LOKMIN
KUNJUNGAN BPJS / JAMKESDA
N KUNJU JAN FEB MART APR MEI JUN JULI AGT SEP OKT NOV DES JUML
O NGAN L I S AH
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 KIS /
JKD
KUNJUNGAN SEHAT
JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
KUNJUNGAN SEHAT
PELAYANAN IMUNISASI
JENIS
NO IMUNISASI JAN FEB MAR APRL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES JU
1 HB 0-7 hr
2 BCG
3 DPT 1
4 DPT 2
5 DPT 3
6 POLIO 1
7 POLIO 2
8 POLIO 3
9 POLIO 4
10 POLIO 5
11 CAMPAK
12 TT
13 DPT HB0-HIB
14 MR
TOTAL
PELAYANAN IMUNISASI
KUNJ.
NO BUMIL JAN FEB MRT APRL MEI JUNI JULI AGS SEP OKT NOV DES JUMLAH
K1
1 MURNI
2 K1
3 K LAMA
4 K4
BUMIL
5 LILA
BUMIL
6 RESTI
TOTAL
KUNJUNGAN BUMIL
PERSALINAN
JUMLA
NO PESALINAN JAN FEB MART APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES H
1 NAKES
2 DUKUN
3 RS
4 RUMAH
PUSTU/
5 POSKESDES
6 PEM.VIT.K
7 RUJUKAN IBU
RUJUKAN
8 BAYI
KEMATIAN
9 IBU
KEMATIAN
10 BALITA
KEMATIAN
11 BAYI
PROGRAM GIZI
PELAYANAN
NO GIZI JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES JUMLAH
1 S
2 K
3 D
4 N
5 T
6 O
7 B
8 BGM
9 GIZI KURANG
10 GIZI BURUK
11 SWEEPING
TOTAL
I A R E
A M D
OG R
PR
NO PENDERITA JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES JUML
DIARE AH
1 BARU
2 LAMA
JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES
NO KEGIATAN
TDK TDK TDK TDK TDK TDK TDK TDK TDK TDK TDK TD
AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT
AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT AKT A
IF IF IF IF IF IF IF IF IF IF IF IF
IF IF IF IF IF IF IF IF IF IF IF I
KADER 5 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 2 5 0 4 1 4 1 4
1 POSYANDU
KADER PHBS
2 KELUARGA
4
5 0 5 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 5 0
3 KADER USILA
4 DESA SIAGA
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
5 KADER UKK
PROGRAM PROMKES
PELAYANAN KB
PUS : 179 WUS : 281
PELAYANAN JAN FEB MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOV DES
NO JUMLA
KB
B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
1 SUNTIK
2 PIL
3 KONDOM
4 IUD
5 IMPLAN
TOTAL
PROGRAM KESLING
JUMLA
JUML JUMLA
MLAH JUMLAH JUMLA H JUMLA JUML
AH H JUMLAH JAMBAN
IWA SUMUR H MCK SARAN H SPAL H TPM
KK RUMAH
A
LEHER
PLENGSENGAN CEMPLUNG BOR GALI
ANGSA
FEBRUARI AGUSTUS
06 - 11 BLN P= 06 - 11 BLN P=
L= L=
12 – 23 BLN P=
12 – 23 BLN P=
L=
L=
24 – 59 BLN P=
24 – 59 BLN P=
L=
L=
TOTAL
TOTAL
NO SARANA JAN FEB MAR APR MEI JUN JUL AGS SEP OKT NOV DES TOTAL
1 SUMUR GALI
2 SUMUR BOR
JAMBAN
3 JONGKOK
JAMBAN
LEHER
4 ANGSA
JAMBAN
PELENGSEN
5 GAN
JAMBAN
6 CEMPLUNG
7 RUMAH
PENAMBAHAN SARANA
10 PENYAKIT TERBESAR
N NAMA BULAN
O PENYAKIT jan Feb Mart apr me jun Juli agt Sep okt nov des jumlah
i
Ispa
Hipertensi
Rhematik
D .a
Cepalgia
Dispepsia
Mialgia
Pulpitis
cc
0 hiperkolestro
l
1
DATA KEMATIAN
TANGGAL TEMPAT
NAMA UMUR L/P
MENINGGAL MENINGGAL