,

Puskesmas No Desa Jumlah Posyandu Jumlah Ibu Hamil

Bogorejo 1 GOMBANG 3 2

2 SARIREJO 3 3

3 KARANGANYAR 1 1
4 KARANG 5 1

5 PRANTAAN 3 1
6 JERUK 2 1
7 BOGOREJO 6 5

GEMBOL 2 1
TEMPUREJO 3 1
GAYAM 3 1
SENDANGREJO

GANDU 3 2

NGLENGKIR 7 6

JURANGJERO
DI MOHON UNTUK : MENGISI WORKSHEET SESUAI MASING-MASING PUSKESMAS
JANGAN MELAKUKAN TINDAKAN : EDITING, HAPUS ATAU APAP
MATURNUWUN ATAS PERHATIAN DAN KERJASAMANYA ^^
Keterangan
1 Bumil trimester 1 dan 2 pada bulan Februari
2 Jumlah Posyandu : Melati 1
3 Jumlah Ibu Hamil :2
4 Baris nama Ibu hamil, menyesuaikan jumlah ibu hamil di setiap desanya. Menambah/inser
Contoh :
Desa Jumlah Ibu Hamil Nama Ibu Hamil
Tempuran 2 1. Cica Evi
2. Ema Choiru J
3.
4. ………………
dst…
5 G/P/A : jelas
Jumlah Total Anggota
6 Jumlah Anak
Keluarga Dalam 1 : jelas
7 Rumah : jelas
8 Alamat : jelas
9 Kehamilan ke- : jelas
10 Usia Kehamilan (mg) : jelas
11 Trimester : jelas
12 HPL : jelas
13 Status Sosek : Jika termasuk miskin : ketik angka 1
: Jika termasuk tidak miskin : ketik angka 1
14 Jaminan PBI : Jika sumber pembiayaan dari Pusat : ketik an
: Jika sumber pembiayaan dari Propinsi : ketik
: Jika sumber pembiayaan dari Daerah/Kabup
Mandiri : Jika aktif : ketik angka 1
: Jika tidak aktif : ketik angka 1
15 Status LILA LILA : di isi hasil pengukuran LILA berapa centime
KEK : Jika iya, ketik angka 1
: Jika tidak, ketik angka 1
16 Status Anemia Hb : di isi hasil pemeriksaan Hb
Anemia : Jika iya, ketik angka 1
: Jika tidak, ketik angka 1
 Nama Ibu Hamil Nama Suami G/P/A NIK

1. JUWARI PUJI LESTARI M.Febri G2P1A0 3316155706010001*

2. MUKIJAH Sutikno G2P1A0 3316156004910001*
1. NOVITA PRASIWI AHMAD YOGA PRASEG1P0A0 3316066311020002*
2. SITI YULI WAHYUNI HARTONO G2P1A0 3316084207890003*
3. SITI MUTYANA ATOK UDIN G3P2A0 3316154910890001*
1. LILIS KARYANTI SETYO G3P1A1 3316154612880001*
1. WINARSIH SUKIMIN G3P1A1 3502025812850001

LELY FEBRIANTI SUHUD G1P0A0 3517126502000003*

ANNI AMANAH KHOIRUL G2P1A0 3316154507900001*
1. UMI KHIFDOTUN YUNUS G2P1A0 3316156011000000*
2. WIJI LESTARI SUWONDO G1P0A0 3316154510010002*
3. PUTRI LUSIANTI SUKAHAR G1P0A1 3316155101020001*
4. SULANI SUROSO G2P1A0 3316156508970002*
5. ANIS TININGSIH YOGA HERNANTO G1P0A3 3316095308000001*
1. WINDA ALI G1P0A0 3316155111010002*
1. SITI ERNAWATI ROPIQ G2P1A0 331615520590000*
DARSINI SUNGKONO G4P2A1 3316156801890001

1. SULIKAH AHMAD NASIRUDIN G2P1A0 3316156002960001*

2. UULIYANA WASIMAN G2P0A0 3316154906900001*
1. JUMIATI PARJI G1P0A0 3316156508000002*
2. SULASTRI JOKO HASTOMO G2P1A0 3316156309960001*
3. WATI WINDRIYANTO G2P1A0 3316154410930001*
4. LASMINI YARJI G2P1A0 3316156503860001*
5. ALFIATUL BISRI G2P1A0 3316154107950011*
6. DIAN INDRIANI RESTU G1P0A0 3316155811970001*
7. JAMI SUNYOTO G2P1A0 3316156707870003*
 MASING-MASING PUSKESMAS
AKAN : EDITING, HAPUS ATAU APAPUN DILUAR WORKSHEET PUSKESMAS YANG BERSANGKUTAN, KARENA AKAN MENGAK
TIAN DAN KERJASAMANYA ^^
 di setiap desanya. Menambah/insert baris pada desa yang sama

Nama Suami dst sampai kolom ke kanan selesai

1. Edi Sadewo
2. Danang Hero
3. ………………
4. ………………
dst…

ketik angka 1
ber pembiayaan dari Pusat : ketik angka 1
ber pembiayaan dari Propinsi : ketik angka 1
ber pembiayaan dari Daerah/Kabupaten : ketik angka 1
f : ketik angka 1
k aktif : ketik angka 1
sil pengukuran LILA berapa centimeter
ketik angka 1
k, ketik angka 1
sil pemeriksaan Hb
ketik angka 1
k, ketik angka 1
 Alamat

Jumlah Total Anggota

Jumlah Anak
Keluarga Dalam 1 Rumah
Dukuh Posyandu

1 3 GOMBANG MEKARSARI 3
1 5 GOMBANG MEKARSARI 1
4 SARIREJO MEKARSARI 2
1 3 SUMBEREJO MEKARSARI 3
2 4 SARIREJO MEKARSARI 2
1 5 KARANGANYAR PERDOPOSARI
1 3 KARANG RUKUNLESTARI 3

4 PRANTAAN DAHLIA 1
1 5 JERUK LANGGENGSARI 1
1 7 BOGOREJO PAKUBAJA 1
3 DONJANGAN PAKUBAJA 2
4 DONJANGAN PAKUBAJA 3
1 5 GROJOKAN PAKUBAJA 6
4 BOGOREJO PAKUBAJA 2
4 GEMBOL SRIREJEKI 1
1 3 WANUTENGAH KARTINI 1
2 4 GAYAM KURNIA 1

1 3 GENDONO MADUSARI 1
1 4 GANDU MADUSARI 3
4 NGLENGKIR KENANGA 1
1 4 NGLENGKIR KENANGA 1
1 4 KABOH KENANGA 2
1 4 RANDUGONG KENANGA 3
1 4 RANDUGONG KENANGA 3
4 JUWET KENANGA 7
1 5 NGLENGKIR KENANGA 1
SANGKUTAN, KARENA AKAN MENGAKIBATKAN PENGARUH WORKSHEET YANG LAIN ( WORKSHEET TERHAPUS, HILANG,
Alamat

Usia
Kehamilan BB Awal
Kehamilan Trimester TB Awal (cm
ke- (Kg)
RT RW (mg)

1 1 2 20 2 37 150
2 2 2 8 1 43 152
4 1 1 19 2 35 150
3 2 2 15 2 36 151
4 1 3 14 2 59 154
2 1 2 15 2 49 152
1 2 3 14 2 50 150

7 1 1 22 2 40,4 155
4 1 2 8 1 75 145
3 1 2 17 2 42 157
2 2 1 20 2 45 158
2 2 1 19 2 35 152
3 3 2 22 2 30 153
1 2 1 20 2 45 154
2 1 1 16 2 39 153
3 2 2 16 2 50 150
2 2 4 20 2 57 157

5 1 2 22 2 52 155
4 4 2 18 2 70 153
8 1 1 8 1 33 149
1 1 2 9 1 54 155
2 1 2 8 1 42 156
2 3 2 20 2 55 155
1 3 2 16 2 48 148
2 7 1 8 1 40 147
3 1 2 16 2 60 156
WORKSHEET TERHAPUS, HILANG, DAN LAIN-LAIN)
 Hipertensi Status Sosek Jaminan Kesehat

PBI
HPHT HPL
Ya Tidak Miskin Tidak
Pusat Propinsi

1 8/15/2022 5/22/2023 1 1
1 12/14/2022 9/21/2023 1 1
1 9/13/2022 6/20/2023 1 1
1 10/13/2022 7/20/2023 1
1 10/26/2022 2/8/2023 1
1 12/10/2022 7/19/2023 1 1
1 1/11/2022 8/8/2023 1 1

1 8/29/2022 5/5/2023 1 1
1 12/14/2022 9/21/2023 1
1 10/20/2022 6/27/2023 1 1
1 9/13/2022 6/20/2023 1 1
1 9/20/2022 6/27/2023 1 1
1 1/9/2022 8/6/2023 1 1
1 9/14/2022 6/21/2023 1 1
1 1/8/2022 8/5/2023 1 1
1 10/10/2022 7/17/2023 1 1
1 10/9/2022 6/17/2023 1 1
1

1 2/9/2022 9/6/2023 1 1
1 9/29/2022 6/7/2023 1 1
1 4/12/2022 11/9/2023 1 1
1 10/12/2022 9/17/2023 1
1 11/20/2022 8/27/2023 1 1
1 8/23/2022 5/30/2023 1
1 1/9/2022 8/6/2023 1 1
1 10/11/2022 8/17/2023 1
1 8/26/2022 3/6/2023 1 1
 Jaminan Kesehatan Status LILA Status Anemia

PBI Mandiri KEK Anemia

Daerah/ LILA (Cm) Hb

Aktif Tidak Aktif Ya Tidak Ya
Kabupaten

21,5 1 12,5
22,5 1 13,9
21 1 13,1
22 1 12,7
29 1 14
26 1 11,3
24 1 13,9

23 1 10,1 1
1 30 1 11,5
22 1 12,3
23 1 13.5
20 1 12.4
23 1 11.6
21 1 12.5
19 1 13.7
23 1 13.5
26 1 11,5

24,5 1 10 1
32 1 9,7 1
21 1 12,3
27 1 13,7
28 1 12,5
26 1 14,1
21 1 9 1
23 1 13,3
30 1 13,1
atus Anemia

Anemia

Tidak

1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1

1
1
1
1

1
1