ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS CORONARY ARTERY DISEASE (CAD)

DI RUANG ICU RSUD PATUT PATUH PATJU GERUNG

I. Pengkajian
a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny.S
Umur/Alamat : 67tahun/tanjung gili gede
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal MRS :03-012-2022
Tgl pengkajian : 05-12-2022
Penanggung Jwb :Tn.M
No.Register : 102032
Dx.Medis : CAD

b. KELUHAN UTAMA
 Saat MRS : Ny.S mengeluh Sesak
 Saat pengkajian : Ny.S mengeluh sesak,dan mual,muntah

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Suami Ny.S mengatakan bahwa Ny.S mengalami sesak pada hari sabtu jam 09.00 am
wita,dan sebelumnya mengeluh lemas dan kurang tenaga tapi masih memaksakan diri
melakukan aktifitas sehari-hari,pada jam 11.00 am, Ny.S di bawa ke IGD RSUD Gerung
dan di diagnosa CAD sehingga pada jam 01.00 am wita Ny.S di pindahkan ke ruang ICU
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Suami Ny.S mengatakan bahwa dirinya perokok berat dan tinggal dilingkungan perokok
aktif juga,suami Ny.S juga mengatakan di lingkungan keluarga dan tetangga tidak ada
yang mengalami penyakit gangguan pernafasan.
e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Bersih (tidak ada sumbatan),jalan nafas paten
□ BREATHING : Spontan, takipnea,retraksi otot pernafasan +,
□ CIRCULATION :
 Nadi kuat 90x/menit
 Akral hangat
 CRT < 3 detik
 TD : 150/100 mmHg

□ DISABILITY : GCS : E : 4, M : 5, V : 6.
Tonus Otot : 4 4

4 4
□ EXPOSURE : Tidak ada kelainan pada tubuh pasien

□ FULL Vital Sign

o Nadi : 90x /menit
o TD : 150/100 mmHg
o Suhu : 36,5 C
o RR : 30x /menit
o SPO2 : 95%
Monitor Denyut Jantung +/-
Pulse Oximetri + / - : 85 %
Indwelling kateter Terpasang (500/7jam)
Pemeriksaan Laboratorium +/-
Lampiran

o HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ Head to toe
• Kepala :
 Inspeksi : Rambut ada uban, bersih, tidak terdapat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Hidung :
Inspeksi : tidak ada Sekret , tidak terlihat adanya kelainan
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
 Telinga :
Inspeksi : Serumen (-/-)
Palpasi : Nyeri tekan (-/-)
 Mulut :
Inspeksi : Mukosa bibir kering (+), Sianosis (-)
• Leher :
Inspeksi : Lesi (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Dada (Thorax) :
Inspeksi : tidak tampak iktus kordis
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
Perkusi : tidak terkaji
Aauskultasi : ronki di kedua lapang paru,Bunyi jantung I/II
regular
• Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada massa
Palpasi : Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi : Bising usus (+), Nilai 34 x/menit
• Ekstremitas atas & bawah :
Inspeksi : Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan
sianosis
Palpasi : Akral hangat, reflek babinski (+/+)
f. Riwayat penyakit terdahulu
Suami Ny.S mengatakan Ny.S menderita penyakit jantung dan DM
g. Riwayat keluarga
Suami Ny.S mengakatan tidak ada keluarga yang mengalami sesak
Genogram :
↑

Ny.S Suami Ny.S

Keterangan :

:PASIEN

: Perempuan

: Laki – Laki

: Garis Pernikahan

: Garis Keturunan

: Tinggal Serumah
h. Pola pemenuhan ADL :
• Kebutuhan nutrisi :
o Sebelum MRS :
Makan 2-3 kali sehari dengan porsi sedang lengkap dengan lauk pauk
o Sesudah MRS :
Baru 1 kali makan sejak masuk ke ruang IGD dan di pindahkan ke ruang
ICU
• Pola eliminasi :
o BAB :
 Sebelum MRS : 1-2x sehari
 Sesudah MRS : 1x sejak 16 jam terakhir dengan konsistensi
sedikit cair
o BAK :
 Sebelum MRS : lancar
 Sesudah MRS : terpasang kateter (500 cc/7 jam)
• Pola istirahat tidur :
o Sebelum MRS : Tidur dalam batas normal. (6-7 jam/ hari)
o Sesudah MRS : < Tidur dalam batas normal (1-2 jam/ hari) per 16 jam
setelah di rawat
• Pola aktifitas :
o Sebelum MRS : Ny.S beraktifitas seperti biasa sebagai ibu rumah tangga
o Sesudah MRS : Ny.S bed rest total, aktifitas terbatas
• Pola kebersihan diri :
o Sebelum MRS :
Suami Ny.S mengatakan mandi 2-3 kali sehari
o Sesudah MRS :
An. R mengatakan di bantu untuk mandi tiap pagi oleh perawat
• Pola komunikasi : normal (dewasa)
 i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium : terlampir

□ Terapi medis
o Infus Nacl 0,9,250 cc/24 jam kec.10,4 cc/jam
o Syrym pamp furosemide 5 mg/jam kec.0,5 cc/jam (murni)
o Injeksi ceftazidin 3x1 gr (jam 14.00,22.00,06.00)
o Injeksi lansoprazole 1x30 mg (jam 18.00)
o Injeksi respus 2x600 mg (jam 18.00,06.00)
o Injeksi levofloxasin 1x750 mg (jam 18.00)

II. Analisis data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Tubuh kekurangan suplai O2 Pola nafas tidak
Suami Ny.S mengatakan dalam darah efektif
NY.S mengalami sesak

DO: Oksihemoglobin
 TTV :
Nadi :90x /menit
Suhu : 36,5C Perfusi jaringan tidak efektif
RR : 30 x/menit
 Terpasang O2 NRM 8 Kompensasi jantung
lpm

Respirasi meningkat, nadi

meningkat
 Napas cepat

Pola nafas tidak efektif

2. DS : - Suami Ny. S Penyempitan arteri coroner Penurunan curah

mengatakan Ny.S jantung
mengalami penyakit Penurunan perfusi jaringan
jantung jantung

DO : - pasien tampak lemah

TTV : suplai oksigen dan nutrisi

TD : 150/100 mmHg terganggu

N : 90x/mnt
RR: 30 x/mnt
kerja otot jantung menurun

cardiac output menurun

penurunan curah jantung

3 DS: suami Ny.S Penyempitan arteri koroner Intoleransi aktivitas

mengatakan Ny.S merasa
lemas dan kurang tenaga Penurunan perfusi jaringan
jantung

DO:
Tonus otot 4
Pasien tampak lemah suplai oksigen dan nutrisi

TTV : terganggu

Nadi : 90x /menit

 TD :150/100
mmHg
kerja otot jantung menurun
Suhu :36,5 C
RR : 30x /menit cardiac output menurun
SPO2 : 95%

penurunan perfusi jaringan

perifer

metabolisme sel menurun

energy menurun

kelelahan

intoleransi aktivitas

III. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan kerja otot jantung menurun
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan jantung
4.
IV. Planning

No Diagnosa
Tujuan/Kriteria
. keperawatan Intervensi
Evaluasi
Dx
1. Pola nafas tidak Setelah dilakuakan  Observasi
efektif tindakan keperawatan a. Monitor frekuensi irama dan
berhubungan selama 3 x 24 jam kedalaman nafas.
dengan penurunan diharapkan pola nafas b. Monitor pola nafas.
ekspansi paru efektif dengan KH : c. Monitor adanya produksi sputum.
- Frekuensi nafas d. Auskultasi bunyi nafas.
cukup membaik -
membaik (4-5)  Terapeutik
a. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien.
b. Kolaborasi dalam pemberian O2.

 Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan.
b. Informasikan hasil pemantauan jika
perlu.
2. Penurunan curah Setelah dilakuakan  Observasi
jantung tindakan keperawatan a. Identifikasi tanda/gejala primer
berhubungan selama 3 x 24 jam penurunan curah jantung
dengan kerja otot diharapkan penurunan b. Monitor tekanan darah
jantung menurun curah jantung dengan c. Monitor intake dan output cairan
KH : d. Monitor saturasi oksigen
 Kekuatan nadi  Terapeutik
perifer menurun a. Posisikan pasien semi fowler
 Takikardi menurun atau fowler dengan kaki ke
  Lelah menurun bawah atau psisi nyaman
 Tekanan darah b. Berikan terapi relaksasi untuk
membaik mengurangi stres
c. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen
 Edukasi
a. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
 Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
antiartima
3 Intoleransi Setelah dilakuakan  Observasi
aktivitas tindakan keperawatan a. Identifikasi gangguan fungsi
berhubungan selama 3 x 24 jam tubuh yang mengakibatkan
dengan penurunan diharapkan intoleransi kelelahan
perfusi jaringan aktivitas dengan KH : b. Monitor kelelahan fisik dan
jantung  Frekuensi nadi emosional
meningkat c. Monitor pola dan jam tidur
 Keluhan lelah  Terapeutik
menurun a. Sediakan lingkungan nyaman
 Tekanan darah dan rendah stimulus
membaik b. Lakukan latihan rentan gerak
 Frekuensi nafas pasif dan atau aktif
membaik c. Fasilitasi duduk diatas tempat
tidur
 Edukasi
a. Anjurkan tirah baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
  Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

V. Implementasi

No. Evaluasi
Tanggal/Jam Implementasi Paraf
Dx
  Observasi  Pasien mengerti
a. Memonitor frekuensi tentang prosedur O2
irama dan kedalaman yang akan di berikan
nafas.  RR : 30 x/m
b. Memonitor pola nafas.  SPO2 : 95%
c. Memonitor adanya  Tidak ada produksi
produksi sputum. sputum berlebih
d. Mengauskultasi bunyi  Tidak ada bunyi
nafas napas tambahan
 Pasien bisa
 Terapeutik
melakukan semi
a. Mengatur interval
fowler dengan
05/12/2022 pemantauan respirasi
mandiri
10.00 1 sesuai kondisi pasien
b. berkolaborasi dalam
pemberian O2
c. menganjurkan posisi
semi fowler

 Edukasi
a. Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan jika
perlu
  Observasi  TD : 150/100
a. Memonitor tekanan mmHg
darah  Menggunakan
b. Memonitor intake dan NRM 8 lpm
output cairan  Pasien bisa
c. Memonitor saturasi melakukan semi
oksigen fowler dengan
 Terapeutik mandiri
a. mempoosisikan  Pasien bisa
pasien semi fowler melakukan
atau fowler dengan aktivitas di tempat
kaki ke bawah atau tidur
psisi nyaman
05/12/2022 b. Memberikan terapi
2.
10.00 relaksasi untuk
mengurangi stres
c. Memberikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
 Edukasi
a. Menganjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
antiartima

05/10/2022 3.  Observasi  Pasien mengerti saat

10.00 a. Mengidentifikasi di ajarkan duduk di
gangguan fungsi tubuh atas tempat tidur
 yang mengakibatkan  Pasien mengerti saat
kelelahan diajarkan melakukan
b. Memonitor kelelahan pergerakan
fisik dan emosional
c. Memonitor pola dan
jam tidur
 Terapeutik
d. Menyediakan
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
e. Melakukan latihan
rentan gerak pasif
dan atau aktif
f. Memfasilitasi duduk
diatas tempat tidur
 Edukasi
a. Menganjurkan tirah
baring
b. Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
 Kolaborasi
a. Kolaborasi dengan
ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan
makanan

No. Implementasi Evaluasi Paraf

Tanggal/Jam
Dx
05/12/2022 1.  Observasi  RR : 25x/m
13.00 a. Memonitor frekuensi  SPO2 : 95 %
 irama dan kedalaman  Tidak ada bunyi
nafas. napas tambahan
b. Memonitor pola nafas. dan secret pada
c. Memonitor adanya jalan nafas
produksi sputum.
d. Mengauskultasi bunyi
nafas

 Terapeutik
a. Mengatur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
b. berkolaborasi dalam
pemberian O2

 Edukasi
a. Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan jika
perlu

Senin,05/12/2022 2.  Observasi  TD : 140/100

11.00 a. Memonitor tekanan mmHg
darah  Pasien bisa
b. Memonitor intake melakukan semi
dan output cairan fowler dengan
c. Memonitor saturasi mandiri
oksigen
  Terapeutik  Pasien bisa
a. mempoosisikan melakukan
pasien semi fowler aktivitas di tempat
atau fowler dengan tidur
kaki ke bawah atau
psisi nyaman
b. Memberikan terapi
relaksasi untuk
mengurangi stres
c. Memberikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen
 Edukasi
a. Menganjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap

05/12/2022 3.  Observasi  Pasien mengerti saat

12.00 a. Mengidentifikasi di ajarkan duduk di
gangguan fungsi tubuh atas tempat tidur
yang mengakibatkan  Pasien mengerti saat
kelelahan diajarkan melakukan
b. Memonitor kelelahan pergerakan
fisik dan emosional
c. Memonitor pola dan
jam tidur
 Terapeutik
a. Menyediakan
lingkungan nyaman
dan rendah stimulus
 b. Melakukan latihan
rentan gerak pasif
dan atau aktif
c. Memfasilitasi duduk
diatas tempat tidur
 Edukasi
a. Menganjurkan tirah
baring
b. Menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap

VI . EVALUASI / Catatan perkembangan

Tanggal/jam DX Evaluasi Paraf

06/12/2022 1 S : Ny.S mengatakan sesaknya sudah berkurang
08.00 O : - Ny.S tampak lebih nyaman
- SPO2 : 95%
- RR : 25 x/m
- tidak ada bunyi napas tambahan
A : Intervensi dilanjutkan (pasien pindah ke ruang
irna 2)
P : - Pemberian NRM 8 lpm
- Posisi semi fowler
- Kolaborasi dalam pemberian obat

06/12/2022 2. S : - suami Ny.S mengatakan Ny. S mengalami

08.00 penyakit jantung
O : - pasien sudah tidak tampak lemah
TTV :
TD : 140/100 mmHg
N : 90x/mnt
RR : 25x/mnt

A : Intervensi di lanjutkan (pasien pindah ke ruang

irna 2)
P : - Monitor tekanan darah
-Monitor saturasi oksigen
-Posisikan pasien semi fowler atau fowler dengan
kaki ke bawah atau psisi nyaman
-Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres
- Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen
06/06/2022 3 S : - Ny.S mengatakan masih merasa sedikit lemas
08.00 dan kurang tenaga
O : - pasien masih tampak sedikit lemah
TTV:
TD : 140/100 mmHg
N : 90x/mnt
RR : 25x/mnt

A : Intervensi dilanjutkan (pasien pindah ke ruang

irna 2)
P : - Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
-Monitor kelelahan fisik dan emosional
-Monitor pola dan jam tidur
-Fasilitasi duduk diatas tempat tidur
-Anjurkan tirah baring
-Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap