TUGAS KEPERAWATAN KELUARGA

INDEK KELUARGA SEHAT

DOSEN PENGAMPU : PujiPurwaningsih, S.Kep., Ns., M. Kep.

DISUSUN OLEH :
Ratna Kumala Dewi
010115A081

PROGAM STUDI S1 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS NGUDI WALUYO
2020
 INDEKS KELUARGA SEHAT

DATA KELUARGA DAN ANGGOTA KELUARGA

PENGENALAN TEMPAT
1 Provinsi Jawa tengah
2 Kabupaten/kota Semarang
3 Kecamatan Mijen
4 Nama puskesmas Mijen Kodepuskesmas:
5 Desa/kelurahan Wonolopo
6 Rt/Rw Rt.03 Rw.10
7 Nomer urut
bangunan/rumah
8 Nomer urut keluarga
9 Alamat rumah Sumbersari Rt 03
Rw 10 Kec Mijen
Kota Semarang
50215

KETERANGAN KELUARGA
1 Namakeluarga : Suranto
2
 Jumlahkeluarga 03  Jumlah keluarga diwawancara 3
 Jumlah anggota keluarga 3  Jumlah anggota keluarga usia 10- 3
dewasa (kurang lebih 15 54 tahun
tahun)
 Jumlah anggota keluarga -  Jumlahanggotakeluargausia 0-11 -
usia 12-59 bulan bulan
3 Apakah tersedia sarana bersih di lingkunganRumah
1.ya 2.tidak 1
4. Bila ya,apa sumber airnya terlindung?(PDAM,sumur pompa,sumur gali
terlindung,mata air terlindung)
1.ya 2.tidak(sumur terbuka,air sungai ,danau/telaga,dll) 1
5. Apakahtersediajambankeluarga
1.ya 2.tidak 1
6. Bila ya,apakah jenis jambanya saniter?(kloset/leher angsa/plengsengan)
1.ya 2.tidak(cemplung) 1
7. Apakah ada anggota yang di diagnose menderita gangguan jiwa berat(scizoprenia) 2
1.ya 2.tidak 2
8. Bila ya,apakah anggota keluarga selama ini anggota keluarga tersebut meminum obat
gangguan jiwa berat secara teratur?
1.ya BLOK III 2.tidak BLOK III 2
9. Apakah ada anggota keluarga yang di pasung?
 1.ya 2.tidak 2
III.KETERANGAN PENGUMPUL DATA
1. Nama pengguna Data Ratna Kumala Dewi
2. Nama supervisor
3 Tanggal pengumpulan data 03-04-2020

IV.KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

no nama hubu tanggal,bul Umu jeniskel status (khusus aga ART ART
ngan an,tahunlah r amin perkawi wanitau ma usia>5 usia>10
angg ir 1.pria nan sia 10- tahun tahun
otake 2.wanit 54tahun pendidi Pekerjaa
luarg a ) kan n
a sedang
hamil?
1.ya
2.tidak
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
9 Sura 01 25 Tgl Bln 1 1 1 7 4
nto 02 Bln Thn
1970 Thn
10 Sutar 02 26 Tgl Bln 2 1 2 1 5 1
ti 06 Bln Thn
1971 Thn
11 Ratn 03 09 Tgl Bln 2 2 2 1 5 2
a 08 Bln Thn
Kum 1999 Thn
ala
Dewi
12 Tgl Bln
Bln Thn
Thn
13 Tgl Bln
Bln Thn
Thn
14 Tgl Bln
Bln Thn
Thn
15 Tgl Bln
Bln Thn
Thn
16 Tgl Bln
Bln Thn
Thn
Kodekolom 3 Kodekolom 7 Kodekolom 9 Kodekolom 10 Kodekolom 11
Hubungandengan status Agama Pendidikantingg Status
 kepalakeluarga perkawinan i pekerjaanutama
1:kepala 6:oran 1:kawin 1:islam 1.:tidak 1:tidak kerja
RT g tua 2:belum kawin 2:kristen pernahsekolah 2:sekolah
2:istri/sua 7:fami 3:cerai hidup 3:khatoli4:hindu 2:tidak tamat 3:TNI/polri
mi li lain 4:cerai mati 5:budha SD/MI 4:PNS/peg
3:anak 8:pem 6:konghucu 3:tamat SD/MI 5:wiraswasta/jas
4:cucu bantu 4:tamat a
9:lain SLTP/MTS 6:petani
ya 5:tamat 7:nelayan
SLTA/SMA 8:buruh
6:tamat 9:lainya
DI/D2/D3
7.tamat PT

PENGENALAN TEMPAT
(kutipdariblok I .pengenalantempat)
provins Kab/k kecamatan Kodepus Desa/keluraha Rw Rt No.urutban No.urutk
i ota kesmas n gunan/ eluarga
rumah
3 3 1 6 0 1 2 0 2 0 5 0 5
V.KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
1 Tuliskan nama dan nomer urut Nama : Suranto Nomer urut 1
anggota keluarga anggota keluarga
2 NIK 3316010625200001
3 Tanggalpuldat 03-04-2020 Usia anggota keluarga 2 :bulan
(tuliskan dalam bulan jika 50 :tahun
usia,5
dalamtahunjikausiakurangleb
ih 5 tahun)
B. GANGGUAN KESEHATAN
Berlakuuntuksemuaumur
1. apakahsaudaramempunyaikartujaminankesehatanatau JKN ? 1
1.Ya 2.tidak
2. Apakahsaudaramerokok? 2
1.ya 2.tidak
Berlakuuntukanggotakeluargaberumurkuranglebih15 tahun
apakahsaudarabisabuang air besardijamban? 1
3 1.ya 2.tidak
Apakahsaudarabisamenggunakan air bersih? 1
4. 1.ya 2.tidak

Apakahsaudarapernah di diagnose menderita tuberculosis (TB )paru? 2

5. 1.ya 2.tidak

Bilaya,apakahminumobat TBC aecarateratur (selama 6 bulan)? 2

6. 1. Ya 2. Tidak

7. Apakahsaudarapernahmenderitabatukberdahakkuranglebih 2 2
minggudisertaisatuataudualebihgejala:dahakbercampurdarah
/batukberdarah,beratbadanmenurun,berkeringatmalamharitanpakegiatanfisik,dande
mam> 1 bulan?
1. Ya 2. Tidak
8. Apakah Saudara pernah didiagnosa menderita tekanan darah tinggi/hipertensi ? 1
1. Ya 2. Tidak
9 Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan darah tinggi/ hipertensi 1
secara teratur?
1. Ya 2. Tidak
10 a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah ? 1
1. Ya 2. Tidak
b. Hasil pengukuran tekanan darah 140
b.1. Sistolik (mmHg)
b.2. Diastolik (mmHg) 80
Berlaku untuk Anggota Keluarga Wanita berstatus menikah (usia 10-54 tahun) dan tidak
hamil atau Anggota laki-laki berstatus menikah (usia lebihdari samadengan 10 tahun)
11 Apakah saudara menggunakan alat kotrasepsi atau ikut program Keluarga 1
Berencana?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk ibu yang memiliki Anggota Keluarga Berumur <12 tahun
12 Apakah saat ibu melahirkan (NAMA) bersalin di fasilitas pelayanan kesehatan ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 2-23 bulan
13 Apakah selama bayi usia 0-6 bulan diberikan Asi Eksklusif ?
1. Ya 2. Tidak
Berlaku untuk anggota keluarga berumur 12-23 bulan
14 Apakah selama bayi usia 12-23 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HBO,BCG,DPT-HB1,DPT-HB2,DPT-HB3,POLIO1,POLIO2,POLIO3,CAMPAK)
1. YA 2. TIDAK
Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2-59 bulan
15 Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan pertumbuhan balita ?
1. Ya 2. Tidak
Kesimpulan :

Keluarga Saya termasuk keluarga .

 IKS Keluarga :

IKS = Jumlah jawaban Ya

12 – Jumlah N

 Kategori :
1. Nilai indeks >0,800 = keluarga sehat
2. Nilai indeks 0,500-0,800 = pra-sehat
3. Nilai indeks <0,500 = tidak sehat

Jawab :

IKS keluarga = 11 = 1,83

12 – 6

Maka keluarga di atas merupakan kategori keluar sehat , dimana terdapat beberapa indikator yang
masuk dalam kategori keluarga sehat

Contohnya :

1. keluarga mengikuti program kb

2. Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
3. Keluarga tidak ada yang merokok
4. Keluarga memiliki jkn
5. Keluarga menggunakan sarana air bersih
6. Keluarga menpunyai jamban sehat
7. Dsb