ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A DENGAN GANGGUAN
SISTEM PENCERNAAN : GASTROENTRITIS DI R. BOUGENVILLE 2
RSUD KABUPATEN CIAMIS

A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
1) Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 48 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku Bangsa : Indonesia, Sunda
Agama : Islam
Pendidikaan : SMP
Alamat : Pawindan RT. 05 RW. 05 Ciamis
No. CM : 100.410 xxx
MRS tanggal : 18-06-2022 Jam. 10.00 WIB
Pengkajian : 20-06-2022 Jam 12.00 WIB
Diagnosa : Gastroenteritis
2) Penanggung jawab
Nama : Tn. S
Umur : 52 thn
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku Bangsa : Indonesia, Sunda
Pekerjaan : Wiraswasta
Hub. dengan klien : Suami
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan Utama
Klien mengatakan mengalami BAB cair lebih dari 3x sehari
dengan volume ± 1gelas setiap BAB.
 2) Riwayat Penyakit Sekarang :
a) P : Klien mengatakan bahwa sebelum mengalami BAB cair
klien makan makanan berkuah dan pedas.
b) Q : BAB cair lebih dari 3x sehari dan nyeri pada abdomen.
c) R : Nyeri abdomen kiri bawah.
d) S : Nyeri abdomen dan BAB cair dalam kategori sedang
jika di ukur atau di nilai dengan skala ukur.
e) T : Gejala di rasakan pasien tiga hari sebelum masuk rumah
sakit.
3) Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan pernah mengalami gejala yang dirasakan saat
ini tetapi tidak sampai masuk rumah sakit
4) Riwayat penyakit Keluarga
Klien mengatakan bahwa tidak memiliki riwayat penyakit
menurun dan menahun.
c. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum : Klien lemah
Kesadaran : composmetis
2) Tanda – tanda vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 88x/mnt
Suhu : 36,7 0C
Pernafasan : 20x/mnt
3) Kepala dan rambut
Pertumbuhan rambut merata, tidak terdapat uban, tidak ada
benjolan pada kepala.
4) Hidung
Bentuk hidung Simetris, penciuman normal dan tidak ada cuping
hidung.
5) Telinga
Pendengaran baik, tidak ada serumen dan lesi.
 6) Mata
Penglihatan baik, sklera Putih, konjungtiva merah.
7) Mulut dan gigi
lidah kotor, tidak ada lesi, tidak dada caries gigi
8) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri tekan.
9) Dada
Bentuk dada simetris pernafasan 20x permenit, tidak ada nyeri
tekan.
10) Pemeriksaan abdomen
Bentuk agak cembung, tidak ada Acites, tidak nyeri tekan, bising
usus terdengar 40x/menit
11) Ekstermitas, kuku, dan integument
Kekuatan normal, kuku bersih tidak ada tanda – tanda sianosis.
d. Pola Aktivitas
1) Pola Nutrisi
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan saat sehat makan 3x sehari dengan
komposisi nasi, lauk pauk, minum kurang lebih 7-8 gelas/hari.
b) Saat Sakit
Klien mengatakan saat sakit tidak makan sama sekali karena
tidak nafsu makan,.minum air putih kurang lebih 4-6 setengah
gelas/hari
2) Pola eliminasi
a) BAB sebelum sakit
Klien mengatakan sebelum mengalami gejala BAB 1x sehari
dengan konsistensi padat, warna kuning bau khas feces.
b) BAB saat sakit
Klien mengatakan saat sakit BAB 3x sehari dengan
konsistensi cair warna kuning,bau khas feces.
 c) BAK sebelum Sakit
Klien mengatakan saat sehat BAK sebanyak 3-4x perhari
dengan warna kuning dan bau khas.
d) BAK saat sakit
Klien mengatakan saat sakit BAK lebih sering ± 5-6x perhari
dan bau khas.
3) Pola Kebersihan diri
a) Sebelum sakit
Klien mengtakan saat sehat mandi 2x sehari menggunakan
sabun, gosok gigi, kramas 1x seminggu ganti pakaian bila
sudah kotor.
b) Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit hanya dibasuh dengan air hangat
serta gosok gigi 1x sehari.
4) Pola Aktivitas
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan saat sehat bisa beraktifitas dengan baik.
b) Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit tidak bisa aktifitas seperti biasa.
5) Pola istirahat tidur
a) Sebelum sakit
Klien mengatakan saat sehat tidur kurang lebih selama 7-8
jam perhari.
b) Saat sakit
Klien mengatakan saat sakit tidurnya terganggu dan tidak bisa
tidur dengan baik.
 2. Analisa Data
No Data Fokus Etiologi Masalah
1 Ds: Klien mengatakan Output yang berlebihan Gangguan
sering BAB cair pemenuhan
kebutuhan cairan
Do:
- Keadaan umum
lemah
- Tekanan darah
110/70 mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- Suhu : 36,7 0C
- Pernafasan : 20x/mnt

2. Ds : Klien mengatakan Kontraksi usus yang Gangguan nyaman

nyeri pada abdomen berlebih dan eliminasi nyeri
Do : yang sering
- Peningkatan
prestaltik
- Terdengar bising usus
- Ada nyeri tekan pada
abdomen
3. Ds : Klien mengatakan Membran mukosa kering Gangguan
badannya terasa lemas pemenuhan nutrisi
Do:
- Kehilangan berat
badan
- Mulut dan bibir
kering
- Nafsu makan
 menurun

B. Diagnosa Keperawatan yang Muncul;

1. Defisit volume cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan output cairan yang berlebihan
2. Gangguan nyaman nyeri b.d kontraksi usus yang berlebih dan eliminasi
yang sering
3. Gangguan nafsu makan b.d membran mukosa kering

C. Intervensi
Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
1. Gangguan Setelah dilakukan 1. Lakukan pendekatan pada
keseimbangan tindakan klien dan keluarga serta
cairan b/d out put keperawatan jelaskan tindakan yang
yang berlebihan selama 1 jam, : dilakukan.
d/d klien berak keseimbangan R: Memudahkan kerja sama
cair lebih dari 3 x cairan normal antara perawat dengan klien.
sehari, mual Kriteria hasil : 2. Kaji status kulit, turgor dan
muntah, klien - Turgor kulit selaput lendir.
lemah, turgor baik R: Untuk mengetahui keadaan
kulit menurun, - Intake dan fisik klien.
Tekanan darah output 3. kaji tingkat intake dan output.
110/70 mmHg, seimbang R: Untuk mengetahui
Nadi : 88x/mnt - Diare berhenti keseimbangan cairan.
4. Observasi TTV
R:Untuk mengetahui
perkembangan klien.
5. Berikan cairan dalam jumlah
kecil (30-60 ml) perjam pada
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
tahap awal.
R: Kebutuhan cairan dalam
tubuh terpenuhi.
6. Kolaborasai dengan tim
kesehatan (dokter dalam
pemberian obat).
R: Membantu proses
penyembuhan

2. Gangguan rasa Setelah dilakukan 1. Kaji tanda-tanda vital.

nyaman nyeri tindakan R:Untuk mengetahui
berhubungan keperawatan perkembangan klien.
dengan distensi selama 1 jam, 2. Kaji tingkat rasa nyeri.
abdomen kerusakan R:Untuk mengetahui berapa
pertukaran gas skala nyeri
berkurang, dengan 3. Atur posisi yang nyaman bagi
kriteria hasil : klien.
- Nyeri dapat R:Untuk memberikan rasa
teratasi nyaman
- Dapat istirahat 4. Beri kompres hangat pada
dengan baik daerah abdomen
R:Untuk mengurangi rasa
nyeri

3. Gangguan nutrisi Setelah dilakukan 1. Kaji pola nutrisi klien dan

berhubungan tindakan perubahan yang terjadi.
dengan tidak keperawatan R: Untuk mengetahui
nafsu makan selama 1 jam, keseimbangan nutrisi
perfusi jaringan
 Diagnosa
No Tujuan Intervensi
Keperawatan
meningkat, dengan 2. Timbang berat badan klien.
kriteria hasil : R:Untuk mengetahui
- Nutrisi dapat perkembangan berat badan
terpenuhi, klien
- Nafsu makan 3. Kaji faktor penyebab
meningkat gangguan pemenuhan nutrisi.
- Berat badan R: Untuk mengetahui masalah
ideal pemenuhan nutrisi

D. Implementasi dan Evaluasi

Jam/ No.
Implementasi Evaluasi
TGL DX
(13:05 1 1. Mengkaji status kulit, turgor dan (14:45 WIB)
WIB) selaput lendir S : Klien mengatakan
20-06- 2. Mengkaji tingkat intake dan output rasa ingin BAB
2022 3. Mengkaji tanda-tanda vital dan muntah
- Tekanan darah 110/70 mmHg berkurang
- Nadi : 88x/mnt O:
- Suhu : 36,7 0C - Tekanan darah
- Pernafasan : 20x/mnt 110/70 mmHg
4. Memberikan cairan dalam jumlah - Nadi : 88x/mnt
kecil (30-60 ml) perjam pada tahap - Suhu : 36,7 0C
awal - Pernafasan :
Terapi : 20x/mnt
- Infus RL - Klien tampak
- Antrain 3x1 agak sedikit
- Acran 2x1 tenang dan
hanya muntah
Jam/ No.
Implementasi Evaluasi
TGL DX
- Sanmag 3x1 sedikit
- Turgor kulit
buruk
A : Masalah sedikit
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

S : Klien mengatakan
2. 1. Mengkaji nyeri pada abdomen nyeri berkurang
2. Mengkaji bising usus O:
3. Mengatur posisi yang nyaman bagi - Bising usus 40x
klien. - Klien tampak
sedikit agak
nyaman
X - Dapat
beristirahat
dengan baik

A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi

S : klien mengatakan
3 1. Mengkaji pola nutrisi klien dan mual muntah
perubahan yang terjadi. setelah makan
2. Mengkaji faktor penyebab gangguan O :
pemenuhan nutrisi. - Klien tampak
 Jam/ No.
Implementasi Evaluasi
TGL DX
3. Memberikan diet makanan dalam lemas
kondisi hangat dan porsi kecil tapi - Klien makan
sering menghabiskan
setengah porsi
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan
intervensi

E. Catatan Perkembangan
Tanggal / No.Dx
No Catatan perkembangan Pelaksana
Jam Kep
1. 21-06-2022 1 S : Klien mengatakan rasa ingin
Jam 10.00 BAB dan muntah berkurang
WIB O :
- Tekanan darah 110/70 mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- Suhu : 36,7 0C Kuswandi
- Pernafasan : 20x/mnt
- Klien tampak agak sedikit tenang
dan hanya muntah sedikit
- Turgor kulit buruk
A : Masalah sedikit teratasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai
rencana
1.Kaji status kulit, turgor dan
selaput lendir
2.Kaji tingkat intake dan output
 Tanggal / No.Dx
No Catatan perkembangan Pelaksana
Jam Kep
3.Kaji tanda-tanda vital
4.Berikan cairan dalam jumlah
kecil (30-60 ml).

I :
1.Mengkaji status kulit, turgor dan
selaput lendir
2.Mengkaji tingkat intake dan
output
3.Mengkaji tanda-tanda vital
- Tekanan darah 110/70 mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- Suhu : 36,7 0C
- Pernafasan : 20x/mnt
4.Memberikan cairan dalam jumlah
kecil (30-60 ml) perjam pada
tahap awal

E : Masalah belum teratasi

R : Lanjutkan intervensi

2. 21-06-2022 2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

Jam 10.30 O :
WIB - Bising usus 40x menit
- Klien tampak sedikit agak
nyaman Kuswandi
- Dapat beristirahat dengan baik
 Tanggal / No.Dx
No Catatan perkembangan Pelaksana
Jam Kep

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri pada abdomen
2. Kaji bising usus
3. Atur posisi yang nyaman bagi
klien.
I :
1. Mengkaji nyeri pada abdomen
2. Mengkaji bising usus
3. Mengatur posisi yang nyaman
bagi klien.

E : Masalah belum teratasi

R : Lanjutkan intervensi

3. 21-06-2022 3 S : Klien mengatakan mual muntah

Jam 11.00 setelah makan
WIB O :
- Klien tampak lemas
- Klien makan menghabiskan
setengah porsi Kuswandi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji pola nutrisi klien dan
perubahan yang terjadi.
2. Kaji faktor penyebab gangguan
pemenuhan nutrisi.
3. Berikan diet makanan dalam
 Tanggal / No.Dx
No Catatan perkembangan Pelaksana
Jam Kep
kondisi hangat dan porsi kecil
tapi sering

I :
1. Mengkaji pola nutrisi klien dan
perubahan yang terjadi.
2. Mengkaji faktor penyebab
gangguan pemenuhan nutrisi.
3. Memberikan diet makanan
dalam kondisi hangat dan porsi
kecil tapi sering

E : Masalah belum teratasi

R : Lanjutkan intervensi

4. 22-06-2022 1 S : Klien mengatakan rasa ingin

Jam 10.00 BAB dan muntah berkurang
WIB O :
- Tekanan darah 110/70 mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- Suhu : 36,4 0C Kuswandi
- Pernafasan : 20x/mnt
- Klien tampak agak sedikit tenang
dan hanya muntah sedikit
- Turgor kulit baik
A : Masalah sebagian teratasi
P : Lanjutkan intervensi sesuai
rencana
1.Kaji status kulit, turgor dan
 Tanggal / No.Dx
No Catatan perkembangan Pelaksana
Jam Kep
selaput lendir
2.Kaji tingkat intake dan output
3.Kaji tanda-tanda vital
4.Berikan cairan dalam jumlah
kecil (30-60 ml).

I :
1.Mengkaji status kulit, turgor dan
selaput lendir
2.Mengkaji tingkat intake dan
output
3.Mengkaji tanda-tanda vital
- Tekanan darah 110/70 mmHg
- Nadi : 88x/mnt
- Suhu : 36,4 0C
- Pernafasan : 20x/mnt
4.Memberikan cairan dalam jumlah
kecil (30-60 ml) perjam pada
tahap awal

E : Masalah teratasi sebagian

R : Lanjutkan intervensi

5. 22-06-2022 2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

Jam 10.30 O :
WIB - Bising usus 40x menit
- Klien tampak sedikit agak
nyaman
- Dapat beristirahat dengan baik Kuswandi
 Tanggal / No.Dx
No Catatan perkembangan Pelaksana
Jam Kep

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji nyeri pada abdomen
2. Kaji bising usus
3. Atur posisi yang nyaman bagi
klien.
I :
1. Mengkaji nyeri pada abdomen
2. Mengkaji bising usus
3. Mengatur posisi yang nyaman
bagi klien.

E : Masalah teratasi sebagian

R : Lanjutkan intervensi

6. 22-06-2022 3 S : Klien mengatakan mual muntah

Jam 11.00 setelah makan sedikit berkurang
WIB O :
- Klien tampak lemas
- Klien makan menghabiskan
setengah porsi Kuswandi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji pola nutrisi klien dan
perubahan yang terjadi.
2. Kaji faktor penyebab gangguan
pemenuhan nutrisi.
3. Berikan diet makanan dalam
 Tanggal / No.Dx
No Catatan perkembangan Pelaksana
Jam Kep
kondisi hangat dan porsi kecil
tapi sering

I :
1. Mengkaji pola nutrisi klien dan
perubahan yang terjadi.
2. Mengkaji faktor penyebab
gangguan pemenuhan nutrisi.
3. Memberikan diet makanan
dalam kondisi hangat dan porsi
kecil tapi sering

E : Masalah teratasi sebagian

R : Lanjutkan intervensi