1

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN NAUSEA

DI RUANG ICU PERIODE PRAKTEK TANGGAL 1-14 FEBRUARI 2021

Nama mahasiswa : Anita Bahar

Tempat praktek : RSUD TANJUNG KAB.LOMBOK UTARA
Tanggal Pengkajian : 9 februari 2021

I. Identitas diri klien

Nama :An.reza Suku : sasak
Umur : 13 thn Pendidikan :SMP
Jemis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : tidak bekerja
Alamat :gendang batu, kayangan Lama bekerja : tidak bekerja
Tanggal masuk RS :8 februari 2021
Status perkawinan :- Tanggal pengkajian: 9 februari 2021
Agama :islam Sumber Informasi : pasien dan keluarga

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:
lemas
2. Riwayat penyakit sekarang:
pasien datang ke IGD dengan keluhan pusing, keadaan pucat, dan lemas, setelah dilakukan
pemeriksaan di ruang IGD Pasien di rujuk ke ruang ICU, dengan keadaan fisik, pusing lemas
pucat lesu dan demam sejak 2 minggu yang lalu, dan pemeriksaan lanjut nya TTV
TD :103/65 mmHg
N : 105 x/menit
RR : 19x/menit
S : 36,4 ° C
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah dilakukan:
 Demam neutroponi, pansitopeni, trombositopeni
 Tindakan yang telah di lakukan O2 simple mask 6 lpm

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
 2

1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan

- Tembakau Tidak Ya ½ pak > 2 pak

(merokok) , /hari
- Alkohol  Tidak Ya Tgl teakhir :
Jenis :
-Alergi (obat, Tidak Ya Reaksi
makanan, lainnya)

2. Pola nutrisi/metabolik
-Diet khusus RS

-Anjuran diet  Ya Tidak

sebelumnya
-Nafsu makan Normal  Menurun  Mual Muntah
-BB Naik 6 bulan Tidak Ya, ..................Kg (naik/turun)
terakhir
-Kesulitan Tidak Ya
menelan

-Cairan .4x200 cc
-Makanan padat .......................................................................................................................
.......................................................................................................................

3. Pola eliminasi
a. Kebiasaan - x/Hari, √ Norma Konstipasi Diare Inkontinent
BAB tgl BAB terakhir:1 hari l
sebelum ke rumah sakit
b. Kebiasaan 200.cc (per Frekuensi.........kali Disuri Nokturi Hematuri
BAK 3.jam)
Retensi lainnya
c. Inkontinen Tidak Ya Kadang- Kesulitan menahan Tidak sampai
√
kadang di toilet
d. Penggunaan Kateter Lainnya...............................................
bantuan

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum 
Mandi 
Toileting 
Berpakaian 
Mobilitas di tempat tidur 
Berpindah 
Ambulasi/ROM 
✔ 
✔
3

0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4: tergantung total
Oksigenasi :terpasanng Nasal kanul 1 lpm

5. Pola tidur dan istirahat

-Waktu tidur Jumlah:.9 Frekuensi:.....24 Kualitas: sering terbangun/tidak
jam......... jam....
- Insomnia Ya  Tidak Lainnya
-Somnobolisme Ya Tidak, Lainnya

6. Pola kognitif - persepsual

a. Status Mental  Sadar
Afasi Orientasi Bingung Tidak ada
a respon
b. Bicara  Normal Gaga Afasia Blocking
 p 
c. Bahasa Jawa Sasak Indonesia Lainnya
d. Kemampuan membaca Bisa Tidak Mengartikan Bisa Tidak
e. Pendengaran Normal Terganggu (ka/ki) Tuli Alat bantu
(ka/ki) (............................)
f. Penglihatan Normal Kacamata Buta (ka/ki)
(lensa......................) Kabur (ka/ki)
Lainnya (....................................)
g.Vertigo Ya √ Tidak
h. Manajemen nyeri Dilakukan Tidak dilakukan , sebutkan.............................................

7. Pola persepsi diri

a. Harga diri √
√ Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
b. Ideal diri √ Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
c. Identitas diri ✔Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
d. Gambaran diri ✔Tidak terganggu Terganggu, sebutkan....................................................
 4

8. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Menstruasi terakhir :
b. Masalah menstruasi Ya Tidak
c. Papsmear terakhir Normal Tidak,
sebutkan...........................................................
d.Perawatan payudara Ya Tidak
e. Pola seks selama di RS Tidak berubah Berubah, sebutkan..........................................

9. Pola peran hubungan

a. Status perkawinan Kawin ✔Tidak Kawin Janda Duda
b. Pekerjaan :
c.Kualitas bekerja Sebulan ✔Tidak bekerja (lama..............)
berhenti Bekerja, (lama.......................)
d.Sistem dukungan Pasangan Tetangga/teman Tidak ada Lainnya
keluarga

e. Dukungan ✔Ada Tidak ada

keluarga selama sakit

10. Pola managemen koping-stess

a. Masalah utama selama Keuangan  Perawatan diri lainnya
masuk Rumah sakit
b. Kehilangan/perubahan ✔Tidak Ya
yang terjadi sebelumnya
c. Takut terhadap ✔Tidak Ya, siapa.........................................
kekerasan
d. Pandangan terhadap Pesimistis ✔Optimis
masa depan

11. Sistem nilai dan keyakinan

a. Agama  Islam Hindu Lainnya
Kristen Budha
b. Larangan agama  Tidak Ya, sebutkan
c. Permintaan Tidak Ya, sebutkan

rohaniawan selama
masuk Rumah sakit
 5

IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 19x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
 6

c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
 Mitral
 7

 Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :

Arteri/ a.Tempo a.Karotis a.Brachi a.Radia Aorta a.femor a. tibia

Posisi alis lis alis
Kanan
Kiri 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+
0 = Menghilang, 1+ = Lemah, 2+= Berkurang, 3+ = Normal, 4+ = Hiperaktif.
1. Nadi
Frekuensi 105x/menit
✔ Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal : ✔  Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah 103/65 mmHg

4. Bunyi Jantung : √ Normal

Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung :  ya √ tidak

7. Nyeri Dada :  ya  √tidak
8. Clubbing Finger :  ya ✔ tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 5 Motorik : 6
Total GCS : 15
 8

2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya ✔  tidak

4. Kejang :  ya ✔  tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
✔  Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan : ✔  Normal  Menyempit
g. Buta Warna : ✔  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat ✔  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk : ✔  Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya ✔  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel : ✔  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
✔  Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………...... ✔  Tidak
 9

d. Gangguan pendengaran :  ya ✔  tidak

e. Tinitus :  ya ✔  tidak
4. Perasa: ✔  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba ✔ Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut ✔ Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  √Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih √ Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya ✔  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya ✔  tidak
h. Asites :  ya ✔  tidak
i. Lain-lain …………………..

2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus

BAB 1 x/hari
✔ Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
 10

Obat Pencahar  ya ✔  tidak

Lavemen  ya ✔  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
√ bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur : ✔  Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi : ✔  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :✔  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
√ Pucat  ✔ Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor : ✔  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan healthy

Reproduksi

Laki-laki :
Kelamin Bentuk : √ normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin : ✔  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak

Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid …………………….. hari

 11

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya √ tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi: (Cantumkan tanggal)

 Terpasang 02 1 lpm NC (Nasal Canul)
 Terpasang infus pump
 Terpasang IUFD RLG 700 CC/Jam
 Diet susu 4x200 ml
 Pkm transfusi PRC 200 cc/24 jam
 Plan TC target6 unit/12 jam
 Diet lunak 4x 200 ml
 Paracetamol 4x350 mg
 Omeprazole 2x30 mg

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan kesimpulan
hasilnya)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan ket
Golongan darah
AB dan rhesur
> O/RH+
SGOT
> 13 U/L <37
SGPT
> 7 U/L <42
Glukosa sewaktu
> 101 Mg/dl 70-170
Widal slide test
strening
Ag o NEG Negatif
Ag H 1/80 Negatif
Ag AH 1/80 Negatif
Ag BH 1/60 Negatif
 12

Malaria
plasmodium
> NEG Negatif
 13

ANALISA DATA

No DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Pasien mengatakan badan Status kesehatan nausea
terasa lemas, mual dan menurun
muntah.rasa
makanan/minuman yang tidak
enak
Mual dan muntah
DO : pasien tampak pucat,
Nafsu makan menurun
TTV
TD : 103/65 mmHg
N :80 x/menit Selera makan
RR : 19 x/menit menurun
S : 36,4 C
SPO2 :100 %
Terpasang Nasal Canul (NC)
GCS : E.4 V.5 M.6
TOTAL ;15 nausea
KOMPOSMENTIS

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS :

1. nausea
2.
3.
 14

PERENCANAAN KEPERAWATAN

No. DIAGNOSA TUJUAN RENCANA TINDAKAN RASIONAL

1 Nausea` setelah dilakukan asuhan 1. Pantau keadaan umum 1. mengetahui
keperawatan selama 3 kali pasien TTV kesadaran dan
24 jam diharapkan (TD,N,RR,S,SPO2) kondisi tubuh
pemenuhan kebutuhan 2. Diskusikan makanan dalam keadaan
pasien tercukupi dengan yang di sukai pasien normal atau tidak
kriteria hasi 3. Anjurkan pasien untuk 2. meningkatkan
 -nafsu makan makan sedikit tapi nafsu makan
meningkat sering 3. menghindari
 keluhan mual 4. Anjurkan pasien terjadinya mual
menurun istirahat sebelum 4. menenangkan
 perasaan ingin makan peristaltic dan
muntah menurun 5. Kaji kebersihan mulut, energy untuk
anjurkan untuk selalu makan
melakukan oral hygine 5. mulut yang bersih
6. Anjurkan pasien dapat
mengkonsumsi meningkatkan
makanan tinggi Zat nafsu makan.
besi seperti seperti 6. zat besi dan buah-
sayuran hijau dan buahan dapat
buah-buahan membantu sebagai
7. berikan obat seperti zat penambah darah
domperidone sehingga mencegah
terjadinya anemia
atau kekurangan
darah.
7. Untuk meredakan
mual dan muntah
 15

PELAKSANAAN

No. DX Tgl Jam Tindakan Evaluasi Nama/Paraf

Pelaksana
1. 10 feb 1. memantau keadaan S : Pasien mengatakan Anita bahar
2021 umum pasien TTV badan terasa lemas, mual
(TD,N,RR,S,SPO2 dan muntah.
) O : masih tampak lemas
2. mendiskusikan dan pucat
makanan yang di TTV :
sukai pasien TD : 109/58 mmHg
3. menganjurkan N :61x/menit
pasien untuk RR :20x/menit
makan sedikit tapi SPO2 :100%
sering
4. menganjurkan A :masalah belum
pasien istirahat teratasi
sebelum makan
5. mengkaji P : intervensi di
kebersihan mulut, lanjutkan
anjurkan untuk
selalu melakukan 1. Observasi ttv
oral hygine (TD,N,RR,S,SPO2)
6. menganjurkan 2. Memberikan
pasien makanan kesukaan
mengkonsumsi pasien
makanan tinggi Zat 3. Anjurkan pasien
besi seperti seperti untuk makan sedikit
sayuran hijau dan tapi sering
buah-buahan 4. Anjurkan pasien
7. memberikan obat untuk istirahat
seperti sebelum makan
domperidone 5. memberikan obat
seperti domperidone
16
 17

EVALUASI

NO. Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1 nausea S : pasien mengatakan masih merasa mual

O : terpasang infuse
- NC (Nasal Canul) 1 lpm
Ttv :
TD :110/70 mmHg
N : 62x/menit
RR : 17 x/menit
S : 36,4 C

A : masalah belum teratasi

P : intervensi di hentikan pasien di pindahkan ke

IRNA I
18