Kepala Keluarga Jumlah %

Karakteristik Responden
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Umur Laki-laki
0 - 12 bulan
1 - 3 tahun 1 1
4 - 6 tahun 1 1
7 - 12 tahun 1 1
13 - 24 tahun
25 - 44 tahun 1 1 1 1 3 1 1 1
45 - 59 tahun 1
60 - 74 tahun 1 1
75 - 90 tahun 1
> 90 tahun
Umur (perempuan)
0 - 12 bulan
1 - 3 tahun 1 1 1
4 - 6 tahun 1
7 - 12 tahun 1 1
13 - 24 tahun 1
25 - 44 tahun 1 1 1 1 1
45 - 59 tahun 1
60 - 74 tahun 1 1 1 1
75 - 90 tahun 1
> 90 tahun

Agama :
Islam 6 1 3 1 3 4 5 2 4 2 3 4
Protestan
Katolik
Hindu
Budha

Jenis kelamin :
Perempuan 2 1 2 1 1 2 1 1 2 1 1 3
Laki-laki 4 1 2 2 4 1 2 1 2 1

Pendidikan
Belum sekolah 2 1 1 2 1 2
Tamat SD 2 1 1 1 1
Tidak tamat SD
SMP
Tamat SMP 1 1 1 1 1
Tidak Tamat SMP
SMA
Tamat SMA 2 2 2 3 2 2 1
Tidak tamat SMA
Diploma I
Diploma II
Diploma III 1
S1 1
S2
S3
Tidak sekolah 1

Pekerjaan
Petani
Buruh 1
Nelayan
Wiraswasta 1
PNS/POLRI/TNI 1
Karyawan Swasta 1 2 2 3 1 1 1
Pensiunan
Tidak Bekerja 1 1
IRT 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Pelajar/Mahasiswa 2
Bayi/Anak-anak 2 1 2 2 1 2

Golongan Darah
A 1 1 1
B
AB
O

Keadaan Fisik
Sehat 6 1 3 1 2 4 4 1 4 2 3 4
ISPA
Diare
Reumatik
Gastritis
TB Paru
Thypoid
Penyakit kulit
Penyakit Jiwa
lain-lain ,........... 1 1 1

Hubungan dalam Keluarga

Suami 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Istri 1 1 1 1 1 1 1 1
Ayah 1
Ibu 1 1 1
Adik
Kakak
Anak 4 1 1 2 3 2 1 1 2

Suku
Kutai
Banjar
Jawa
Bugis 6 1 3 1 3 4 5 2 4 2 3 4

imunisasi (Jenisnya )
Lengkap 6 3 1 4 2 4 2 3 4
Tidak lengkap 1 1 2 3 2
Belum lengkap
belum Imunisasi

PUS
Akseptor KB 1 1 1
Bukan Akseptor KB 5 1 1 2 2 2

DATA SOSIAL EKONOMI

1.' Penghasilan rat-rata /bulan
< Rp.900.000 1 1 1 1
Rp. 900.000 - 2.500.000 1 1 1
> Rp.2.500.000 1 1 1 1 1
2.' Kepemilikan Dana Jam. Kes
BPJS 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Asuransi
Perusahaan
Tidak ada

GIZI
3.' Frekuensi makan perhari :
1x
2x
3x 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4.' Cara pengolahan makanan
dipotong-cuci-masak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
dicuci- dipotong-masak
5.' Konsumsi lauk-pauk (daging , tahu, tempe, ikan,dll)
setiap hari 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
kadang-kadang
tidak pernah
6.' Konsumsi sayur - sayuran
setiap hari 1 1 1 1 1
kadang-kadang 1 1 1 1 1 1 1
tidak pernah
7.' Konsumsi buah-buahan
setiap hari 1 1 1
kadang-kadang 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak pernah
8.' Konsumsi garam yodium
2 - 4 sdt
2 sdt 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
>4 sdt
9.' Pantangan makan dlm keluarga
ikan
sayur
telur

LINGKUNGAN FISIK :
a. Perumahan
10.' kepemilikan
sewa
menumpang 1 1 1 1 1
Milik Sendiri 1 1 1 1 1 1 1
11.' Jenis :
permanent 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
semi permanent 1 1
tidak permanent (panggung)
12.' Lantai
tanah
papan 1 1
tegel/semen/keramik 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
13.' Ventilasi :
> 10% dari luas tanah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
< 10% dari luas tanah
tidak ada ventilasi
14. Pencahayaan sinar matahari
masuk ke dalam rumah 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak masuk ke dalam rumah
15. Luas bangunan rumah
< 8 m ² /orang
≤ 8 m ² /orang
16. pemanfaatan pekarangan
sayuran
buah-buahan
tanaman TOGA
Tanaman Hias
lainnya :.......
b. Pembuangan
17. dimana keluarga BAB
sungai
Selokan
sembarang tempat
WC 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
lainnya :.......
18. jenis jamban
Septi tank 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
WC cemplung
19. Jarak WC dengan sumber air
< 10 meter 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
≥ 10 meter
20. Kondisi Jamban
Terawat 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Tidak Terawat
c. Sumber Air
21. Sumber air
PDAM 1 1 1 1 1 1 1 1
Sumur pompa
Sumur gali 1 1 1 1
Mata air
Sungai'
22. Penyediaan air minum :
PDAM 1 1 1 1 1 1 1 1
Sumur pompa
Sumur gali 1 1 1 1
Mata air
Sungai'
23. Pengelolaan Air Minum
Dimasak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak dimasak
d. Tempat Penampungan air
24. Jenis Penampungan air
Bak 1 1 1 1 1 1 1
Gentong 1 1
Ember 1 1 1
lainnya :.......
25. Kondisi
tertutup 1 1 1 1 1 1 1
terbuka 1 1 1 1 1
26. Pengurasan :
Setiap hari 1 1 1
setiap 2 hari 1 1 1
setiap 3 hari 1
lain-lain ,........... 1 1 1 1 1
27. Kondisi airnya :
Berbau
Berwarna 1
Berasa
Tidak Berbau, tidak berasa & 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak berwarna
e. Pembuangan Sampah & limbah
28. Tempat pembuangan sampah
tempat sampah umum 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Sungai
sembarang tempat
diangkut petugas
dibakar
ditanam
29. Tempat Sampah
Tertutup, kedap air 1 1 1 1 1 1 1
tertutup, tidak kedap air 1 1
terbuka, kedap air 1
terbuka, tidak kedap air 1 1
30. Pembuangan limbah air
Got 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
sungai
sembarang tempat
penampungan
lain-lain,.....................
31. Kondisi saluran limbah:
terbuka
tertutup
lancar 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tergenang
f. Kandang Ternak
32. Kepemilikan kandang ternak :
ya
tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
33. Letak Kandang ternak dg rumah menempel dgn rumah

< 10 meter
≥ 10 meter
34. Kondisi kandang
Terawat
tidak terawat

STATUS KESEHATAN
a. Sarana Kesehatan
35. Sarana Kesehatan yg terdekat dg rumah
RS
Puskesmas 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Balai pengobatan
Posyandu
Dokter praktek
Perawat
Bidan
36. Pemanfaatan sarana Kes :
ya 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tidak
37. Bila tidak, alasannya :
sulit di jangkau
biaya
Lain-lain,sebutkan.......
b. Masalah Kesakitan
38. apakah ada anggota kel. yg
menderita penyakit (3 bln terakhir)
ya 1
tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
39. sarana ply Kes. yg sering
digunakan kel, jk anggota kel. sakit
RS 1 1
Puskesmas 1 1 1 1 1 1 1 1 1
Dokter Praktik 1
Mantri/Bidan praktik
Dukun
Lain-lain,sebutkan.......
c. Kematian
40. apakah ada anggota kel. yg
meninggal dlm 1 thn terakhir
ya
tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
41. bila ya, sebabkan oleh ;
sakit
kecelakaan
Lain-lain,sebutkan.......
d. KIA/KB
a. Pasangan usia subur (PUS)
42. Utk PUS yg Akseptor KB,
jenis kontrasepsi yg dipakai
IUD 1 1 1 1
Suntik
Pil
Susuk
kondom
Vasektomy
Alami
43. Bila tdk, alasannya :
Dilarang suami
Agama :
Tidak tau 1
Lain-lain,sebutkan.......

44. apakah ada PUS yg Drop out KB

ya
tidak 1 1 1 1 1
45. Bila ya, alasannya :
Dilarang suami
Agama :
Tidak tau
Penyakit
Ingin punya anak
Lain-lain,sebutkan.......
46. Jika sedang hamil, umur
kehamilan :
1 - 2 minggu
12 - 24 minggu
24 - 36 minggu 1
> 38 minggu
47. Faktor resiko kehamilan :
Resti (ada 1/lebih faktor resiko) 1
Tidak resti (tdk ada faktor resiko)
FAKTOR RESIKO :
Usia Bumil <20 atau >35 thn
1. ya
2. tidak 1
Tinggi badan < 150 cm
1. ya
2. tidak 1
Jarak Kehamilan < 2 thn
1. ya
2. tidak 1
Kehamilan > 4 kali
1. ya
2. tidak 1
Riwayat Keguguran sblmnya
1. ya
2. tidak 1
Mempunyai riwayat TD (>140/90
mmhg)
1. ya 1
2. tidak
Menderita penyakit berat (jantung,
asma, DM, dll
1. ya
2. tidak 1
muntah-muntah yg berlebihan
1. ya
2. tidak 1
sering pusing
1. ya
2. tidak 1
Kaki bengkak
1. ya
2. tidak 1
Anemia (Hb <10gr%), lihat KMS
1. ya
2. tidak 1
Protein Urine (+), lihat KMS
1. ya
2. tidak 1
48. Berapa kali ibu memeriksakan
kehamilannya :
tidak diperiksa
K1 (1-3x)
K4 (≥ 4x) 1
49. Bila ya, dimana :
RS
Puskesmas 1
Dokter praktek
Perawat/Bidan praktik
Dukun Beranak
Lain-lain,sebutkan.......
50. Bila tidak, alasannya :
Dilarang suami
Agama :
Tidak tau
Biaya
Lain-lain,sebutkan.......
51. Apakah Bumil mengkonsumsi
tablet penambah darah saat ini
1. ya 1
2. tidak
b. Persalinan
52. Pertolongan persalinan anak pd 1
thn terakhir oleh :
Tenaga kesehatan 1 1
Dukun terlatih
Dukun tidak terlatih
53. Bila ke dukun, alasannya :
Tidak tahu
Biaya
Budaya,/Kebiasaan masyarakat
Lain-lain,sebutkan.......

54. Tempat pertolongan persalinan

RS 1
Puskesmas 1
Polindes
Di rumah
Bidan/Dokter Praktik
55. Kondisi Bayi :
lahir hidup 1 1
lahir mati
lahir cacat
56. Adakah neonatus (Bayi) yang
meninggal dalam 1 th terakhir ;
1. ya
2. tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
57. Bila ya, apa sebabbya :
Tetanus
Diare
ISPA
lain-lain,.....................
c. Buteki
58. Apakah ada ibu menyusui :
1. ya 1 1
2. tidak 1 1 1
59. Bila ya, apakah ibu meneteki
anaknya :
1. ya 1
2. tidak
60. Bila ya, usia berapa anaknya :
1 hr - 6 bln 1
6 bln - 2 tahun 1 1
> 2 thn 1
61. Bila tidak, alasannya :
dilarang suami
tidak tahu
penyakit
kecantikan
pekerjaan
Lain-lain,sebutkan....... 1 1
d. Balita
62. Bila tdk di Imunisasi,alasannya

Tidak tahu
tidak ada manfaatnya
Lain-lain,sebutkan.......
63. apakah anak memiliki KMS :
ya 1 1
tidak
64. Bila ya, Bgmn BB anak (lihat
KMS)
Bawah garis merah
Di atas garis merah 1 1
Tidak punya KMS
65. Apakah setiap bln anak
mengunjungi Pos Yandu
ya
tidak 1 1
66. Bila tidak, alasannya :
Jauh dari Pos yandu
Tidak punya waktu
Merasa tidak ada manfaatnya
Lain-lain,sebutkan....... 1 1
67. Status Gizi balita :
Baik 1 1
Kurang
Buruk
68. Apakah anak mendapat makanan
tambahan :
Ya 1 1
Tidak

69. Apakah anak mendapatkan Vit A

Ya 1 1
Tidak

70. Pd umur brp anak mendapatkn

makanan pendamping ASI

< 4 bulan
4 bulan
≥ 6 bulan 1 1
e. Kesehatan Fisik
71. Apakah ada anak usia Remaja
Ya
Tidak 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
72. Bila ya, apakah kegiatan di luar
sekolah yg dilakukan :
Keagamaan
Karang Taruna
Olah Raga
Lain-lain,sebutkan.......
73. Penggunaan waktu luang :
Begadang
Rekreasi
Kursus Ketrampilan
Lain-lain,sebutkan.......
74. Kebiasaan tdk sehat yg dilakukan
:
Merokok
Minum-minum
Penggunaan obat-obatan/Narkoba
Bukan salah satunya
f. Kesehatan Dewasa
75. Penyakit yg sering diderita :
Astma 1
TBC
Hipertensi
Kencing Manis /DM
Penyakit Kulit
Penyakit Jantung
Gastritis
Lain-lain,sebutkan.......... 1
g. Kesehatan Lansia
76. Adakah usia lanjut
Ya 1 1 1 1 1 1
Tidak
77. Bila ya, usia berapa :
55 - 60 thn 1
> 60 thn 1 1 1 1 1
78. Apakah lansia memiliki keluhan
penyakit :
Ya 1 1 1 1
Tidak 1 1
79. Bila ya, Sebutkan :
Astma 1
TBC
Hipertensi 1 1
Kencing Manis /DM 1
Penyakit Kulit
Penyakit Jantung 1
Stroke
Lain-lain,sebutkan.......... 1
80. Apakah lansia saat ini masih
bekerja :
Ya 1
Tidak 1 1 1 1 1
81. Upaya yg dilakukan jika lansia
sakit :
Berobat ke dokter praktik
Berobat ke Mantri
Berobat ke Puskesmas/RS 1 1 1 1 1 1
Mengobati sendiri
Pergi ke Dukun/Paranormal
Tidak Berobat/dibiarkan
Lain-lain,sebutkan..........
82. Penggunaan waktu luang :
Senam
Jogging 1
Berkebun/bertani 1
Pengkajian
Bukan salah satunya 1 1 1 1
83. Apakah bpk/ibu ikut kegiatan yg
dilaksanakan Posyandu Lansia:

ya
tidak
Belum ada Pos Yandu 1 1 1 1 1 1
84. Kemandirian lansia dalam
melakukan aktivitas berdasarkan
"KATZ" indeks
Indeks A 1 1 1 1 1 1
Indeks B
Indeks C
Indeks D
Indeks E
Indeks F
Indeks G

JENIS AKTIVITAS
Makan
1. ya 1 1 1 1 1 1
2. tidak
Buang Air Kecil (BAK)
1. ya 1 1 1 1 1 1
2. tidak
Buang Air Besar (BAB)
1. ya 1 1 1 1 1 1
2. tidak
Berpakaian
1. ya 1 1 1 1 1 1
2. tidak
Pergi ke Kamar mandi
1. ya 1 1 1 1 1 1
2. tidak
Berpindah
1. ya 1 1 1 1 1 1
2. tidak
Mandi
1. ya 1 1 1 1 1 1
2. tidak

85. Keadaan Lanjut Usia :

Merokok 1
Minum kopi 1
Minum teh 1 1 1
Lain-lain,sebutkan..........
 KELOMPOK
Karakteristik Responden JUMLAH % KET
1 2 3 4
Umur Laki-laki
0-5 tahun 17 11 11 28 67 4.8
5-12 tahun (usia sekolah) 29 17 26 33 105 7.5
12-18 tahun (remaja) 44 14 29 54 141 10.1
15-55 tahun (dewasa) 131 66 67 154 418 29.9
Lebih dari 55 tahun (Lansia) 14 10 18 13 55 3.9

Umur (perempuan)
0-5 tahun 9 18 10 22 59 4.22
5-12 tahun (usia sekolah) 29 13 19 28 89 6.37
12-18 tahun (remaja) 28 22 47 24 121 8.66
15-55 tahun (dewasa) 99 64 51 92 306 21.89
Lebih dari 55 tahun (Lansia) 6 9 12 10 37 2.65

Agama :
Islam 406 244 290 458 1,398 100
Kristen
Hindu
Budha
Protestan

Jenis kelamin :
Perempuan 171 126 139 176 612 43.78
Laki-laki 235 118 151 282 786 56.22

Pendidikan
Tidak pernah sekolah 10 44 5 27 86 6.15
Tidak lulus SD 16 19 39 63 137 9.80
TK 5
SD 104 88 112 102 406 29.04
SLTP 52 38 49 74 213 15.24
SLTA 55 45 48 149 297 21.24
Peruguran Tinggi 14 10 3 22 49 3.51
Pekerjaan (usia produktif)
Tidak Bekerja 43 155 60 258 18.45
Swasta 30 22 7 59 4.22
Wiraswasta 29 11 23 32 95 6.80
PNS/TK2D 4 6 10 0.72
Petani 54 52 85 86 277 19.81
Lingkungan Fisik
Perumahan
Baik 56 144 50 57 307 81.87
Kurang baik 64 100 37 54 255 68.00
Jenis Lantai 0.00
Tegel/Keramik 13 9 1 24 47 12.53
Plester 30 9 11 22 72 19.20
Papan 43 38 63 64 208 55.47
Tanah 2 3 5 1.33

Kebersihan halaman :
Baik 56 26 50 57 189 50.40
Kurang baik 30 32 25 54 141 37.60

Sumber Air
Memasak dan minum
Sumur Pompa 4 1 6 11 2.93
Mata air
Sumur Gali 38 14 26 32 110 29.33
Kolam 1 1 0.27
Sungai 14 63 33 110 29.33
PAM 43 29 5 44 121 32.27
Sungai 14 45 59 15.73

Jarak Sumber Air dengan

penampungan akhir kotoran :
< 10 meter 15 8 4 45 72 19.20
> 10 meter 46 50 71 48 215 57.33
Keadaan fisik air
Jernih 70 50 70 61 251 66.93
Berbau 8 5 26 39 10.40

Dari mana air untuk mandi dan

mencuci: 0.00
Sumur pompa 32 1 5 10 48 12.80
Kolam 3 14 17 4.53
Sumur gali 49 19 65 28 161 42.93
Mata air
PDAM 24 5 18 47 12.53
Penampungan air minum :
Tertutup 75 54 63 90 282 75.20
Terbuka 9 4 12 21 46 12.27
Bak mandi
Berlumut 6 2 8 2.13
Tidak berlumut 16 29 45 12.00
Tidak ada jentik nyamuk 14 83 97 25.87

Sampah
Bagaimana sampah dari rumah
dibuang :
Dikumpulkan dan dibakar 96 53 70 100 319 85.07
Ditimbun dalam tanah 2 1 3 0.80
Disungai 2 4 3 86 95 25.33
Sembarangan 22 1 7 30 8.00

Keadaan tempat penampungan

sampah :
Banyak lalat 15 12 94 121 32.27
Banyak kecoa 20 46 14 80 21.33
Bau busuk 5 60 24 89 23.73
Terpelihara 25 25 6.67
Apakah ada polusi udara dan
buangan limbah yang mengganggu
kesehatan :
Ya 37 5 5 57 104 27.73
Tidak 53 70 90 213 56.80

Buang air besar (BAB)

Tempat melakukan BAB
Sungai 2 4 4 10 2.67
Selokan 3 3 6 1.60
Jamban cemplung sendiri 14 3 101 118 31.47
Jamban angsatrine sendiri 56 39 64 159 42.40
Sembarang tempat 12 11 2 25 6.67
Jamban cemplung kolektif 1 3 4 1.07
Lain – lain

Jamban keluarga
Terpelihara 53 42 56 86 237 63.20
Tidak terpelihara 18 16 8 24 66 17.60

Komunikasi
Melalui apakah bapak ibu
Menerima informasi tentang
kesehatan :
Radio
Televise 80 20 82 36 218 58.13
Koran/majalah 7 10 17 4.53
Penyuluh dipuskesmas 8 13 44 65 17.33
Posyandu 17 20 21 29 87 23.20
Papan pengumuman RW 9 5 32 46 12.27

Industri
Industri apa yang ada diwilayah
Bapak/ibu saudara :
Pakaian
Makanan
Peralatan RT
Lain-;ain

Berapakah penghasilan rata-rata

keluarga setiap bulan :
< Rp. 500.000 23 5 15 16 59 15.73
> Rp. 1.000.000 14 33 32 25 104 27.73
Rp. 500.000 – Rp. 1.000.000 48 20 31 61 160 42.67
Lain – lain 7 4 11 2.93
Adakah alokasi dan untuk
memelihara kesehatan
Tidak 56 41 76 70 243 64.80
Ya 23 13 6 40 82 21.87
Transportasi dan sarana transportasi
apakah yang ada diwilayah
Bapak/Ibu
Bus 21 58 52 100 231 61.60
Angkutan kota / tidak ada.
Lain – lain 55 34 31 120 32.00

Bagaimana keadaan jalan di

wilayah Bapak/ibu :
Dapat dilewati mobil sepanjang
musim 120 52 52 110 334 89.07
Dapat dilewati sepeda motor 120 6 26 110 262 69.87
Dapat di lewati mobil hanya pada
musim kemarau 5 5 1.33
Dapat ditempuh dengan jalan
Kaki saja 120 58 110 288 76.80

Pendidikan
Sarana pendidikan apa yang ada
dikelurahan tempat tinggal keluarga
:
TK 1 100.00
SDN 1 100.00
SMP 1 100.00

Adakah program kesehatan

diajarkan disekolah tersebut
Ya
Tidak

Bila ya, program apa yang sudah

berjalan
UKS
UKGS
Dokter kecil
PMR
Pemeriksaaan kesehatan

Pelayanan Kesehatan
Pelayanan social

Jenis pelayanan kesehatan apa yang

paling membantu keluarga dalam
mengatasi masalah kesehatan :

Puskesmas 74 32 82 100 288 76.80

Balai pengobatan
RS 44 26 150 220 58.67
Dukun
Dokter praktek 120 120 32.00
Posyandu 1 21 22 5.87
Perawat 1 88 89 23.73

Bentuk pelayanan yang diperlukan

untuk membantu mengatasi
masalah kesehatan :
Dana sehat 22 76 150 248 66.13
Fasilitas pelayanan kesehatan yang
adekuat 22 8 120 150 40.00
Pelayanan kesehatan yang bermutu
baik 56 28 82 188 354 94.40

Kebutuhan mendapatkan
penyuluhan kesehatan :
Tidak
Ya, secara individu 110 3 158 271 72.27
Ya, secara kelompok 10 79 300 389 103.73

Kunjungan petugas kesehatan :

Ya
Ya 1 bulan sekali 21 21 5.60
Ya jika dipanggil 11 11 2.93
Tidak pernah 50 50 13.33

Waktu untuk memberikan

kebutuhan kesehatan

Siang 57 37 35 129 34.40

Sore 35 21 48 104 27.73
Tidak pernah
Tempat untuk mendapatkan
pengarahan kesehatan :
Dirumah 28 21 8 57 15.20
Dipengajian 1 6 7 1.87
Diarisan 68 68 18.13
Lain – lain 42 37
Masalah Balita
Mempunyai KMS
Ya 19 20 21 35 95 65.07
Tidak 8 9 17 11.64

Posisi berat badan di KMS

Berada di garis kuning 18 13 5 36 24.66
Berada di garis hijau 5 4 21 25 55 37.67
Berada di garis merah 2 2 1.37
Berada di bawah garis merah 1 1 2 1.37

Status imunisasi lengkap

Lengkap 21 18 18 22 79 54.11
Belum lengkap 2 3 6 11 7.53
Tidak Lengkap 4 11 7 22 15.07

Status Perkembangan
Gerak kasar 27 29 35 91 62.33
Gerak halus 27 29 35 91 62.33
Bahasa 25 29 35 89 60.96

Riwayat kesehatan balita

ISPA 7 15 16 15 53 36.30
Diare 2 4 10 16 10.96
Demam 3 5 4 12 8.22
Muntah- muntah 3 4 2 9 6.16
Penyakit kulit 1 1 5 1 8 5.48

Prilaku Balita
Disuapi 12 14 3 14 43 29.45
Makan sendiri 15 15 18 13 61 41.78
Habis satu porsi 13 9 22 15.07
Kadang-kadang habis 1 porsi 27 16 21 64 43.84

Kebiasaan anak saat tidur

Menggunakan perlengkapan
khusus 3 5 10 11 29 19.86
Tidak ada prilaku khusus 21 12 13 24 70 47.95
Minta di tunggui 2 12 5 7 26 17.81

Kebiasaan jam tidur balita

Kurang dari 18 jam 3 3 2.05
8 - 15 jam 19 24 21 28 92 63.01
Lebih dari 15 jam 5 7 12 8.22
Kebiasaan anak saat bermain
Sendiri 11 11 22 15.07
Bersama teman sebaya 7 24 27 58 39.73
Harus di temani oleh orang
tua/saudaranya 7 5 4 16 10.96

Pelayanan kesehatan dan sosial

Rutin membawa anak ke posyandu

Ya 20 17 3 20 60 41.10
Tidak 12 18 15 45 30.82
Apakah pernah mendapat bantuan

Pemberian makanan tambahan 3 3 6 12 8.22

Garam beryodium
Tambahan Vitami A 20 15 21 27 83 56.85
Apakah membutuhkan penkes
Gizi balita 17 10 15 42 28.77
Imunisasi balita 12 8 21 12 53 36.30
Stimulasi perkembangan balita 14 2 4 20 13.70
Perawatan balita sakit dirumah 6 9 1 16 10.96
Pemeliharaan kesehatan balita
Apakah menurut ibu posyandu
bermamfaat bagi balita 21 21 14.38

Lingkungan
Lingkungan keluarga yang
mempunyai resiko injuri
Ya 7 7 19 33 22.60
Tidak 8 22 21 16 67 45.89
Lingkungan tersedia alat bermain
sesuai usia balita
Ya 3 11 12 13 39 26.71
Tidak 18 18 22 58 39.73
Orang tua memberi kebebasan anak
bermain
Ya 13 26 21 28 88 60.27
Tidak 9 3 6 18 12.33
Orang tua memberi stimulasi pada
balita
Ya 4 24 21 10 59 40.41
Tidak 13 3 25 41 28.08
Ortu/pengasuh mampu mengukur
porsi makan anak
Ya 6 16 21 43 29.45
Tidak 9 13 21 14 57 39.04
Ortu memberikan pengganti
makanan tambahan apabila tidak
habis
Ya 3 20 23 46 31.51
Tidak 10 9 21 12 52 35.62
Jenis makanan yang disediakan
pada balita
Hewani 15 20 22 57 39.04
Nabati 4 17 25 46 31.51
Sayuran 7 14 18 39 26.71
Buah- buahan 1 17 10 28 19.18
Susu 10 15 17 42 28.77
Pengaruh balita dirumah sehari -
hari
Orang tua/saudara 21 25 21 27 94 64.38
Kakek/nenek 4 7 11 7.53
Pembantu 1 1 0.68

Kemampuan mengenal Penyakit

Demam demam berdarah
Baik 5 21 12 38 26.03
Buruk 115 37 82 98 332 227.40
Tuborkulosis Paru
Baik 5 17 14 36 67
Buruk 115 41 82 96 334 553
Flu burung
Baik 4 8 13 25 46
Buruk 116 50 82 97 345 574

Karakteristik Responden
Masalah Lansia
Usia lansia
55-59 14 9 25 10 58 63.04
60-69 5 8 8 8 29 31.52
70 1 2 7 5 15 16.30
Keluhan Kesehatan atau Gejala
yang di rasakan bapak/Ibu dalam 3
bln terakhir
fungsi penglihatan :
Ya 17 15 15 16 63 68.48
Tidak 1 4 25 7 37 40.22
fungsi Pendengaran :
Ya 6 13 3 11 33 35.87
Tidak 12 6 37 12 67 72.83
fungsi Jantung
Ya 5 4 5 6 20 21.74
Tidak 15 15 35 17 82 89.13
fungsi pencernaan
Ya 4 11 5 8 28 30.43
Tidak 16 8 35 15 74 80.43
fungsi pergerakan
Ya 13 13 5 13 44 47.83
Tidak 7 6 35 10 58 63.04
fungsi persyarafan
Ya 4 2 3 4 13 14.13
Tidak 16 17 37 19 89 96.74
fungsi perkemihan
Ya 3 3 3 8 17 18.48
Tidak 17 16 37 15 85 92.39
fungsi pernapasan
Ya 5 2 2 6 15 16.30
Tidak 15 17 36 17 85 92.39
Lingkungan Fisik :
Lantai rumah licin :
Ya
Tidak 15 19 40 23 97 105.43
ada tangga yang tidak pengaman :

Ya 2 4 5 97 105.43
Tidak 13 15 40 18 97 105.43
Lantai kamar licin :
Ya
Tidak 14 19 40 23 97 105.43
penerangan dlm Rumah :
Ya 4 19 40 19 97 105.43
Tidak 11 4 97 105.43
Lantai sekitar rumah licin :
Ya
Tidak 15 19 40 23 97 105.43
Lingkungan sekitar rumah berbatu
atau tidak rata :
Ya 3 40 23 97 105.43
Tidak 16 97 105.43
Sosial Ekonomi
Mempunyai Penghasilan :
Ya 8 5 32 97 105.43
Tidak 6 14 23 97 105.43
Mencukupi :
Ya 7 14 32 13 97 105.43
Tidak 6 5 8 10 97 105.43
Ada Dana Dari sumber lain :
Ya 9 4 32 15 97 105.43
Tidak 4 15 8 18 97 105.43
Pelayanan Kesehatn
Fasilitas kes.yg di gunakan :
Rumah Sakit 2 7 15 97 105.43
Puskesmas 11 10 40 18 97 105.43
Dokter Praktik 1 97 105.43
Klinik 2 97 105.43
Memeriksakan kesehatan secara
teratur :
Ya 8 3 32 13 56 60.87
Tidak 12 16 8 10 46 50.00
Fasilitas kes.terjangkauoleh usia
lanjut :
Ya 15 11 32 18 66 71.74
Tidak 5 8 8 5 26 28.26
usia lanjut mempunyai jaminan
kesehatan :
Ya 10 15 32 15 62 67.39
Tidak 8 4 8 8 28 30.43
Askes 1 2 3 3.26
Kartu Sehat/JPS 2 18 30 50 54.35
Lain-lain,sebutkan
Untuk mengatasi masalah
kesehatan :
Beli obat warung 5 5 8 15 33 35.87
Dibawa ke saran kesehatan 8 12 32 5 57 61.96
Diberi jamu tradisional 2 2 2.17
Dibawa ke dukun atau org pintar 5 3 8 8.70
Hubungan Sosial
Usia Lanjut berinteraksi dgn
keluaga dan lingkungan sosial :
Ya 10 17 40 20 87 94.57
Tidak 3 2 3 8 8.70
Mengikuti kegiatan sosial di
lingkunganya
Pengajian 5 7 25 13 50 54.35
Arisan
Olahraga/senam
Kesenian
Perkumpulan antar lansia
Mengunjungi Sanak Saudara
Ya 3 15 32 20 50 54.35
Tidak 9 4 8 3 20 21.74
Melakukan kegiatan rekreasi
Ya 7 6 18 31 33.70
Tidak 9 12 34 5 60 65.22
Perkumpulan Usia Lanjut
Ada perkumulan kelompok usia
lanjut
Arisan
Olahraga/senam
Pengajian 9 7 15 15 46 50.00
Usia Lanjut memanfaatkan
kelompok usia lanjut :
Ya
Tidak 20 19 40 23 102 110.87
Informasi Kesehatn yg dibutuhkan
usia lanjut :
Perilaku sehat
Mempunyai pantangan makanan yg
terkait dgn kondisi kesehata :
Ya 1 4 20 15 31 33.70
Tidak 11 15 20 8 54 58.70
Usia lanjut merokok:
Ya 2 13 36 13 64 69.57
Tidak 10 6 4 10 29 31.52
Melakukan Olahraga
Ya 9 14 36 19 78 84.78
Tidak 5 4 4 13 14.13
Koping yg digunakan utk
menyelesaikan masalah:
Konstuktif 13 17 40 23 93 101.09
Tidak Konstruksi 2 2 2.17
Merasa Cemas:
Ya 4 2 2 7 15 16.30
Tidak 9 17 38 9 43 46.74
2808