1.

STATUS IBU
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Pendidikan 1. SD sederajad 4 3
2. SMP sederajad 3 3
3. SMA sederajad 2 3
4. PT sederajad 1 3
Pekerjaan Ibu 1. Tidak bekerja 4 3
2. Buruh,tani,nelayan,tukang 4 3
3. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 3 3
4. Aparatur negara,Kary.swasta 2 3
Umur ibu saat melahirkan 1. ≤ 21 tahun 1 3
anak pertama 2. 21 – 29 tahun 4 3
3. 30 – 34 tahun 3 3
4. ≥ 35 tahun 1 3
SUB TOTAL
2. STATUS AYAH
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Pendidikan 5. SD sederajad 4 3
6. SMP sederajad 3 3
7. SMA sederajad 2 3
8. PT sederajad 1 3
Pekerjaan Ayah 5. Tidak bekerja 4 3
6. Buruh,tani,nelayan,tukang 4 3
7. Pedagang.wiraswasta,pemilik lahan 2 3
8. Aparatur negara,Kary.swasta 1 3
Umur ayah pada saat 5. ≤ 21 tahun 1 3
kelahiran anak pertama 6. 21 – 29 tahun 4 3
7. 30 – 34 tahun 3 3
8. ≥ 35 tahun 1 3
SUB TOTAL
3. PERILAKU SEHAT
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai

Status imunisasi sesuai umur 1. Tidak tercatat 1 4

2. Tidak lengkap/tidak tepat 2 4
3. Lengkap/tepat 3 4
Penolong persalinan 1. Orang awam /biasa 1 4
2. Dukun 2 4
3. Bidan/Dokter 3 4
Tempat kelahiran/persalinan 1. Rumah sendiri 1 4
2. Rumah dukun 2 4
3. BPS/Polindes/Puskesmas/RS 3 4
Pemberian MP-ASI 1. ≤ 4 bulan 1 4
2. > 4 bulan 2 4
3. > 6 bulan 3 4
Mempunyai buku KIA/KMS 1. Tidak punya/tidak ada 1 4
2. Punya tidak dibawa 2 4
3. Punya dapat ditunjukkan 3 4
SUB TOTAL
4. PEMERIKSAAN GIZI
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Berat badan saat lahir 1. ≤ 2.500 g 1 5
2. 2.500 – 3.900 g 3 5
Tuliskan : ………….g 3. ≥ 4.000 g 2 5
Lingkar kepala 1. Kurang dari normal 1 5
2. Normal 3 5
Tuliskan : ………….cm 3. Lebih dari normal 1 5
Berat saat ini 1. Buruk 1 5
2. Kurang 2 5
Tuliskan : ………….g 3. Normal 3 5
Pemberian kapsul Vit. A 1. Tidak Pernah 1 5
2. Kadang jika ingat 2 5
3. Rutin bln Pebruari&Agustus 3 5
Pemberian ASI Eksklusif 1. Tidak minum ASI 1 5
2. Sampai dengan usia 4 bulan 2 5
3. Sampai dengan usia 6 bulan 3 5
SUB TOTAL
PERKEMBANGAN
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Perkembangan 1. Kurang 1 25
2. Sedang 2 25
3. Baik 3 25
SUB TOTAL

PERKEMBANGAN
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Perkembangan 1. Kurang 1 25
2. Sedang 2 25
3. Baik 3 25
SUB TOTAL

PERKEMBANGAN
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Perkembangan 1. Kurang 1 25
2. Sedang 2 25
3. Baik 3 25
SUB TOTAL

PERKEMBANGAN
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Perkembangan 1. Kurang 1 25
2. Sedang 2 25
3. Baik 3 25
SUB TOTAL
PEMERIKSAAN FISIK
VARIABEL NILAI VARIABEL Skor Bobot Nilai
Gigi dan mulut 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Rambut 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Jari tangan dan Kuku 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Kulit 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Pendengaran 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Penglihatan 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Pernafasan 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3
Anggota gerak 1. Kurang 1 3
2. Cukup 2 3
3. Sehat 3 3

SUB TOTAL