
hasil:
3. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
 Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
dan menemukan dukungan
nyeri, mampu menggunakan tehnik
4. Kontrol lingkungan yang dapat
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mempengaruhi nyeri seperti suhu
mencari bantuan)
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
 Melaporkan bahwa nyeri berkurang
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
dengan menggunakan manajemen nyeri
napas dala, relaksasi, distraksi, kompres
 Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
hangat/ dingin
frekuensi dan tanda nyeri)
6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
 Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
7. Monitor vital sign
berkurang
 Tanda vital dalam rentang normal
 Tidak mengalami gangguan tidur
Gangguan integritas
jaringan b.d faktor mekanis
(penekanana atau gesekan)
NOC NIC
 Integritas jaringan :  Perawatan luka tekan
kulit dan mukosa  Pengaturan posisi
 Penyembuhan luka 1. Jaga kulit agar tetap bersih dan
Setelah dilakukan kering
tindakan keperawatan 2. Mobilisasi pasien (ubah posisi
selama …. Masalah pasien) setiap dua jam sekali
pasien dapat teratasi 3. Monitor kulit akan adanya
kriteria hasil: kemerahan
 Perfusi jaringan 4. Oleskan lotion atau minyak/baby
normal oil pada daerah yang tertekan
 Tidak ada tanda- 5. Monitor aktivitas dan mobilisasi
tanda infeksi pasien
 Ketebalan dan 6. Observasi luka : lokasi, dimensi,
tekstur jaringan kedalaman luka,
normal karakteristik,warna cairan,
 Menunjukkan granulasi, jaringan nekrotik, tanda-
pemahaman dalam tanda infeksi lokal, formasi traktus
proses perbaikan 7. Ajarkan pada keluarga tentang
kulit dan mencegah luka dan perawatan luka
terjadinya cidera 8. Kolaborasi ahli gizi pemberian diet
berulang TKTP, vitamin
 Menunjukkan terja -
dinya proses
penyembuhan luka
 NOC NIC
Gangguan  Ambulasi  Pengaturan posisi
 Pergerakan  Peningkatan mekanika
mobilitas fisik Setelah dilakukan tubuh
tindakan 1. Monitoring vital sign
b.d nyeri, keperawatan 2. Kaji kemampuan pasien
selama dalam mobilisasi
…. Masalah pasien 3. Latih pasien dalam
penurunan dapat teratasi pemenuhan kebutuhan
kriteria hasil: ADLs secara mandiri
kekuatan otot  meningkat sesuai kemampuan
dalam 4. Dampingi dan Bantu
aktivitas fisik pasien saat mobilisasi dan
 Mengerti bantu penuhi kebutuhan
tujuan dari ADLs
peningkatan 5. Ajarkan pasien bagaimana
mobilitas merubah posisi dan
 Memverbalisa berikan bantuan jika
sikan perasaan diperlukan
dalam 6. Berikan anlgesik untuk
meningkatkan mengurangi nyeri
kekuatan dan
kemampuan
berpindah
 NOC NIC
Resiko infeksi  Control Resiko  Control Infeksi
Setelah dilakukan 1. Cuci tangan setiap
b.d kerusakan tindakan sebelum dan sesudah
keperawatan tindakan keperawatan
integritas kulit selama 2. Monitor tanda dan gejala
…. Masalah pasien infeksi sistemik dan lokal
dapat teratasi 3. Inspeksi kulit dan
kriteria hasil: membran mukosa
 Klien bebas terhadap kemerahan,
dari tanda dan panas, drainase
gejala infeksi -
 Menunjukkan
kemampuan
untuk
mencegah
timbulnya
infeksi
 Jumlah
leukosit dalam
batas normal
 Menunjukkan
perilaku hidup
seha
• Impelemntasi Keperawatan
(Sesuai dengan intervensi keperawatan yang telah dibuat)
• Evaluasi Keperawatan
• Diagnosa 1 :
• Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
• Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen
nyeri
• Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
• Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
• Tanda vital dalam rentang normal
• Tidak mengalami gangguan tidur
• Diagnosa 2 :
• Perfusi jaringan normal
• Tidak ada tanda-tanda infeksi
• Ketebalan dan tekstur jaringan normal
• Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera berulang
• Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
• Diagnosa 3 :
• meningkat dalam aktivitas fisik
• Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas
• Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
• Diagnosa 4 :
• Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
• Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
• Jumlah leukosit dalam batas normal
• Menunjukkan perilaku hidup seha
Danke Freunde..!!!!