I. Jumlah KK
0-11 bulan
1-5 tahun 1
6-12 tahun 4
13-19 tahun 2
20- 44 tahun 6
45-59 Tahun 6
60 tahun keatas
Total 0 19 0 0 0
IV. Pendidikan
Belum Sekolah
Tidak Sekolah
Tidak Tamat SD 2
TK
Tamat SD
Tamat SMP 2
Tamat SMA 2
PT
Total 0 6 0 0 0
V. Pekerjaan
PNS/TNI/POLRI
Petani/Buruh
2
Tani
Belum/tidak
bekerja
Pekerjaan Lain-
lain
Total 0 6 0 0 0
VI. Agama
VII. Suku
19
total
0
0
2
2
0
6
Total
0
1
Total
5
0
5
Total
0
0
0
Total
5
0
5
II. LINGKUNGAN FISIK
A. PERUMAHAN
1. TIPE RUMAH
KELOMPOK 1 2 3 4
PERMANEN 5
SEMI PERMANEN
TIDAK PERMANEN
TOTAL 5
2. JENIS KEPEMILIKAN 1 2 3 4
SEWA
NUMPANG
MILIK SENDIRI 5
TOTAL 5
3. JENIS LANTAI 1 2 3 4
TANAH
PAPAN
KERAMIK 1
TEGEL/SEMEN 4
TOTAL 5
4.
ISTIM VENTILASI RUMAH 1 2 3 4
ADA 5
TIDAK ADA
TOTAL 5
5.
JENDELA DI BUKA SETIAP HARI 1 2 3 4
YA 5
TIDAK
TOTAL 5
6.
SISTIM PENCAHAYAAN PADA SIANG HARI 1 2 3 4
TERANG 3
GELAP
REMANG-REMANG 2
TOTAL 5
7.
LUAS KAMAR TIDUR 1 2 3 4
MEMENUHI SARAT 5
TIDAK MEMENUHI SARAT
TOTAL 5
8.
KEBERSIHAN DALAM RUMAH 1 2 3 4
BERSIH 5
KOTOR
TOTAL 5
9.
BILA KOTOR DISEBABKAN 1 2 3 4
DEBU
SISA MAKANAN
SAMPAH
LAIN-LAIN SEBUTKAN
TOTAL
10
JARAK RUMAH DENGAN TETANGGA 1 2 3 4
BERSATU
DEKAT 5
PISAH
TOTAL 5
11.
HALAMAN RUMAH
a. halaman di sekitar rumah 1 2 3 4
ADA 1
TIDAK ADA 4
TOTAL 5
b. Bila ya 1 2 3 4
Diare
ISPA
Demam berdarah
Asma
Typoid
TBC
Cacar Air
Campak
Hipertensi
Lain-lain 1
Total 1
b.Pus yanG DO KB 1 2 3 4
Ya
tidak 5
total 5
umur kehamilan 1 2 3 4
Trimester I
Trimester II 1
Trimester III
Total
c. apaka mendapatkan TT 1 2 3 4
Ya 1
tidak
total 1
Bila Ya 1 2 3 4
lengkap
belum lengkap 1
total 1
Bila ya 1 2 3 4
Trimester I 1
Trimester II
Trimester III
Total 1
c. Kondisi bayi 1 2 3 4
Lahir hidup 1
lahir mati
lahir cacat
total 1
penyebabnya 1 2 3 4
tetanus
diare
ISPA
lain-lain
total
C. BALITA
1.
Apakah ada anak usia 0-1 tahun 1 2 3 4
Ya 1
tidak
total 1
2.
Imunisasi yang di berikan 1 2 3 4
lengkap
belum lengkap 1
belum di imunisasi
total 1
6.
Anak mendapatkan makanan tambahan 1 2 3 4
Ya 1
tidak
total 1
7.
Anak mendapatkan vitamin A 1 2 3 4
ya 1
tidak
total 1
8.
Keluhan sakit pada balita saat ini 1 2 3 4
ada, masih dalam pengobatan
ada sudah sembuh
ada.tidak diobati
tidak ada 1
total 1
9.
Hasil penimbangan terakhir balita 1 2 3 4
Hijau 1
diatas hijau kuning
dibawah garis merah
total 1
D. Remaja
1.
anak usia remaja 1 2 3 4
ya 3
tidak
total 3
4.
Penggunaan waktu senggang 1 2 3 4
5.
Kelompk Usila 1 2 3 4
6.
Kader poksila 1 2 3 4
COVID 19
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
4
1
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
4
1
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
1
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
1
4
5 6 TOTAL
3
2
5
5 6 TOTAL
1
1
1
2
5
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
4
1
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
2
3
5
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
3
2
5
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
3
2
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5
5
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
5 TOTAL
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
3
2
5
5 6 TOTAL
0
0
5 6 TOTAL
2
3
5
5 6 TOTAL
2
2
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
5
5 6 TOTAL
0
0
5 6 TOTAL
3
2
5
5 6 TOTAL
3
2
5
5 6 TOTAL
1
2
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5
5
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5 6 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 6 TOTAL
1
5 6 TOTAL
1
1
5 6 TOTAL
1
1
5 6 TOTAL
1
5 6 TOTAL
1
5 6 TOTAL
0
0
5 6 TOTAL
0
0
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL
5 TOTAL