TABEL 5

JUMLAH KETERSEDIAAN / PENGELOLAAN ANGGARAN

PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

NO SUMBER BIAYA Rupiah (Rp)

1 2 3
1 APBD KAB/KOTA -
a. Belanja Langsung
b. Dana Alokasi Khusus (DAK)
BOK
c. JKN/Kapitasi
d. Hibah/Bansos

2 Corporate Social -
Responsibility (CSR)
a. Sebutkan Nama
Programnya
b. Sebutkan Nama
Programnya
c. Sebutkan Nama
Programnya
d. Sebutkan Nama
Programnya
e. Sebutkan Nama
Programnya

3 PINJAMAN/HIBAH LUAR -
NEGERI (PHLN)
a. Sebutkan Projectnya
b. Sebutkan Projectnya
c. Sebutkan Projectnya

TOTAL SUMBER DAYA KEUANGAN -

PUSKESMAS KALI ASIN
TABEL 6
JUMLAH KELAHIRAN MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

KELURAHAN / JUMLAH KELAHIRAN

DESA / LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO WILAYAH
KERJA HIDUP MATI HIDUP + HIDUP MATI HIDUP +
MATI MATI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN - -
2 LEMATANG - -
3 SABAH BALAU - -
4 SUKANEGARA - -
5 GALIH LUNIK - -
6 SINDANG SARI - -
7 WAY GALIH - -
PUSKESMAS KALI ASIN - - - - - -
ANGKA LAHIR MATI PER 1.000 - -
KELAHIRAN (DILAPORKAN)
Keterangan : Angka Lahir Mati (dilaporkan) tersebut di atas belum tentu menggambarkan Angka Lahir Ma

TABEL 7
JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT KELOM
WILAYAH KERJA PUSKES
TAHUN 202

KELURAHAN / JUMLAH
DESA / LAHIR JUMLAH KEMATIAN IBU HAMIL JUMLAH KEMATIAN IBU
NO WILAYAH HIDUP < 20 20-34 ≥35 < 20
KERJA RIEL JUMLAH
tahun tahun tahun tahun
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
ANGKA KEMATIAN IBU
(DILAPORKAN)
TABEL 8
JUMLAH KEMATIAN IBU MENURUT PENYEBAB, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PENYEBAB KEMATIAN IBU

KELURAHAN / KELAINAN
DESA / JANTUNG GANGGUA
GANGGUA
NO WILAYAH GANGGUA N
PERDARAH N INFEKSI DAN N CEREBROV
KERJA AN
HIPERTENSI
PEMBULUH AUTOIMUN
ASKULER
DARAH *) **)
***)

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan * penyakit jantung kongenital, PPCM (Peripartum cardiomyopathy),
** SLE (Systemic lupus erthematosus), dll
*** stroke, aneurisma otak, dll

TABEL 9
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN PADA IBU HAMIL, IBU BER
WILAYAH

KELURAHAN / IBU HAMIL

DESA / JUMLAH
NO WILAYAH K1 K4* K6*
IBU
KERJA HAMIL JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8

1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
 6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan: *cakupan K4 sama dengan indikator SPM "persentase ibu hamil mendapatkan pelayanan kes
** persalinan di fasyankes sama dengan indikator SPM "persentase ibu bersalin mendapatkan p

KELURAHAN / KELAS IBU HAMIL P4K TTD (90 TABLET

DESA / Kegiatan
NO Jumlah as Pelaksan as Ibu Hamil
WILAYAH Kelas Ibu Kelas Ibu Melaksan aan Melaksan Mendapa
KERJA Hamil
Hamil Dalam 1 akan Orientasi akan t TTD 90
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan: Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr%

JUMLAH CATIN YANG CATIN MENDAPATKAN LAYAN

TERDAFTAR DI KUA ATAU
LEMBAGA AGAMA LAINNYA LAKI-LAKI
KELURAHAN /
DESA / SASARAN
NO PROGRA LAKI-LAKI
WILAYAH M CATIN LAKI-LAKI PEREMP +
KERJA UAN PEREMP JUMLAH %
UAN

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan: Anemia dalam kehamilan adalah kondisi ibu dengan kadar haemoglobin dibawah 11 gr%
TABEL 11
JUMLAH DAN CAKUPAN PENANGANA
WILAYAH

IBU HAMIL RESIKO DAN

Penanganan KOMPLIKASI OLEH
Perkiraan Komplikasi MASYARAKAT
KELURAHAN / Bumil Kebidanan
DESA / JUMLAH Dengan
NO
WILAYAH IBU Komplika
KERJA HAMIL si JUMLAH % JUMLAH %
Kebidana
n
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

KELURAHAN / NEONATAL
DESA / PERKIRAAN NEONATAL
NO WILAYAH JUMLAH LAHIR HIDUP KOMPLIKASI
KERJA L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

TABEL 12
JUMLAH KEMATIAN NEONATAL, BAYI, DAN BALITA BESERTA PENYEBABNYA M
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI
TAHUN 2022
 JUMLAH KE
KELURAHAN / LAKI - LAKI PEREMP
NO DESA / BAYI BALITA
WILAYAH NEONAT POST NEONAT
KERJA AL NEONAT BAYIa ANAK JUMLAH AL
AL BALITA TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
ANGKA KEMATIAN (DILAP
Keterangan : - Angka Kematian (dilaporkan) tersebut di atas belum tentu menggambarkan AKN/AKB/AKAB
- a : kematian bayi termasuk kematian pada neonatal

TABEL 13
JUMLAH

PENYEBAB KEMATIAN NEONATAL (0-28 HARI)

KELURAHAN /
DESA / BBLR KELAINA
NO TETANUS
WILAYAH DAN N
KERJA ASFIKSIA NEONAT INFEKSI COVID-19
PREMAT ORUM KONGENI
URITAS TAL

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

TABEL 14
JUMLAH BAYI BERAT BADAN LAHIR
 KELURAHAN / JUMLAH LAHIR PREMATUR
DESA / HIDUP
NO WILAYAH L P
KERJA L P JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
KI

KELURAHAN / BAYI BARU LAHIR YANG DILAKUKAN SCREENING HIPOTIRO

JUMLAH LAHIR KONGENITAL
NO DESA / HIDUP L P
WILAYAH
KERJA L P JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA YANG BERSIFAT UKP

1 Cakupan Pelayanan UKP KIA-KB
Jumlah Kunjungan Poli KIA-KB
Jumlah Kunjungan Poli KIA-KB yang mendapat pelayanan sesuai SOP

2 Cakupan Pelayanan MTBS

Jumlah Kunjungan Poli MTBS
Jumlah Kunjungan Poli MTBS yang mendapat pelayanan sesuai SOP
URAHAN / DESA
IN

HIRAN
LAKI-LAKI + PEREMPUAN
HIDUP MATI HIDUP +
MATI
9 7 8
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
-
ggambarkan Angka Lahir Mati yang sebenarnya di populasi

TIAN IBU MENURUT KELOMPOK UMUR, KELURAHAN / DESA

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

KEMATIAN IBU
JUMLAH KEMATIAN IBU BERSALIN JUMLAH KEMATIAN IBU NIFAS JUMLAH KEMATIAN IBU
20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35 < 20 20-34 ≥35
JUMLAH JUMLAH
tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun tahun
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
, KELURAHAN / DESA
LI ASIN

TIAN IBU

KOMPLIKAS JUMLAH
I PASCA KEMATIA
COVID-19 KEGUGURA LAIN-LAIN N IBU
N
(ABORTUS)

9 10 11 12

ipartum cardiomyopathy), aneurisma aorta, dll

N PADA IBU HAMIL, IBU BERSALIN, DAN IBU NIFAS SERTA CALON PENGANTIN MENURUT KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JUMLAH IBU BERSALIN/NIFAS

PERSALINAN PERSALINAN DI
K6* IBU DITOLONG NAKES FASYANKES** KF1 KF2
% BERSALIN JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 /NIFAS
10 11 12 13 14 15 16 17 18
mendapatkan pelayanan kesehatan ibu hamil"
ibu bersalin mendapatkan pelayanan persalinan"

TTD (90 TABLET)

Ibu Hamil Jumlah IBU % HAMIL
Ibu ANEMIA Jumlah IBU HAMIL KEK
Ibu Hamil % Ibu Ibu Hamil % Ibu
% Mengkon % Bumil Hamil Anemia Hamil Ibu Hamil KEK (LILA Hamil
sumsi diperiksa diperiksa diukur
TTD (HB <11 Anemia <23,5 KEK
9 1090 11 HB
12 HB
13 14 15 LILA
16 17 18

oglobin dibawah 11 gr%

MENDAPATKAN LAYANAN KESEHATAN CATIN CATIN PENYULUHAN KESEHATAN,

LAKI-LAKI + PEREMPUAN PEREMPUAN REPRODUKSI DAN KB PADA
PEREMPUAN ANEMIA GIZI KURANG CALON PENGANTIN
PEREMPUAN
Jumlah Jumlah
Kegiatan Peserta
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % Penatara Penyuluh
n CATIN an CATIN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

oglobin dibawah 11 gr%

DAN CAKUPAN PENANGANAN KOMPLIKASI KEBIDANAN DAN KOMPLIKASI NEONATAL
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JUMLAH KOMPLIKASI KEBIDANAN

KURANG PREKLAM
ENERGI PERDARA TUBERKU INFEKSI PSIA/ DIABETES
ANEMIA MALARIA JANTUNG COVID-19
KRONIS HAN LOSIS LAINNYA EKLAMSI MELITUS
(KEK) A

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH KOMPLIKASI NEONATUS

TETANUS KELAINAN
BBLR ASFIKSIA INFEKSI NEONATORUM KONGENITAL
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

A BESERTA PENYEBABNYA MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA

AH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
 JUMLAH KEMATIAN
PEREMPUAN LAKI - LAKI + PEREMPUAN
BAYI BALITA BAYI BALITA
POST NEONAT POST
NEONAT BAYIa ANAK JUMLAH AL NEONAT BAYIa ANAK JUMLAH
AL BALITA TOTAL AL BALITA TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17

ggambarkan AKN/AKB/AKABA yang sebenarnya di populasi

JUMLAH KEMATIAN NEONATAL, BAYI, DAN ANAK BALITA MENURUT PENYEBAB UTAMA, KELURAHAN / D
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JUMLAH KEMATIAN
L (0-28 HARI) PENYEBAB KEMATIAN POST NEONATAL (29 HARI-11 BULAN)

KELAINAN KELAINAN KELAINAN

CARDIOVAS LAIN- KONDISI PNEUMO DEMAM
KONGENIT KONGENIT MENINGI PENYAKIT
KULAR DAN PERINAT DIARE BERDARA
RESPIRATO LAIN AL NIA AL AL TIS SYARAF H
JANTUNG LAINNYA
RI

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

H BAYI BERAT BADAN LAHIR RENDAH (BBLR), PREMATUR DAN PELAYANAN KESEHATAN BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, K
 WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

MATUR BAYI BARU LAHIR DITIMBANG BBLR

L+P L P L+P L
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

UKAN SCREENING HIPOTIROID BAYI MENDAPAT IMD KUNJUNGAN NEONAT

ENITAL
L+P L P L+P L
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

BARU LAMA
YANG BERSIFAT UKP
L P L+P L P
MATIAN IBU
JUMLAH

19
N / DESA

IBU NIFAS
KF3 MENDAPAT VIT A
JUMLAH % JUMLAH %
19 20 21 22
U HAMIL KEK
Ibu Hamil Hamil
KEK KEK
Mendapa Mendapa
19 20

UHAN KESEHATAN,
UKSI DAN KB PADA
ON PENGANTIN

19
 JUMLAH
JUMLAH JUMLAH KOMPLIK
KOMPLIK KOMPLIK
ASI ASI ASI
PENYEBA PASCA
B DALAM DALAM PERSALIN
LAINNYA KEHAMIL PERSALIN AN
AN AN
(NIFAS)

19 20 21 22

NATUS
COVID-19 LAIN-LAIN TOTAL PENANGANAN KOMPLIKASI NEONATAL
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % L % P %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
TAMA, KELURAHAN / DESA

LAN) PENYEBAB KEMATIAN ANAK BALITA (12-59 BULAN)

KELAINAN KELAINAN
LAIN- KELAINAN PENYAKIT DEMAM KONGENIT KECELAKAA KONGENIT TENGGELA INFEKSI
PNEUMO KONGENIT BERDARA N LALU
LAIN NIA AL SYARAF H
AL LINTAS AL M PARASIT
JANTUNG LAINNYA

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

URUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA

 BBLR BBLR DIRUJUK KE FASKES LANJUTAN
P L+P L P L+P
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

KUNJUNGAN NEONATAL 1 KALI (KN1) KUNJUNGAN NEONATAL 3 KALI (KN LENGKAP)*

P L+P L P L+P
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

LAMA TOTAL
L+P L P L+P
MPLIKASI NEONATAL
L+P %
29 30
LAIN-LAIN

29
TABEL 10

KELURAHAN / JUMLAH
NO DESA / WILAYAH KONDOM SUNTIK PIL
KERJA PUS
JML % JML % JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

PASANGAN USIA SUBUR (PUS) DENGAN STATUS 4 TERLALU (4T) DAN ALKI YANG MENJADI PESERTA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

KELURAHAN / PUS 4T PUS 4T PADA KB PUS ALKI

JUMLAH AKTIF
NO DESA / WILAYAH PUS
KERJA JML % JML % JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

CAKUPAN DAN PROPORSI PESERTA KB PASCA PER

WILAYAH KER
T
 KELURAHAN / JUMLAH
NO DESA / WILAYAH IBU KONDOM SUNTIK PIL
KERJA BERSALIN JML % JML % JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA YANG BERSIFAT UKP

3 Cakupan Pelayanan PKPR

Jumlah Kunjungan Poli PKPR
Jumlah Kunjungan Poli PKPR yang mendapat pelayanan sesuai SOP
 CAKUPAN PESERTA KB AKTIF MENURUT JENIS KONTRASEPSI, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PESERTA KB AKTIF
PIL AKDR MOP MOW IMPLAN MAL
% JML % JML % JML % JML % JML
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

I YANG MENJADI PESERTA KB AKTIF Keterangan :

N ALKI : Anemia, LiLA<23,5, Penyakit Kronis, dan IMS
4 Terlalu (4T), yaitu :1) berusia kurang dari 20 tahun;
2) berusia lebih dari 35 tahun;
PUS ALKI PADA KB 3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang;anak d
PUS ALKI
AKTIF 4) jarak kelahiran antara satu dengan yang lain kurang
% JML %
9 10 11

SI PESERTA KB PASCA PERSALINAN MENURUT JENIS KONTRASEPSI, KELURAHAN / DESA

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
 PESERTA KB PASCA SALIN
PIL AKDR MOP MOW IMPLAN MAL
% JML % JML % JML % JML % JML
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

BARU LAMA
YANG BERSIFAT UKP
L P L+P L P
HAN / DESA

JUMLAH TOTAL EFEK KOMPLIK KEGAGAL DROP

MAL SAMPING % ASI BER- % AN BER- % OUT BER-
KESELURUHAN BER-KB KB KB KB
% JML %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

ebih dari 3 orang;anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun, atau

dengan yang lain kurang dari 2 tahun.
 MAL JUMLAH TOTAL
KESELURUHAN
% JML %
19 20 21

LAMA TOTAL
L+P L P L+P
%

29
 KELURAHAN / JUMLAH LAHIR
JUMLAH BAYI (FEB+AGS) RIEL BAYI DIBERI
NO DESA / WILAYAH HIDUP
KERJA L P L P L+P L
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan: *KN Lengkap sama dengan indikator SPM "Persentase bayi baru lahir mendapatkan pelayana
IMD = Inisiasi Menyusui Dini
Bayi <6 bulan diberi ASI Ekslusif berasal dari laporan februari dan agustus
Bayi mendapat Asi Ekslusif adalah bayi yang Lulus ASI Ekslusif kumulatif dari Januari - Desembe

KELURAHAN / JUMLAH BAYI (0-11 BULAN) YANG MENDAP

JUMLAH BAYI (0-11 BULAN) SESUAI STANDART
NO DESA / WILAYAH
KERJA L P L+P L % P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan: Pelaporan Pelayanan Kesehatan Balita di dapat dari pelayanan anak usia 12-59 bulan Sedang

TABEL 15
CAKUPAN PEMBERIAN VITAMIN A PADA BAYI
WILAYAH KERJA P
TAH

KELURAHAN / BAYI
NO DESA / WILAYAH L P
KERJA L P L+P
JUMLAH % JUMLAH
 1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

KELURAHAN / PEMBERIAN VITAMIN A PADA BALITA

NO DESA / WILAYAH L P
KERJA L P L+P
JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan: Pelaporan pemberian vitamin A dilakukan pada Februari dan Agustus, maka perhitungan bay
dihitung dengan mengakumulasi bayi 6-11 bulan yang mendapat vitamin A di bulan Febru
Untuk perhitungan anak balita 12-59 bulan yang mendapat vitamin A menggunakan data

TABEL 16
JU

JUMLAH BALITA (0-

KELURAHAN / JUMLAH BAYI O-11 BULAN MEMILIKI BUKU KIA
59 BULAN)
NO DESA / WILAYAH L P
KERJA L P
JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
 3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

TINGKAT PENCAPAIAN PROGRAM ATAU BALITA NAIK BERAT

KELURAHAN / BADAN TERHADAP SASARAN (N/S)
NO DESA / WILAYAH L P L+P
KERJA JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan : d' adalah Jumlah seluruh balita yang ditimbang – (balita tidak ditimbang bulan lalu + balita b

TABEL 17
STATUS GIZI BALITA BERDASARKAN INDEKS BB/
WILAYAH KERJA P
TAH
JUMLAH BALITA
KELURAHAN / 0-59 BULAN YANG BALITA GIZI KURANG (BB/U) UNDER
NO DESA / WILAYAH DITIMBANG (PSG) L P
KERJA L P L+P
JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
 7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

JUMLAH BADUTA
KELURAHAN / 0-23 BULAN YANG DIUKUR BADUTA PENDEK (TB/U) STUNT
NO DESA / WILAYAH TINGGI BADAN (PSG) L P
KERJA L P L+P
JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan : Pelaporan diambil dari Pemantauan Status Gizi bulan Agustus.
Balita Gizi Kurang Status
: gizi yang didasarkan pada indeks berat badan menurut umur (BB/U) yang m
Balita Pendek Status gizi yang didasarkan pada indeks tinggi badan menurut umur (TB/U) yang m
Balita Kurus Status gizi yang didasarkan pada indeks berat badan menurut tinggi badan (BB/TB

JUMLAH GIZI BURUK (BB/TB) GIZI BURUK DITEMUKAN DAN MENDAPAT

KELURAHAN / DITEMUKAN
NO DESA / WILAYAH L P
KERJA L P L+P
JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
jumlah Balita Kurus Status gizi yang didasarkan pada indeks berat badan menurut tinggi badan (BB/TB
yang ditemukan pada tahun sebelumnya (desember tahun sebelumnya) ditambah
 JUMLAH BALITA USIA 6 - 59 BULAN DENG
JUMLAH BALITA BB KURANG
KELURAHAN / (BB/U<-2SD) DITEMUKAN BERAT BADAN KURANG (BB/U<-2SD) YAN
NO DESA / WILAYAH L TABURIA
P
KERJA L P L+P
JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
jumlah Balita BB Kurang
Status gizi yang didasarkan pada indeks berat badan menurut tinggi Umur (BB/U)
yang ditemukan pada tahun sebelumnya (desember tahun sebelumnya) ditambah

Tabel 22
CAKUPAN RUMAH TANGGA YANG MENGKONSUMSI GARAM BERIODIUM
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
RUMAH TANGGA
KELURAHAN / JUMLAH JUMLAH YANG YANG
NO DESA / WILAYAH RUMAH DIPERIKSA MENGONSUMSI
KERJA TANGGA GARAM BERIODIUM
JML % JML %
1 2 3 4 5 6 7
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

PELAYANAN GIZI DAN LAKTASI YANG BERSIFAT UKP

1 Cakupan Pelayanan Poli Gizi
Jumlah Kunjungan Poli Gizi
Jumlah Kunjungan Poli Gizi yang mendapat pelayanan sesuai SOP
2 Cakupan Pelayanan Laktasi
Jumlah Kunjungan Pelayanan Laktasi
Jumlah Kunjungan Pelayanan Laktasi yang mendapat pelayanan sesuai SOP

3 Cakupan Pelayanan Gizi Pasien Rawat Inap

Jumlah Pasien Pelayanan Gizi Pasien Rawat Inap
Jumlah Pasien Rawat Inap yang mendapat pelayanan Gizi Rawat Inap sesuai SOP
 BAYI DIBERI / MENDAPAT ASI EKSLUSIF JUMLAH BAYI (0-11 BULAN) BAYI LULUS ASI
% P % L+P % L P L+P L %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

r mendapatkan pelayanan kesehatan bayi baru lahir"

f dari Januari - Desember Sepanjang Tahun N

1 BULAN) YANG MENDAPAT PELAYANAN JUMLAH BALITA (12-59 JUMLAH BALITA (12-59 BULAN) YANG MENDAPA
SESUAI STANDART BULAN) PELAYANAN SESUAI STANDART
% L+P % L P L+P L % P %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

usia 12-59 bulan Sedangkan Pelayanan Bayi tidak di masukan kedalam perhitungan

VITAMIN A PADA BAYI DAN ANAK BALITA MENURUT KELURAHAN / DESA

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

ANAK BALITA (12-59 BULAN)

P L+P L P
L P L+P
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PADA BALITA
P L+P
% JUMLAH %
9 10 11

s, maka perhitungan bayi 6-11 bulan yang mendapat vitamin A dalam setahun
vitamin A di bulan Februari dan yang mendapat vitamin A di bulan Agustus.
min A menggunakan data bulan Agustus.

JUMLAH BALITA DITIMBANG MENURUT JENIS KELAMIN MENURUT KELURAHAN / DESA

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

LAN MEMILIKI BUKU KIA JUMLAH ANAK BALITA (12-59 BULAN) MEMILIKI BUKU KIA JUMLAH BALITA (0-59) BULA
L+P L P L+P L
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 JUMLAH BALITA NAIK BERAT BADANNYA TERHADAP YANG JUMLAH BALITA DITIMBANG YAN
d'
DITIMBANG PADA PERIODE YANG SAMA (N/D)
L P L+P L
L P
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

bang bulan lalu + balita baru)

DASARKAN INDEKS BB/U, TB/U, DAN BB/TB MENURUT KELURAHAN / DESA

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
JUMLAH BALITA
KURANG (BB/U) UNDERWEIGHT 0-59 BULAN YANG DIUKUR BALITA PENDEK (TB/U) STUNTING
P L+P TINGGI BADAN (PSG) L P
L P L+P
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
A PENDEK (TB/U) STUNTING 0-59 BULAN YANG BALITA KURUS (BB/TB) WASTING (-2SD S/D -3SD
DITIMBANG DAN DIUKUR
P L+P L P
L P L+P
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

enurut umur (BB/U) yang merupakan gabungan dari istilah gizi buruk dan gizi kurang dengan Z score < -2 standar deviasi
enurut umur (TB/U) yang merupakan gabungan dari istilah sangat pendek dan pendek dengan Z score < -2 standar deviasi
enurut tinggi badan (BB/TB) yang merupakan gabungan dari istilah sangat kurus dan kurus dengan Z score < -2 standar deviasi

JUMLAH BALITA KURUS

MUKAN DAN MENDAPAT PERAWATAN (BB/TB) WASTING JUMLAH BALITA KURUS (BB/TB) WASTING DITEMU
MENDAPAT PMT
P L+P DITEMUKAN L P
L P L+P
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

enurut tinggi badan (BB/TB) yang merupakan gabungan dari istilah sangat kurus dan kurus dengan Z score < -2 standar deviasi
hun sebelumnya) ditambah dengan yang ditemukan baru tahun berjalan dan/atau perencanaan sasaran pemberian PMT
USIA 6 - 59 BULAN DENGAN KATEGORI
URANG (BB/U<-2SD) YANG MENDAPAT
TABURIA
P L+P
% JUMLAH %
9 10 11

enurut tinggi Umur (BB/U) yang merupakan gabungan dari istilah sangat kurus dan kurus dengan Z score < -2 standar deviasi
hun sebelumnya) ditambah dengan yang ditemukan baru tahun berjalan dan/atau perencanaan sasaran pemberian PMT

BARU LAMA
G BERSIFAT UKP
L P L+P L P
 BAYI LULUS ASI EKSLUSIF
P % L+P %
19 20 21 22

BULAN) YANG MENDAPAT KELAS IBU BALITA

Kegiatan
SUAI STANDART Jumlah as
Kelas Ibu Kelas Ibu Melaksan
L+P % BALITA BALITA akan
19 20 21 Dalam
22 1 23

L+P
JUMLAH %
 19 20

N / DESA

LAH BALITA (0-59) BULAN MEMILIKI BUKU KIA JUMLAH BALITA DITIMBANG (D/S)
P L+P L P L+P
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
BALITA DITIMBANG YANG NAIK BERAT BADANNYA JUMLAH BALITA YANG TIDAK NAIK BERAT BADANNYA 2 KALI
(N/d') BERTURUT TURUT (2T/d')
P L+P L P L+P
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

(TB/U) STUNTING
L+P
JUMLAH %
19 20
WASTING (-2SD S/D -3SD)
L+P
JUMLAH %
19 20

andar deviasi

B/TB) WASTING DITEMUKAN

PAT PMT
L+P
JUMLAH %
19 20

andar deviasi
ndar deviasi

LAMA TOTAL
L+P L P L+P

0
0
0
0

0
0
TABEL 18
CAKUPAN PELAYANAN DETEKSI DINI
WILAYAH

JUMLAH BALITA (0- BALITA DIPANTAU PERTUMBUHAN DAN

KELURAHAN / 59 BULAN) PERKEMBANGANNYA
NO DESA / WILAYAH L P
KERJA L P
JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

JUMLAH ANAK
KELURAHAN / PRASEKOLAH (5-6 JUMLAH ANAK PRASEKOLAH (5-6 TH) YANG TERJANGK
SDIDTK
NO DESA / WILAYAH TH) L P
KERJA L P
JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

PROLANIS
8 Jumlah peserta terdaftar di FKTP
DM (Diabetes Mellitus) Tipe 2
HT (Hipertensi) Esensial
PELAYANAN DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK MENURUT KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PERTUMBUHAN DAN BALITA DILAYANI SDIDTK BALITA DILAYA

ANGANNYA
L+P L P L+P L
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

(5-6 TH) YANG TERJANGKAU

DTK % KETERJANGKAUAN SDIDTK
L+P
JUMLAH % L P L+P
9 10 11 12 13

L P JML
BALITA DILAYANI MTBS
P L+P
JUMLAH % JUMLAH %
19 20 21 22
TABEL 19
CAKUPAN PENJARINGAN DAN PELAYANA
WILAYA

JML
JUMLAH SD/SETINGKA PENJARINGAN PESERTA DIDI
KELURAHAN / SD DAN T DAPAT JUMLAH PESERTA DIDIK MENDAPAT PELAY
NO DESA / WILAYAH PELAYANAN
KERJA SETINGK KESEHATAN KELAS 1 SD/MI (RIEL)
AT (PENJARINGA L P L+P L
N)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

JML
JUMLAH
KELURAHAN / SMP/SETINGK
JUMLAH PESERTA DIDIKPENJARINGAN PESERTA DIDI
NO DESA / WILAYAH SMP DAN AT DAPAT
PELAYANAN KELAS 7 SMP SEDERAJAT MENDAPAT PELAY
SETINGK KESEHATAN
KERJA AT (PENJARINGA L (RIEL)
P L+P L
N)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

JML
JUMLAH
KELURAHAN / SMA DAN SMA/SETINGK
AT DAPAT JUMLAH PESERTA DIDIKPENJARINGAN PESERTA DIDI
MENDAPAT PELAY
NO DESA / WILAYAH PELAYANAN KELAS 10 SMA SEDERAJAT
KERJA SETINGK KESEHATAN (RIEL)
AT (PENJARINGA L P L+P L
N)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
 2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

JUMLAH USIA PENDIDIKAN PELAYANAN KESEHATAN ANAK USIA PEND

KELURAHAN / DASAR SESUAI PERMENKES NO 4 TAHUN
NO DESA / WILAYAH 7-15 Tahun L P
KERJA L P L+P JUMLAH % JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN 0 0 0
2 LEMATANG 0 0 0
3 SABAH BALAU 0 0 0
4 SUKANEGARA 0 0 0 0 0
5 GALIH LUNIK 0 0 0 0 0
6 SINDANG SARI 0 0 0 0 0
7 WAY GALIH 0 0 0 0 0
PUSKESMAS KALI ASIN 0 0 0 0 0
Keterangan :
* merupakan indikator SPM "Persentase anak usia pendidikan dasar yang mendapatkan pelayanan keseh
Penjaringan siswa SD/MI : Pemeriksaan kesehatan terhadap peserta didik kelas 1 SD atau MI yg dilaksanakan oleh
pendengaran.
Penjaringan siswa SMP/MTs : Pemeriksaan kesehatan terhadap peserta didik kelas 7 SMP atau MTs yg dilaksanakan
tajam pendengaran.
Penjaringan siswa SMA/MA : Pemeriksaan kesehatan terhadap peserta didik kelas 10 SMA atau MA yg dilaksanaka
tajam pendengaran.
Pelayanan kesehatan : usia pendidikan dasar yang dilakukan pada anak kelas 1 sampai dengan kelas 9 di sekol
Pelayanan kesehatan usia pendidikan dasar sesuai standar meliputi :
1) Skrining kesehatan.
2) Tindaklanjut hasil skrining kesehatan.
RINGAN DAN PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR ANAK SEKOLAH SD, SMP, SMA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JARINGAN PESERTA DIDIK SEKOLAH JUMLAH PELAYANAN

SELURUH USIAKESEHATAN SESUAI STANDAR USIA SEKO
MENDAPAT PELAYANAN SKRINING PENJARINGAN USIA SEKOLAH DASAR SD M
PENDIDIKAN SD
KESEHATAN KESEHATAN SESU
% P % L+P % L(BERDASARKAN
P SK)L+P L %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JARINGAN PESERTA DIDIK SEKOLAH PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR USIA SEKO
MENDAPAT PELAYANAN SKRINING PENJARINGAN JUMLAH SELURUH PESERTA PESERTA DIDIK USIA SEKOLAH
KESEHATAN DIDIK SMP SEDERAJAT PELAYANAN KESEHATAN
% P % L+P % L P L+P L %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JARINGAN PESERTA DIDIK SEKOLAH PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR PESERTA DIDIK US
MENDAPAT PELAYANAN SKRINING PENJARINGAN JUMLAH SELURUH PESERTA PESERTA DIDIK USIA SEKOLAH
KESEHATAN DIDIK SMA SEDERAJAT PELAYANAN KESEHATAN
% P % L+P % L P L+P L %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 HATAN ANAK USIA PENDIDIKAN DASAR JUMLAH JUMLAH JUMLAH REMAJA PUTRI
SEKOLAH SELURUH PUTRI MENDAPAT
ERMENKES NO 4 TAHUN 2019 SASARAN YANG REMAJA DALAM TAMBLET
P L+P SEKOLAH MENDAPAT % PUTRI DI SEKOLAH TAMBAH %
% JUMLAH % PEMBERI PEMBERIAN
PROGRAM SEKOLAH YANG
DIWILAYAH MENDAPAT
DARAH
(TTD)
AN TTD TTD KERJA PROGRAM SESUAI
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0

dapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar"

u MI yg dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bersama kader kesehatan sekolah minimal pemeriksaan status gizi (TB,BB), pemeriksaan gigi,
P atau MTs yg dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bersama kader kesehatan sekolah minimal pemeriksaan status gizi (TB,BB), pemeriksaa
MA atau MA yg dilaksanakan oleh tenaga kesehatan bersama kader kesehatan sekolah minimal pemeriksaan status gizi (TB,BB), pemeriksaa
pai dengan kelas 9 di sekolah minimal satu kali dalam satu tahun ajaran dan usia 7 sampai 15 tahun diluar sekolah.
 UAI STANDAR USIA SEKOLAH DASAR SD
A SEKOLAH DASAR SD MENDAPAT PELAYANAN
KESEHATAN SESUAI STANDAR
P % L+P %
19 20 21 22

UAI STANDAR USIA SEKOLAH DASAR SMP

TA DIDIK USIA SEKOLAH DASAR SMP MENDAPAT
PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR
P % L+P %
19 20 21 22

NDAR PESERTA DIDIK USIA SEKOLAH DASAR SMA

TA DIDIK USIA SEKOLAH DASAR SMA MENDAPAT
PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR
P % L+P %
19 20 21 22
 JUMLAH
JUMLAH PESERTA
POSYANDU KONSELING
REMAJA % / %
DILAKUKAN MENDAPAT
PEMBINAAN PELAYANAN
PKPR
19 20 21 22

0 0

(TB,BB), pemeriksaan gigi, tajam penglihatan dan tajam

us gizi (TB,BB), pemeriksaan gigi, tajam penglihatan dan
us gizi (TB,BB), pemeriksaan gigi, tajam penglihatan dan
ah.
TABEL 20
CAKUPAN PELAYANAN SKRINING KESEHA
WILAYAH KERJA P
TAHU

JUMLAH USIA JUMLAH USIA PRODUKTIF (15-59 TAHUN) MENDAPA

KELURAHAN / PRODUKTIF PELAYANAN SKRINING KESEHATAN SESUAI STANDA
NO DESA / WILAYAH (15-59 TAHUN) L P
KERJA L P JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan : Cakupan Pelayanan Usia Produktif Mendapat Pelayanan Sesuai Standar merupakan Cakupan

JUMLAH USIA 15+ JUMLAH USIA 15+ TH DG RESIKO MASALAH JIWA

KELURAHAN / TH DG RESIKO MENDAPAT LAYANAN SKRINING
NO DESA / WILAYAH MASALAH JIWA L P
KERJA L P JUMLAH % JUMLAH %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

JUMLAH PESERTA PENYULUHAN REPRODUKSI PADA RE

KELURAHAN / JUMLAH USIA 15-24 15-24 Th
NO DESA / WILAYAH TH L P
KERJA L P JUMLAH % JUMLAH %
 1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 35
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI MENURUT JENIS KELAMIN MENURUT JEN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA H

KELURAHAN / JUMLAH ESTIMASI PENDERITA JUMLAH PENDERITA
NO DESA / WILAYAH HIPERTENSI BERUSIA ≥ 15 HIPERTENSI (USIA ≥ 15
KERJA TAHUN TAHUN) YANG DI TEMUKAN
L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Persentase Penderita hipertensi berobat secara teratur
Puskesmas melaksanakan tatalaksana hipertensi bagi penderita hipertensi
Prevalensi Hipertensi Wilayah Kerja Puskesmas Kali Asin

Tabel 36
PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA DIABETES MELITUS (DM) MENURUT JENIS KELAMIN MENUR
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PELAYANAN KESEHATAN PENDERITA D

KELURAHAN / JUMLAH ESTIMASI PENDERITA JUMLAH PENDERITA
NO DESA / WILAYAH DIABETES MELITUS BERUSIA ≥ DIABETES MELITUS BERUSIA ≥
KERJA 15 TAHUN 15 TAHUN TEMUKAN
L P L+P L P L+P
 1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Persentase Penderita hipertensi berobat secara teratur
Puskesmas melaksanakan tatalaksana hipertensi bagi penderita hipertensi
Prevalensi Diabetes Wilayah Kerja Puskesmas Kali Asin

Tabel 38
JUMLAH SEKOLAH YANG MELAKSANAKAN KEBIJAKAN KAWASAN TANPA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JUMLAH SEKOLAH MELAKSANAK

KELURAHAN / JUMLAH SEKOLAH KEBIJAKAN KAWASAN TANPA RO
NO DESA / WILAYAH SD / SMP / SMA / SD / SMP /(KTR)
KERJA SETINGK SETINGK SETINGK TOTAL SETINGK SETINGK
AT AT AT AT AT
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

7 Jumlah penderita rujukan dari UKBM ke puskesmas (Dalam gedung)

Posbindu PTM
 Posyandu KIA
Posbindu Lansia
Poskestres
Posyandu Remaja / UKS
Lainnya (Kemitraan, Pos UKK, dll)

9 Jumlah peserta PROLANIS terkendali

DM (Diabetes Mellitus) Tipe 2
HT (Hipertensi) Esensial
YANAN SKRINING KESEHATAN USIA PRODUKTIF, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

(15-59 TAHUN) MENDAPAT JUMLAH USIA 15-59 TAHUN YANG TERDETEKSI BERESIKO JUMLAH USIA +15 TAHUN YANG M
SEHATAN SESUAI STANDAR PTM (RESIKO PTM) BAIK POSBINDU
L+P L P L+P L
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ndar merupakan Cakupan Salah Satu SPM

G RESIKO MASALAH JIWA USIA 18+ DILAKUKAN PENGUKURAN LINGKAR PERUT

ANAN SKRINING JUMLAH 18+
L+P L P L+P
JUMLAH % L P JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

AN REPRODUKSI PADA REMAJA PEREMP

24 Th UAN PEMERIKSAAN CURIGA KANKER
IVA + KRIOTERAPI
L+P USIA 30- LEHER RAHIM (IVA) LEHER RAHIM
JUMLAH % 50 JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH
TAHUN
 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

S KELAMIN MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA

SMAS KALI ASIN
22

ESEHATAN PENDERITA HIPERTENSI

PENDERITA HIPERTENSI MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN
(SPM)
L % P % L+P %
9 10 11 12 13 14

T JENIS KELAMIN MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA

SMAS KALI ASIN
22

KESEHATAN PENDERITA DIABETES

PENDERITA DIABETES MELITUS MENDAPAT PELAYANAN
KESEHATAN (SPM)
L % P % L+P %
 9 10 11 12 13 14

JAKAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR)

SMAS KALI ASIN
22

H SEKOLAH MELAKSANAKAN PERSENTASE SEKOLAH MELAKSANAKAN

AN KAWASAN TANPA ROKOK KEBIJAKAN KAWASAN TANPA ROKOK
(KTR)SMA / SD / SMP /(KTR)SMA /
SETINGK TOTAL SETINGK SETINGK SETINGK TOTAL
AT AT AT AT
9 10 11 12 13 14

L P JML
USIA +15 TAHUN YANG MELAKUKAN PEMERIKSAAN JUMLAH USIA +15 TAHUN YANG TERDETEKSI BERESIKO PTM
KO PTM) BAIK POSBINDU MAUPUN FASYANKES
P L+P L P L+P
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

JUMLAH USIA 18+ OBESITAS

L P L+P
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %
19 20 21 22 23 24

IVA POSITIF DAN TUMOR DAN

CURIGA KANKER PEMERIKSAAN CURIGA KANKER CURIGA KANKER
KRIOTERAPI SADANIS TUMOR/BENJOLAN PAYUDARA
LEHER RAHIM PAYUDARA
% DIRUJUK%
JUMLAH JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % DIRUJUK
JUMLAH
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
 TUMOR DAN
CURIGA KANKER
PAYUDARA
DIRUJUK%
29
Tabel 21
CAKUPAN PELAYANAN KESEHATAN USIA L
WILAYAH KER
T

KUNJUNGAN BARU LANSIA 60TH+ BAIK DI FAS

DI POSBINDU
JUMLAH USIA LANJUT /
KELURAHAN / LANSIA
(60 TH+) L P
NO DESA / WILAYAH
KERJA

L P L+P JUMLAH % JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

KUNJUNGAN BARU USIA LANJUT / LANS

JUMLAH USIA LANJUT / (70 TH+) BAIK DI FASKES MAUPUN DI PO
KELURAHAN / LANSIA RESTI
NO DESA / WILAYAH (70 TH+)
KERJA L P

L P L+P JUMLAH % JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan : Cakupan Pelayanan Lansia 60+ Mendapat Pelayanan Sesuai Standar merupakan Cakupan Sal

PELAYANAN KESEHATAN KELUARGA YANG BERSIFAT UKP

4 Cakupan Pelayanan Lansia

Jumlah Kunjungan Poli Lansia
Jumlah Kunjungan Poli Lansia yang mendapat pelayanan sesuai SOP
ANAN KESEHATAN USIA LANJUT MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

LANSIA 60TH+ BAIK DI FASKES MAUPUN LANSIA 60TH+ MENDAPAT SKRINING KESEHATAN SESUAI
DI POSBINDU STANDAR
JUMLAH
P L+P L P L+P POSBINDU
/KELOMP
OK LANSIA
(AKTIF)
% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

BARU USIA LANJUT / LANSIA RESTI USIA LANJUT / LANSIA RESTI

K DI FASKES MAUPUN DI POSBINDU (70 TH+) MENDAPAT PELAYANAN KESEHATAN SESUAI STANDAR

P L+P L P L+P

% JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

9 10 11 12 13 14 15 16 17
ar merupakan Cakupan Salah Satu SPM

BARU LAMA
YANG BERSIFAT UKP
L P L+P L P
 JUMLAH
POSBINDU/KELOMPO
K LANSIA (AKTIF) %
DIBINA Cakupan
Kesantuna
n Lansia

JML %

19 20 21
LAMA TOTAL
L+P L P L+P
Tabel 23
JUMLAH TERDUGA TUBERKULOSIS, KASUS TUBERKULOSIS, KASUS TUBERKULOSIS
DAN CASE DETECTION RATE (CDR) MEN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
TAHUN 2022

INDIKATOR
1
1 Jumlah Terduga Tuberkulosis
2 Jumlah Terduga Tuberkulosis Mendapatkan Pelayanan Tuberkulosis Sesuai Standar
3 Persentase Orang Terduga Tuberkulosis (TB) Mendapatkan Pelayanan Tuberkulosis Sesuai Stand

4 Jumlah Semua Kasus Tuberkulosis

5 Perkiraan Insiden Tuberkulosis (Dalam Absolut) Berdasarkan Modeling
6 CNR Semua Kasus Tuberkulosis Per 100.000 Penduduk
7 Treatment Coverage (TC-%)

8 Kasus Tuberkulosis Anak 0-14 Tahun

9 Cakupan Penemuan Kasus Tuberkulosis Anak (%)

10 Jumlah Kasus Tuberkulosis Paru Terkonfirmasi Bakteriologis Yang ditemukan Dan Diobati*)
11 Jumlah Kesembuhan (Cure Rate) Semua Kasus Tuberkulosis Paru
12 Angka Kesembuhan (Cure Rate) Semua Kasus Tuberkulosis Paru (%)

13 Jumlah Semua Kasus Tuberkulosis Terdaftar Dan Diobati*) Tahun N-1

14 Jumlah Pengobatan Lengkap (Complete Rate) Semua Kasus Tuberkulosis
15 Angka Pengobatan Lengkap (Complete Rate) Semua Kasus Tuberkulosis (%)
16 Jumlah Keberhasilan Pengobatan (Success Rate/SR) Semua Kasus Tuberkulosis
17 Angka Keberhasilan Pengobatan (Success Rate/SR) Semua Kasus Tuberkulosis (%)
18 Jumlah Kematian Selama Pengobatan Tuberkulosis
19 Persentase Kematian Selama Pengobatan Tuberkulosis

20 Perkiraan TB Resiten Obat Tahun N

21 Penemuan TB Resisten Obat Tahun N-1
22 Persentase Penemuan TB Resisten Obat Tahun N-2
23 Jumlah Kasus TB Resistan Obat (TB Resistan Rifampisin Dan Atau TB Mdr) Yang Memulai Pengob
24 Angka Keberhasilan Pengobatan TB RO
25 Persentase Angka Keberhasilan Pengobatan TB RO

26 Pasien TB Mengetahui Status HIV

27 Persentase Pasien TB Mengetahui Status HIV
Keterangan:
*) Kasus Tuberkulosis terdaftar dan diobati berdasarkan kohort yang sama dari kasus yang dinilai k
Jumlah pasien adalah seluruh pasien Tuberkulosis yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebu
Lembaga Pemasyarakatan, Rumah Tahanan, Dokter Praktek Mandiri, Klinik dll
KASUS TUBERKULOSIS ANAK, CASE NOTIFICATION RATE (CNR) PER 100.000 PENDUDUK
CTION RATE (CDR) MENURUT JENIS KELAMIN
YAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

ATOR L P L+P
2 3 4

uai Standar
uberkulosis Sesuai Standar

ukan Dan Diobati*)

r) Yang Memulai Pengobatan TB Lini Kedua Kasus Tahun N-2

dari kasus yang dinilai kesembuhan dan pengobatan lengkap
erja puskesmas tersebut termasuk pasien yang ditemukan di RS, BBKPM/BPKPM/BP4,
Tabel 24
PENEMUAN KASUS PNEUMONIA
WILAYA

BALITA BATUK ATAU

JUMLAH BALITA KESUKARAN BERNAPAS
Tatalaksan Persentas PERKIRAAN
KELURAHAN / (10% x JML PNEUMONIA
NO DESA / WILAYAH Jumlah a Standar e Yang
PENDUDUK) Kunjunga (Dihitung Diberikan BALITA
KERJA
L P n Napas / Tatalaksan L
Lihat a Standar
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Prevalensi Pneumonia pada balita (%)
penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus ISPA non-pneumonia
Persentase penggunaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus ISPA
non-pneumonia

Tabel 25
JUMLAH KASUS HIV MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

HIV JUMLAH KEMATIAN AKIBAT H

PROPORS
NO KELOMPOK UMUR I
L P L+P KELOMP L P
OK
UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 ≤ 4 TAHUN 0
2 5 - 14 TAHUN 0
3 15 - 19 TAHUN 0
4 20 - 24 TAHUN 0
5 25 - 49 TAHUN 0
6 ≥ 50 TAHUN 0
PUSKESMAS KALI ASIN 0 0 0 0 0
PROPORSI JENIS KELAMIN
Jumlah estimasi orang dengan risiko terinfeksi HIV
Jumlah orang dengan risiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan sesuai standar
Persentase orang dengan risiko terinfeksi HIV mendapatkan pelayanan deteksi dini
HIV sesuai standar
Kumulatif HIV dari tahun 2005 s/d th pelaporan
Jumlah ODHIV BARU ditemukan
Jumlah ODHIV BARU ditemukan mendapat pengobatan ARV
Persentase ODHIV BARU ditemukan mendapat pengobatan ARV
Jumlah KUM ODHA (Baru + Lama) Memenuhi Syarat Untuk Mendapat ARV
Jumlah KUM ODHA (Baru + Lama) Mendapat ARV
Persentase Kasus HIV (Baru + Lama) yang di obati / ODHIV dapat ARV

Tabel 26
JUMLAH KASUS HIV ME
WILAYA

JUMLAH RESPONDEN USIA

KELURAHAN / JUMLAH USIA 15-24 15-24 YANG MEMBERI JUMLAH USIA 15-24 TAH
NO DESA / WILAYAH TAHUN JAWABAN ( TERMASUK TIDAK / BERPENGETAHUA
KERJA TAHU)
L P L P L+P L
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 27
JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN AKIBAT AIDS MENURUT JENIS KELAMIN DAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

KASUS BARU AIDS KASUS KUMULATIF AIDS 2005 s.d

ini

NO KELOMPOK UMUR
 PROPORS
NO KELOMPOK UMUR I
L P L+P KELOMP L P
OK
UMUR
1 2 3 4 5 6 7 8
1 < 1 TAHUN
2 1 - 4 TAHUN
3 5 - 14 TAHUN
4 15 - 19 TAHUN
5 20 - 29 TAHUN
6 30 - 39 TAHUN
7 40 - 49 TAHUN
8 50 - 59 TAHUN
9 ≥ 60 TAHUN
10 TIDAK DIKETAHUI
PUSKESMAS KALI ASIN
PROPORSI JENIS KELAMIN
Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus baru ditemukan yang ada di wilayah kerja puskesmas ters
UAN KASUS PNEUMONIA BALITA MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PERKIRAAN REALISASI PENEMUAN PENDERITA PNEUMONIA PADA BALITA

PNEUMONIA TOTAL
BALITA PNEUMONIA PNEUMONIA BERAT
L P L+P
P L P L P Jumlah % Jumlah % Jumlah
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

POK UMUR

AH KEMATIAN AKIBAT HIV

PROPORS
I
L+P KELOMP
OK
UMUR
9 10
0
0
0
0
0
0
0
 #REF!

JUMLAH KASUS HIV MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JUMLAH USIA 15-24 TAHUN YANG MENDAPAT PENYULUHAN JUMLAH PENGUNJUNG KE PERSENTASE ORANG YANG BE
/ BERPENGETAHUAN KOMPREHENSIF TTG HIV AIDS LAYANAN HIV AIDS MENGETAHUI S

% P % L+P % L P L+P L %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

RUT JENIS KELAMIN DAN KELOMPOK UMUR

SMAS KALI ASIN
22

UMULATIF AIDS 2005 s.d Saat JUMLAH KEMATIAN AKIBAT AIDS

ini
 PROPORS PROPORS
I I
L+P KELOMP L P L+P KELOMP
OK OK
UMUR UMUR
9 10 11 12 13 14

yah kerja puskesmas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS

A
BATUK BUKAN PNEUMONIA
L+P
% L P L+P
19 20 21 22
NTASE ORANG YANG BERKUNJUNG KE LAYANAN
MENGETAHUI STATUS HIV

P % L+P %
19 20 21 22
 IBU HAMIL YANG MELAKUKAN DETEKSI DINI
HEPATITIS B JUMLAH BAYI YANG L
KELURAHAN / DESA YG TERKONF
NO IRMASI DARI IBU HBsAg Rea
/ WILAYAH KERJA BUMIL DIPERIKS % %
A HEPATITI
SB L
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
JUMLAH BAYI YANG LAHIR JUMLAH BAYI YANG LAHIR DARI IBU H
DARI IBU HBsAg Reaktif
< 24 Jam > 24 Jam
P L+P L % P % L+P % L %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
YANG LAHIR DARI IBU HBsAg REAKTIF MENDAPAT HBIG
> 24 Jam TOTAL
P % L+P % L % P % L+P %
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
Tabel 28
KASUS DIARE YANG DILAYANI M
WILAYA

JUMLAH TARGET PENEMUAN

KELURAHAN / JUMLAH
NO DESA / WILAYAH PENDUDUK SEMUA UMUR BALITA
KERJA
L P L P L+P L
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
ANGKA KESAKITAN DIARE PER 1.000 PENDUDUK 0
Jumlah Kasus diare non spesifik (L,P)
Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan diare non spesifik (L,P)
Persentase Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan diare non spesifik

KELURAHAN / PENDERITA DIARE DAPAT ORAL

NO DESA / WILAYAH
KERJA SEMUA UMUR
L % P % L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Ket: - Jumlah kasus adalah seluruh kasus yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk ka
- Persentase perkiraan jumlah kasus diare yang datang ke fasyankes besarnya sesuai dengan pe
 jika tidak tersedia maka menggunakan perkiraan 10% dari perkiraan jumlah penderita untuk s
*Jumlah balita adalah 10% dari jumlah penduduk, dimana target penemuan balita yaitu 20% x 8
DIARE YANG DILAYANI MENURUT JENIS KELAMIN MENURUT KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

ET PENEMUAN
DIARE DITEMUKAN DAN DILAYANI
BALITA
SEMUA UMUR BALITA
P L+P L % P % L+P % L %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 #REF!
0 #REF!
0 #REF!
#REF!

ERITA DIARE DAPAT ORALIT PENDERITA DIARE DAPAT ZINC

BALITA BALITA
L % P % L+P % L % P %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

mas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS

esarnya sesuai dengan perkiraan daerah, namun
jumlah penderita untuk semua umur dan 20% untuk balita
muan balita yaitu 20% x 843/1000 (angka kesakitan diare balita) x jumlah balita (10% jumlah penduduk)
LAYANI
BALITA
P % L+P %
19 20 21 22

LAYANAN LROA
ARE DAPAT ZINC JML YG
JML MDPT
LITA KUNJUN LAYANAN
L+P % GAN LROA
STANDAR
19 20 21 22
Tabel 29
KASUS BARU KUSTA MENURU
WILAYAH KE

KELURAHAN /
NO DESA / WILAYAH Pausi Basiler (PB)/ Kusta Multi Basiler (MB)/ Kusta
kering Basah
KERJA
L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
PERSENTASE
PROPORSI JK PENDERITA KUS
ANGKA PENEMUAN KASUS BARU (NCDR/NEW CASE DETECTION RATE) PER 100.000 PEN
PROPORSI KUSTA MB
ANGKA CACAT TINGKAT 2 PER 1.000.000 PENDUDUK
PROPORSI PENDERITA KUSTA BARU TANPA CACAT
PROPORSI KUSTA ANAK (<15 TAHUN)

JUMLAH KASUS TERDAFTAR DAN ANGKA PREVALENSI PENYAKIT KUSTA MENURUT TIPE/JENIS, DAN KEL
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

KASUS TERDAFTAR
KELURAHAN /
Pausi Basiler (PB)/ Kusta Multi Basiler (MB)/ Kusta
NO DESA / WILAYAH kering Basah
KERJA
Anak Dewasa Total Anak Dewasa Total
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
 7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
ANGKA PREVALENSI PER 10.000 PENDUDUK

JUMLAH KASUS TERDAFTAR MENURUT

WILAYAH KERJA P
TAHU

KUSTA PAUSI BASILER (PB) TAHUN 2021

KELURAHAN / RFT PB
NO DESA / WILAYAH PENDERITA Pba
KERJA L P
L P L+P JML % JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan :
a= Penderita kusta PB merupakan penderita pada kohort yang sama, yaitu diambil dari penderita b
misalnya: untuk mencari RFT rate tahun 2018, maka dapat dihitung dari penderita baru tahun 2
b= Penderita kusta MB merupakan penderita pada kohort yang sama, yaitu diambil dari penderita
misalnya: untuk mencari RFT rate tahun 2018, maka dapat dihitung dari penderita baru tahun 2
 S BARU KUSTA MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

KASUS BARU
PB + MB (PENDERITA KUSTA CACAT TINGKAT 0 CACAT TINGKAT 2 PENDERITA KUSTA A
<15 TAHUN
L P L+P L P L+P L P L+P L
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

RUT TIPE/JENIS, DAN KELURAHAN / DESA

N

FTAR
Jumlah
Anak Desawa Total
9 10 11
S TERDAFTAR MENURUT, JENIS KELAMIN DAN KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

B) TAHUN 2021 KUSTA MULTI BASILER (MB) TAHUN 2020

RFT PB RFT MB
PENDERITA MBa
P L+P L P
% JML % L P L+P JML % JML %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

u diambil dari penderita baru yang masuk dalam kohort yang sama 1 tahun sebelumnya,
ri penderita baru tahun 2017 yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu
u diambil dari penderita baru yang masuk dalam kohort yang sama 2 tahun sebelumnya,
ri penderita baru tahun 2016 yang menyelesaikan pengobatan tepat waktu
 TA KUSTA
PENDERITA KUSTA ANAK ANAK
<15 TAHUN DENGAN
P L+P CACAT
TINGKAT
19 20 21
2020
MB
L+P
JML %
19 20
Tabel 30
KASUS DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) MENURUT JENIS KELAMIN DAN
WILAYAH KERJA P
TAH

DEMAM BERDA
KELURAHAN / DESA KASUS DBD DITANGANI
NO / WILAYAH KERJA
JUMLAH KASUS
L P
L P L+P JML % JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 34
PENDERITA FLU BURUNG DAN PENYAKIT ZOONOSIS LAINNYA DITAN
WILAYAH KERJA P
TAH

KELURAHAN / DESA SUSPECT FLU BURUNG

NO
/ WILAYAH KERJA KASUS BARU DITEMUKAN JUMLAH KASUS DITANGANI
L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
ZOONOSIS SUSPECT FLU
BURUNG YG DTANGANI
 KELURAHAN / DESA PES
NO
/ WILAYAH KERJA KASUS BARU DITEMUKAN JUMLAH KASUS DITANGANI
L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN PERSENTASE KASUS PENYAKIT
ZOONOSIS PES YG DTANGANI
SESUAI STANDAR

Tabel 48
JUMLAH KASUS AFP (NON POLIO) MENURUT JENIS KELAMIN DAN KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JUMLAH PENDUDUK <15 JUMLAH KASUS AFP (NON POL

KELURAHAN / DESA TAHUN L P
NO (NON
/ WILAYAH KERJA
L P L+P JML POLIO) JML
PER
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 49
JUMLAH KASUS PENYAKIT YANG DAPAT DICEGAH D
WILAYA
 KELURAHAN / DESA DIFTERI PERTUSIS
NO
/ WILAYAH KERJA MENING
L P L+P L P
GAL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
CASE FATALITY RATE (%)
INSIDENS RATE SUSPEK CAMPAK

Tabel 50
KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) DI DESA/KELURAHAN / DESA YANG DITANGANI < 24 JAM, SINYAL KEWA
KESEHATAN DI KECAMATAN, PENANG
WILAYA

KEJADIAN LUAR BIASA (KLB) SKDR DI Puskesmas

KELURAHAN / DESA DITANGA DITANGA
NO / WILAYAH KERJA JUMLAH NI <24 % JUMLAH NI <24 %
JAM JAM
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Jumlah laporan W2 yang dilaporkan Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun
Jumlah W2 yang dilaporkan Puskesmas tepat waktu dalam kurun waktu satu tahu
Jumlah laporan STP yang dilaporkan Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
Jumlah laporan STP yang dilaporkan Puskesmas tepat waktu pada kurun waktu sat

JUMLAH PENDERITA DAN KEMATIAN PADA KLB MENURUT JENIS KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
 YANG TERSERANG
WAKTU KEJADIAN (TANGGAL) JUMLAH PENDERITA
JENIS KEJADIAN LUAR
NO BIASA JUMLAH JUMLAH
KEC DESA/KEL DIKETAHUI DITANGGU AKHIR L
-LANGI
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
UT JENIS KELAMIN DAN KELURAHAN / DESA DAN ANGKA BEBAS JENTIK MENURUT KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

DEMAM BERDARAH DENGUE (DBD) RUMAH BEBAS JEN

KASUS DBD DITANGANI JUMLAH
KASUS DBD MENINGGAL CFR (%) RUMAH
P L+P
YANG
% JML % L P L+P L P L+P DIPERIKSA
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ONOSIS LAINNYA DITANGANI SESUAI STANDAR MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

KASUS PENYAKIT ZOONOSIS

RABIES ANTRAKS
KASUS BARU DITEMUKAN JUMLAH KASUS DITANGANI KASUS BARU DITEMUKAN JUMLAH KASUS DITAN
L P L+P L P L+P L P L+P L
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PERSENTASE KASUS PENYAKIT PERSENTASE KASUS PENYAKIT

ZOONOSIS RABIES YG ZOONOSIS ANTRAKS YG
DTANGANI SESUAI STANDAR DTANGANI SESUAI STANDAR
 KASUS PENYAKIT ZOONOSIS
LEPTOSPIROSIS LAINNYA
KASUS BARU DITEMUKAN JUMLAH KASUS DITANGANI KASUS BARU DITEMUKAN JUMLAH KASUS DITAN
L P L+P L P L+P L P L+P L
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

PERSENTASE KASUS PENYAKIT PERSENTASE KASUS PENYAKIT

ZOONOSIS LEPTOSPIROSIS YG ZOONOSIS LAINNYA YG
DTANGANI SESUAI STANDAR DTANGANI SESUAI STANDAR

AN KELURAHAN / DESA

AH KASUS AFP (NON POLIO)

P L+P
(NON (NON
POLIO) JML POLIO)
PER PER
9 10 11

YANG DAPAT DICEGAH DENGAN IMUNISASI (PD3I) MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
 JUMLAH KASUS PD3I
PERTUSIS TETANUS NEONATORUM HEPATITIS B
MENING MENING MENING
L+P L P L+P L P L+P
GAL GAL GAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

< 24 JAM, SINYAL KEWASPADAAN DINI YANG DI RESPON (SKDR) YANG DITANGANI, KEMAMPUAN TANGGAP DARURAT DA
I KECAMATAN, PENANGGULANGAN FAKTOR RESIKO PADA WILAYAH KONDISI MATRA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
PENANGGULANGAN FAKTOR
JUMLAH TIM
TANGGAP RESIKO PADA WILAYAH ADVOKASI DAN SOSIALISASI UPAYA PENGURANGAN RESIKO KRISIS KESE
DARURAT Faktor Pelayana
KONDISI MATRA
DALAM n
PENANGANAN Reslko Kesehata % Jumlah Deskripsi Kegiatan
BENCANA Kurun Kegiatan
BIDANG
Waktu 1 n Kurun
KESEHATAN
Waktu 1
9 10 11 12 13 14

: Laporan *) Laporan / Minggu Target 52 Laporan

: Laporan *) Laporan / Minggu Target 52 Laporan
: Laporan *) Laporan / Bulan Target 12 Laporan
: Laporan *) Laporan / Bulan Target 12 Laporan
JUMLAH PENDERITA KELOMPOK UMUR PENDERITA

P L+P 0-7 HARI 8-28 HARI 1-11 BLN 1-4 THN 5-9 THN 10-14 THN 15-19 THN 20-44 THN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0
0
0
0
0
0
0
SA

RUMAHJUMLAH
BEBAS JENTIK
RUMAH
YANG %
TIDAK
DITEMUKA
N JENTIK
19 20

RAKS
JUMLAH KASUS DITANGANI
P L+P
19 20
NNYA
JUMLAH KASUS DITANGANI
P L+P
19 20
 SUSPEK CAMPAK
MENING
L P L+P
GAL
19 20 21 22

ANGGAP DARURAT DALAM BENCANA BIDANG

GAN RESIKO KRISIS KESEHATAN TK KECAMATAN

kripsi Kegiatan

14
RITA JUMLAH KEMATIAN JUMLAH PENDUDUK TERANCAM

45-54 THN 55-59 THN 60-69 THN 70+ THN L P L+P L P L+P

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
 ATTACK RATE (%) CFR (%)

L P L+P L P L+P

29 30 31 32 33 34
Tabel 31
POPM KECACINGAN PADA A
WILAYA

Jumlah
Jumlah Obat
OBAT Yang Yang SISA
Diterima Digunaka
n
Albendazole 400 mg 0
0

POSYANDU SD/MI SASARA

KELURAHAN / DESA
NO Menapat Menapat
/ WILAYAH KERJA 1 - 4 TAHUN
Jml Total Obat Jml Total Obat
Cacing Cacing L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 32
KESAKITAN DAN KEMATIAN AKIBAT MALARIA
WILAYAH KERJA P
TAH

KELURAHAN / DESA LABORATORIUM KONFIRM

KONFIRMASIRAPID POSITIF
NO ASI
/ WILAYAH KERJA SUSPEK MIKROSK DIAGNOS
TOTAL LABORAT L
OPIS TIC TEST %
1 2 3 4 (RDT)
5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
 5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 33
PENDERITA KRONIS FILARIASIS MENURUT JENIS KELA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KA
TAHUN 2022

PENDERITA K
KELURAHAN / DESA KASUS KRONIS FILARIASIS KASUS KRONIS FILARIASIS
NO / WILAYAH KERJA TAHUN SEBELUMNYA BARU DITEMUKAN
L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan: Jumlah kasus adalah seluruh kasus yang ada di wilayah kerja puskesmas tersebut termasuk k
M KECACINGAN PADA ANAK BALITA DAN PRA SEKOLAH DAN ANAK SEKOLAH
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

SASARAN JUMLAH YANG MENDAPAT OBAT CACING

5 - 6 TAHUN 7 - 12 TAHUN 1 - 4 TAHUN 5 - 6 TAHUN
L P L P L P TOTAL L P TOTAL
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ATIAN AKIBAT MALARIA MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

MALARIA
POSITIF PENGOBATAN STANDAR % MENINGGAL CFR
PENGOB L
P L+P L P L+P ATAN L P L+P
STANDAR
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 IS MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA
H KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PENDERITA KRONIS FILARIASIS

KASUS KRONIS FILARIASIS KASUS KRONIS FILARIASIS JUMLAH SELURUH KASUS
PINDAH MENINGGAL KRONIS FILARIASIS
L P L+P L P L+P L P L+P
9 10 11 12 13 14 15 16 17

mas tersebut termasuk kasus yang ditemukan di RS

 Cakupan
AT OBAT CACING Pemberia
n Obat
7 - 12 TAHUN Cacing
L P TOTAL (%)
19 20 21 22

CFR
P L+P

19 20
Tabel 37

JUMLAH
KELURAHAN / DESA TENAGA SKIZOFRENIA
NO / WILAYAH KERJA KESEHAT
AN JIWA 0-14 TH 15-59 TH ≥ 60 TH
TERLATIH L P L P L
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Jumlah ODGJ dan ODMK di Pasung (L,P) -
Puskesmas menyelenggarakan upaya kesehatan jiwa -
 PELAYANAN KESEHATAN ORANG DENGAN GANGGUAN JIWA (ODGJ) BERAT MENURUT J
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KA
TAHUN 2022

PELAYA
PSIKOTIK AKUT TOTAL PENDERITA ODGJ BERAT MENDAP
≥ 60 TH 0-14 TH 15-59 TH ≥ 60 TH KESEHATAN (SPM)
P L P L P L P L % P
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

- -
DGJ) BERAT MENURUT JENIS KELAMIN MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA
KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PELAYANAN KESEHATAN JIWA

A ODGJ BERAT MENDAPAT PELAYANAN PENYANDANG
KESEHATAN (SPM) GANGGUAN JIWA PENYANDANG GANGGUAN JIWA MENDAPAT PELAYANAN
% L+P % L P L % P % L+P
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
DAPAT PELAYANAN PENGGUNA NAPZA PENGGUNA NAPZA YANG MENDAPAT REHABILITASI MEDIS
% L P L % P % L+P %
29 30 31 32 33 34 35 36 37
Tabel 39
UPAYA KESEHATAN INDERA MENUR
WILAYAH KERJA P
TAH

KELURAHAN / DESA JUMLAH DETEKSI GANGGUAN PENGLIHATAN PADA SEMUA

NO / WILAYAH KERJA UMUR
L % P % L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 40
JUMLAH KASUS GANGGU
WI

JUMLAH K
NO KELURAHAN / DESA KATARAK KELAINAN REFRAKSI
/ WILAYAH KERJA
L P L+P L P L+P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

JUMLAH K
KELURAHAN / DESA OTITIS MEDIA SUPURATIF
NO TULI KONGENITAL
/ WILAYAH KERJA KRONIK (OMSK)
L P L+P L P L+P
 1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN IN

JUMLAH KASUS GANGGUAN INDERA PADA SEMU

NO KELURAHAN / DESA GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN
/ WILAYAH KERJA
L % P % L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
HATAN INDERA MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

DETEKSI DINI GANGGUAN INDERA

JUMLAH DETEKSI GANGGUAN PENDENGARAN PADA SEMUA JUMLAH DETEKSI GANGGUAN PENGLIHATAN DA
UMUR PENDENGARAN PADA SEMUA UMUR
L % P % L+P % L % P %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

UMLAH KASUS GANGGUAN INDERA MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JUMLAH KASUS GANGGUAN INDERA PENGLIHATAN PADA SEMUA GOLONGAN UMUR

GLAUKOMA RETINOPATI DIABETIKUM LOW VISION KEBUTAAN PADA AN
L P L+P L P L+P L P L+P L
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

JUMLAH KASUS GANGGUAN INDERA PENDENGARAN PADA SEMUA GOLONGAN UMUR

GANGGUAN PENDENGARAN GANGGUAN PENDENGARAN
SUMBARAN SERUMEN AKIBAT MENGGUNAKAN PRESBIKUSIS
AKIBAT BISING (NIHL) OBAT OTOTOKSIK
L P L+P L P L+P L P L+P L
 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

UAN INDERA PADA SEMUA GOLONGAN UMUR

GANGGUAN INDERA PENDENGARAN
L % P % L+P %
9 10 11 12 13 14
GUAN PENGLIHATAN DAN
ADA SEMUA UMUR
L+P %
19 20

KEBUTAAN PADA ANAK Lain-lain (sebutkan)

P L+P L P L+P
19 20 21 22 23

PRESBIKUSIS Lain-lain (sebutkan)

P L+P L P L+P
19 20 21 22 23
Tabel 41
CAKUPAN IMUNISASI Td PADA IBU HAMIL MENURUT MENURUT K
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

IMUNISASI Td PAD
KELURAHAN / DESA JUMLAH
NO IBU Td1 Td2 Td3
/ WILAYAH KERJA HAMIL
JML % JML % JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 42
PERSENTASE CAKUPAN IMUNISASI Td PADA WANITA USIA SUBUR YANG TIDAK HA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

WUS IMUNISASI Td PADA W

NO KELURAHAN / DESA TIDAK Td1 Td2 Td3
/ WILAYAH KERJA HAMIL
15-39 JML % JML % JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 43
PERSENTASE CAKUPAN IMUNISASI Td PADA WANITA USIA SUBUR (HAMIL DAN TIDAK
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JUMLAH IMUNISASI Td PADA WUS (H

KELURAHAN / DESA WUS (15-
NO / WILAYAH KERJA 39
TAHUN)
 JUMLAH
KELURAHAN / DESA WUS (15- Td1 Td2 Td3
NO
/ WILAYAH KERJA 39
TAHUN) JML % JML % JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 44
CAKUPAN IMUNIS

JUMLAH LAHIR
KELURAHAN / DESA HIDUP
NO / WILAYAH KERJA <24 Jam
L P L % P %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 45
CAKUPAN IMUNISASI DPT-HB-Hib 3, POLIO 4*, CAMPAK/MR, D
WI

JUMLAH BAYI
(SURVIVING
KELURAHAN / DESA INFANT)
NO / WILAYAH KERJA (0-11 BULAN) DPT-HB-Hib3
L P L P L+P %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
 2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 46
CAKUPAN IMUNISASI LANJUTAN DPT-HB-Hib 4 DAN CAMPAK/MR2 PADA ANAK USIA DIBAW
WILAYAH KERJA PUSKESMA
TAHUN 2022

BADUTA
KELURAHAN / DESA JUMLAH BADUTA (0-1
NO / WILAYAH KERJA TAHUN) DPT-HB-Hib4
L P L+P L % P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 47
CAKUPAN IMUNISASI ANAK SEK
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KA
TAHUN 2022

JUMLAH SASARAN ANAK JUMLAH ANAK SEKOLAH YANG DIIM

KELURAHAN / DESA SEKOLAH (sasaran walikota)
NO
/ WILAYAH KERJA Sasaran Sasaran Sasaran Dt Td
Kelas 1
Kls 1 Dt Kls 2 Td Campak JML % JML
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
 7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

LOGISTIK SARANA DITERIMA JML SATUAN

VAK CAMPAK
Savety Box
ADS 0.5 Ml
ADS 5 Ml
LOGISTIK SARANA DIGUNAKAN JML SATUAN
VAK CAMPAK
IP VAKSIN
Savety Box
ADS 0.5 Ml
ADS 5 Ml

Ket Dt = Difteri Tetanus

Td = Tetanus Difteri
Sasaran Anak Sekolah Dasar

Tabel 65
KETESERDIAAN OBAT DAN VAKSIN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JENIS OBAT
1

OBAT DAN SATUAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial
2 Vaksin BCG Ampul
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial
4 Vaksin Polio Vial
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul

JUMLAH KETESERDIAAN OBAT DAN VAKSIN

 D
KELURAHAN / DESA / USIA 6-11 TAHUN USIA 12-17 TAHUN
NO
WILAYAH KERJA HASIL HASIL
SASARAN VAKSINASI % SASARAN VAKSINASI %

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

BO
KELURAHAN / DESA / USIA 6-11 TAHUN USIA 12-17 TAHUN
NO
WILAYAH KERJA HASIL HASIL
SASARAN % SASARAN %
VAKSINASI VAKSINASI
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
 MENURUT MENURUT KELURAHAN / DESA
USKESMAS KALI ASIN
N 2022

IMUNISASI Td PADA IBU HAMIL

Td3 Td4 Td5 Td2+
% JML % JML % JML %
9 10 11 12 13 14 15

SUBUR YANG TIDAK HAMIL MENURUT KELURAHAN / DESA

USKESMAS KALI ASIN
N 2022

IMUNISASI Td PADA WUS TIDAK HAMIL

Td3 Td4 Td5 Td2+
% JML % JML % JML %
9 10 11 12 13 14 15

BUR (HAMIL DAN TIDAK HAMIL) MENURUT KELURAHAN / DESA

USKESMAS KALI ASIN
N 2022

NISASI Td PADA WUS (HAMIL + TIDAK HAMIL)

 Td3 Td4 Td5 Td2+
% JML % JML % JML %
9 10 11 12 13 14 15

CAKUPAN IMUNISASI HEPATITIS B0 (0 -7 HARI) DAN BCG PADA BAYI MENURUT JENIS KELAMIN DANKELURAHAN / DES
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

IMUNISASI PADA BAYI LAHIR

HBO
HBO To
Jam 1-7 Hari
L+P % L % P % L+P % L %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

OLIO 4*, CAMPAK/MR, DAN IMUNISASI DASAR LENGKAP PADA BAYI MENURUT JENIS KELAMIN DANKELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

IMUNISASI PADA BAYI (0-11 BULAN)

POLIO 4* CAMPAK/MR IMUNISASI DASA
L P L+P % L P L+P % L %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
PADA ANAK USIA DIBAWAH DUA TAHUN (BADUTA) MENURUT JENIS KELAMIN, KELURAHAN / DESA
AYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

BADUTA DIIMUNISASI
DPT-HB-Hib4 CAMPAK LANJUTAN/MR2
% L+P % L % P % L+P %
9 10 11 12 13 14 15 16 17

N IMUNISASI ANAK SEKOLAH

KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

NAK SEKOLAH YANG DIIMUNISASI JUMLAH ANAK SEKOLAH YANG TIDAK DIIMUNISASI CAMPAK
Td Campak SAKIT IJIN MENOLAK
% JML % JML % JML % JML %
9 10 11 12 13 14 15 16 17
 DAN VAKSIN
MAS KALI ASIN
22

ADA/TIDAK
2

item
 CAKUPAN VAKSINASI COVID-19 MENURUT KELURAHAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

DOSIS 1
USIA 18-59 TAHUN USIA > 60 TAHUN CAKUPAN TOTAL USIA 6-11 TAHUN
HASIL
SASARAN VAKSINASI % HASIL
SASARAN VAKSINASI % HASIL
SASARAN VAKSINASI % SASARAN

9 10 11 12 13 14 15 16 17 3

CAKUPAN VAKSINASI BOSTER COVID-19 MENURUT KELURAHAN

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

BOSTER I
USIA 18-59 TAHUN USIA > 60 TAHUN CAKUPAN TOTAL USIA 6-11 TAHUN

SASARAN HASIL % SASARAN HASIL % SASARAN HASIL % SASARAN

VAKSINASI VAKSINASI VAKSINASI
9 10 11 12 13 14 15 16 17 3
PERKIRAAN WUS HAMIL 81,5%

-
-
-
-
-
-
-
 DANKELURAHAN / DESA

AHIR
HBO Total BCG
P % L+P % L % P % L+P %
19 20 21 22 17 18 19 20 21 22

KELURAHAN / DESA

STATUS
KELURAH
IMUNISASI DASAR LENGKAP AN /
P % L+P % DESA UCI
19 20 21 22 23
KELURAHAN
ASIN

DOSIS 2
USIA 6-11 TAHUN USIA 12-17 TAHUN USIA 18-59 TAHUN USIA > 60 TAHUN
HASIL % HASIL
SASARAN VAKSINASI % HASIL
SASARAN VAKSINASI % HASIL
SASARAN VAKSINASI
VAKSINASI
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

RUT KELURAHAN
ASIN

BOSTER 2
USIA 6-11 TAHUN USIA 12-17 TAHUN USIA 18-59 TAHUN USIA > 60 TAHUN
HASIL % SASARAN HASIL % SASARAN HASIL % SASARAN HASIL
VAKSINASI VAKSINASI VAKSINASI VAKSINASI
4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SIA > 60 TAHUN CAKUPAN TOTAL

% HASIL
SASARAN VAKSINASI %

14 15 16 17

SIA > 60 TAHUN CAKUPAN TOTAL

% SASARAN HASIL %
VAKSINASI
14 15 16 17
Tabel 52
PERSENTASE SARANA AIR MINUM YANG DILAKUKAN PENG
WILAYAH KERJA PUSKESMA
TAHUN 2022

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL) PEMERIKS

SARANA AIR MINUM
JUMLAH SARANA AIR
JUMLAH JUMLAH SARANA AIR MINUM DENGAN
KELURAHAN / DESA / SARANA MINUM DI IKL RESIKO RENDAH + JUMLAH SARANA AIR
NO WILAYAH KERJA AIR SEDANG MINUM PRIORITAS *)
MINUM

JML % JML % JML

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN 0 0 0 0
Sarana Air Minum
Sarana air minum yang memiliki Penyelenggara air minum:

Tabel 53
JUMLAH KK DENGAN AKSES TERHADAP FASILITAS SANITASI YANG AMAN (JAMBAN SEHAT) DAN D
WILAYAH KERJA P
TAH

JUMLAH KK PENGGUNA

NO KELURAHAN / DESA JUMLAH AKSES AKSES

/ WILAYAH KERJA KK AKSES SANITASI AKSES
BELUM BABS
SANITASI LAYAK LAYAK
LAYAK TERTUTUP
AMAN
SENDIRI BERSAMA BERSAMA

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
 4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Keterangan : KK = Kepala Keluarga, SBS = Stop Buang Air Besar Sembarangan

SANI

KELURAHAN / DESA DESA / KEL

NO / WILAYAH KERJA DESA/KELURAHAN KK CUCI TANGAN
MELAKSANAKAN
STOP BABS (SBS) PAKAI SABUN (CTPS)
PEMICUAN STBM

JML % JML % JML %

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 54
PERSENTASE TEMPAT DAN FASILITAS UMUM(TFU) YAN
WILAYA

TEMPAT-TEMPAT UMUM (TTU) (prioritas)

SARANA PENDIDIKAN SA

KELURAHAN / DESA / PUSKESM TOTAL

NO
WILAYAH KERJA AS & PASAR TFU SD/MI
JARINGAN (Prioritas)
SD/MI SMP/MTs
JML

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
 4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Jumlah Puskesmas dan Jaringan = Puskesmas (sesuai lokasi), Pustu, Pusling, Praktek Bidan Desa. Untuk IKL

Tabel 55
TEMPAT PENGELOLAA

JASA BOGA RESTORAN

NO KELURAHAN / DESA
/ WILAYAH KERJA
LAIK HSP LAIK HSP
TERDAFT TERDAFT
AR AR
JUMLAH % JUMLAH %

1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
TPP memenuhi syarat higiene sanitasi pangan (Laik HSP) = TPP yang memenuhi persyaratan higiene sanita
ANG DILAKUKAN PENGAWASAN DAN PELAYANAN KLINIK SANITASI
AYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PEMERIKSAAN INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN (IKL)

SARANA AIR MINUM PRIORITAS *) JUMLAH JUMLAH PASIEN PADA RUMAH TANGGA
KLIEN YANG MENDAPAT
BARU/PAS LAYANAN KONSELING
IEN RUMAH YANG
JUMLAH SARANA AIR MEMENUHI SYARAT LINGKUNGAN SESUAI RUMAH TANGGA MEMENUHI SYARAT
MINUM PRIORITAS *) (AMAN) PENYAKIT STANDAR YANG DILAKUKAN IKL
BERBASIS KESEHATAN
LINGKUN
GAN
% JML % JML % JML % JML %
9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

0 0 0 0 0
Prioritas *)
1. BUMN/BUMD (misal PDAM) yang bergerak dalam bidang air minum perpipaan,

JAMBAN SEHAT) DAN DESA YANG MELAKSANAKAN SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT MENURUT KELURAHAN / DES
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PENGGUNA KELUARGA DENGAN PERSENTAS

AKSES TERHADAP E KK
FASILITAS SANITASI DENGAN
KK SBS YANG LAYAK AKSES
TERHADAP
BABS FASILITAS
TERBUKA SANITASI
JUMLAH % JML % YANG
AMAN

9 10 11 12 13 14
 SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT (STBM)

KK PENGELOLAAN KK PENGELOLAAN KK PENGELOLAAN

KK PENGELOLAAN
AIR MINUM DAN LIMBAH CAIR DESA/KELURAHAN 5 KUALITAS UDARA
SAMPAH RUMAH
MAKANAN RUMAH RUMAH TANGGA PILAR STBM DALAM RUMAH
TANGGA (PSRT)
TANGGA (PAMMRT) (PLCRT) TANGGA (PKURT)

JML % JML % JML % JML % JML %

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

LITAS UMUM(TFU) YANG DILAKUKAN PENGAWASAN SESUAI STANDAR MENURUT, KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

TFU YANG DILAKUKAN PENGAWASAN SESUAI STANDAR (IKL)

SARANA PENDIDIKAN SARANA KESEHATAN

PASAR TOTAL

SD/MI SMP/MTs
PUSKESM
TOTAL % AS & %
% JML % JARINGAN JML % JML

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
ek Bidan Desa. Untuk IKL Sebaiknya melibatkan Dinas Kesehatan.

TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) MEMENUHI SYARAT KESEHATAN MENURUT KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

TEMPAT-TEMPAT PENGELOLAAN MAKANAN (TPM) YANG TERDAFTAR LAIK HSP

KELOMPOK GERAI PA
TPP TERTENTU DEPOT AIR MINUM (DAM) RUMAH MAKAN JAJANAN

LAIK HSP LAIK HSP LAIK HSP

TERDAFT TERDAFT TERDAFT TERDAFT
AR AR AR AR
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

ersyaratan higiene sanitasi yang memenuhi minimal nilai standar kesehatan.

n,

RUT KELURAHAN / DESA

 KK AKSES RUMAH
SEHAT

JML %
19 20

SA

KL)

TOTAL TEMPAT IBADAH

TEMPAT
IBADAH

% JML %

19 20 21 22
N / DESA

LAIK HSP

KELOMPOK GERAI PANGAN SENTRA PANGAN

JAJANAN JAJANAN/KANTIN TOTAL

LAIK HSP LAIK HSP LAIK HSP

TERDAFT TERDAFT
AR AR
JUMLAH % JUMLAH % JUMLAH %

19 20 21 22 23 7 10 11
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
0 - 0
Tabel 56
CAKUPAN KEGIATAN KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KA
TAHUN 2022

POS UKK DIWILAYAH KERJA INDUSTRI INFORMAL

JUMLAH JUMLAH INDUSTRI

JUMLAH POS UKK
KELURAHAN / DESA / POS UKK JUMLAH INFORMAL YANG
NO TERBENTU YANG DILAKUKAN
WILAYAH KERJA INDUSTRI DILAKUKAN
K SAMPAI PEMBINAAN
INFORMAL PEMBINAAN
TAHUN
2022
JML % JML %
1 2 3 4 5 6 7 8
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
 KERJA DAN OLAH RAGA MENURUT KELURAHAN / DESA
H KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

KELOMPOK OLAHRAGA ORIENTASI TES KEBUGARAN TES KEBUGARAN BAGI ANAK

BAGI GURU SEKOLAH
JML ANAK
JML GURU SEKOLAH
JUMLAH KELOMPOK YG JML GURU YG JML ANAK SEKOLAH
JUMLAH YG
YANG DILAKUKAN MENGIKUTI DIUKUR TES MENGIKUTI YG DIUKUR TES
KELOMPOK PEMBINAAN TES / KEBUGARANNYA TES / KEBUGARANNYA
OLAHRAGA ORIENTASI ORIENTASI
KEBUGARA
N KEBUGARA
N
JML % JML % JML %
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Tabel 57
CAKUPAN PENYULUHAN PRO
WILAYAH KERJA PUSKESM
TAHUN 2022

PENYULUHAN PHBS RUMAH PENYULUH

TANGGA/KELUARGA
JUMLAH YANG SEKOLAH DASAR (SD /
MENDAPAT JUMLAH SD
SETINGKAT)
PENYULUHAN OLEH SEDERAJAT
SASARAN PETUGAS / MITRA PENYULUHAN PHBS
KELURAHAN / DESA / INTERVEN
NO JML SD /
WILAYAH KERJA SI PISPK /
KELUARG SETINGKA
JML % T JML
A RAWAN

1 2 3 4 5 6 7
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

JUMLAH FASILITAS

FASILITAS KESEHATAN
NO PUSKESMAS DAN PRAKTEK
PUSKESM
JARINGANNYA AS PUSTU PUSLING BIDAN TOTAL
DESA/KEL

1 2 3 4 5 6 7
1 JUMLAH 1

Tabel 58
CAKUPAN RUMAH TANGGA, INSTITUSI PENDIDDIKAN DAN PESA
WILA
 RUMAH TANGGA
JUMLAH RUMAH BER-PHBS SD / SETINGKAT
TANGGA

NO KELURAHAN / DESA /
WILAYAH KERJA % RUMAH
DIPANTA RUMAH TANGGA DIPANTAU/DIKAJI
U/DIKAJI TANGGA BER- %
DI KAJI PHBS

JML
1 2 3 4 5 6 3
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

Tabel 59
DESA / KELURAH
WILAYAH KERJA
TA

DESA / KELURAHAN / DESA SIAGA AKTIF

STRATA SIAGA AKTIF

KELURAHAN / DESA /
NO WILAYAH KERJA % Status
Pratama Madya Purnama Mandiri Kel Siaga
Aktif
 1 2 3 4 5 6 7
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
CAKUPAN PENYULUHAN PROMOSI KESEHATAN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PENYULUHAN PHBS DI INSTITUSI PENDIDIKAN PENYULUHAN PHBS DI

LAH DASAR (SD / SEKOLAH MENENGAH PERTAMA SEKOLAH MENENGAH ATAS PESANTREN
JUMLAH PESANTREN
JUMLAH SD
SETINGKAT) JUMLAH SMP
(SMP / SETINGKAT) JUMLAH SMA
(SMA / SETINGKAT) YANG MENDAPAT
SEDERAJAT SEDERAJAT SEDERAJAT CAKUPAN PENYULUHAN OLEH
PENYULUHAN PHBS PENYULUHAN PHBS PENYULUHAN PHBS PENYULU PETUGAS / MITRA
JML JML JUMLAH
HAN DI PESANTRE
SMP / SMA / INSTITUSI
% SETINGKA JML % SETINGKA JML % AN JML
PENDIDIK
T T AN (%)

8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

JUMLAH KEGIATAN PENYULUHAN BERKELOMPOK

%
PENYULU
PRAKTEK HAN DI
PUSKESM FASILITAS
AS PUSTU PUSLING BIDAN TOTAL
DESA/KEL KESEHATA
N

8 9 10 11 12 13

TUSI PENDIDDIKAN DAN PESANTREN BERPERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT (BER-PHBS) MENURUT KELURAHAN / DESA
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
 SEKOLAH BERPHBS

SD / SETINGKAT SMP / SETINGKAT SMA / SETINGKAT

SD/SETINGKAT SMP / SETINGKAT SMA /SETINGKAT

DIPANTAU/DIKAJI DIPANTAU/DIKAJI DIPANTAU/DIKAJI
BER-PHBS BER-PHBS BER-PHBS

% JML % JML % JML % JML % JML

4 5 6 3 4 5 6 3 4 5

DESA / KELURAHAN / DESA SIAGA AKTIF

WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

UKBM POSYANDU AKTIF

POSYANDU AKTIF (indikator Promkes)
Jml
Posyandu Jml
% yang Posyandu Jml
Posyandu Jml memiliki Jml dg Posyandu Jml
Aktif Posyandu alat Jml Posyandu Capaian dg Posyandu
Jumlah Jml
(Strata melakuka pemantau Posyandu dg Layanan Capaian Mengemb
Posyandu Purnama n layanan Posyandu an dg Capaian KIE / KB Layanan angkan
Memiliki 5
+ Posyandu pertumbu Capaian Layanan pada Imunisasi Kegiatan
Kader
Mandiri)) minimal 8 han bayi, D/S > 50% Bumil > Pasangan Dasar Tambahan
kali/tahun balita dan 50% Usia Lengkap > Kesehatan
ibu hamil Subur > 50%
sesuai 50%
standar
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
-
-
-
-
-
-
ULUHAN PHBS DI
PESANTREN
JUMLAH PESANTREN
YANG MENDAPAT
PENYULUHAN OLEH
PETUGAS / MITRA

18

T KELURAHAN / DESA
 PESANTREN

ETINGKAT PESANTREN BER-PHBS

SMA /SETINGKAT %
BER-PHBS DIPANTA PESANTR
U/DIKAJI SEKOLAH EN BER- %
DI KAJI
PHBS

%
6 3 4 5 6

PENGGALANGAN KEMITRAAN BIDANG KESEHATAN GERMAS

MITRA BIDANG KESEHATAN

Jml %
Posyandu Organisas Dunia Kegiatan
INGO Penggala Kebijakan
Aktif i Mitra
Berdasark Masyarak Usaha / (Internasi Lainnya Jumlah ngan Germas
an Kriteria Industri onal) Kemitraa
at
(Promkes) n
18 19 20 21 22 23 24 25
-
-
-
-
-
-
-
0 0 0
Tabel 60
PELAKSANAAN PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK) CAKUPAN INDIKATOR PROGRAM INDONESIA SEHAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA (PIS-PK)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022 TAHUN 2022
Satuan %
RUMAH TANGGA Cakupan KB Cakupan Cakupan Asi Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan Cakupan
Persalianan Eksklusif imunisasi balita penderita penderita orang keluarga keluarga keluarga keluarga
% DIENTRI % KK di Fasilitas dasar ditimbang TBC hipertensi dengan tidak mempuny mempuny mengikuti
KELURAHAN / DESA JUMLAH JUMLAH YANG JUMLAH YANG TERHADAP DIKUNJUNGI NILAI Kesehatan lengkap dan diobati berobat gangguan merokok a/akses a/akses JKN
NO SASARAN
/ WILAYAH KERJA SUDAH % DIPANTAU SUDAH DI ENTRI YANG DAN INDIKATOR dipantau sesuai teratur jiwa jamban air bersih
KELUARGA DIKUNJUNGI KE DALAM DIKUNJUNGI TERENTRI KELUARGA tumbuh standar diobati sehat
(DATA KEC) APLIKASI (PROGRES DALAM SEHAT (IKS) kembangn dan tidak
ENTRI) APLIKASI
ya di
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 2 3 4 5 6 7 terlantark
8 9 10 11 12
1 KALIASIN 849 849 42% 849 100% 100% 0.54 95.55 100% 100% 100% 100% 0% 1.63 0% 74.09 99.41 98.59 70.20
2 LEMATANG 505 505 60% 505 100% 100% 0.41 97.74 100% 100% 100% 98.91 66.67 8.73 0% 79.21 99.21 100% 72.28
3 SABAH BALAU 1276 1276 32% 1276 100% 100% 0.53 99.22 93.18 100% 100% 99.34 14.29 0.77 0.08 78.53 99.14 98.90 65.60
4 SUKANEGARA 1669 1669 25% 1669 100% 100% 0.47 98.55 98.31 95.71 100% 96.76 33.33 7.14 0% 57.76 99.14 97.36 76.81
5 GALIH LUNIK 758 758 55% 758 100% 100% 0.75 99.04 100% 100% 100% 99.57 80.00 2.06 0% 81.40 99.87 99.47 88.79
6 SINDANG SARI 1335 1335 30% 1335 100% 100% 0.27 94.03 96.42 100% 100% 100% 21.43 5.48 0% 73.41 98.65 98.28 75.36
7 WAY GALIH 1955 1955 21% 1955 100% 100% 0.39 78.39 97.96 98.78 100% 99.42 30.00 9.50 0.05 67.83 97.54 96.62 86.29
PUSKESMAS KALI ASIN 8347 8347 32% 8347 100% 100% 0.46 85.71 96.61 96.41 99.44 95.64 40.28 15.81 13.24 57.51 98.84 96.75 61.83

Tabel 61
TABEL 62
CAKUPAN UPAYA KESEHATAN GIGI
WILA

JUMLAH SD DAN
JUMLAH DAN
SETINGKAT
DAN JUMLAH SETINGKAT
KELURAHAN / DESA / SD DAN MENDAPAT SETINGKAT SD/MI YANG
NO YANG MELAKSANAK MENDAPAT
WILAYAH KERJA SETINGK PELAYANAN MELAKSANAK
PEMERIKSAAN AN SIKAT GIGI
AN APLIKASI PENYULUHAN
AT GIGI PADA BERSAMA
FLOUR KESEHATAN
GIGI (Min 1
1 2 3 4 5 6 7
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN

JUMLAH JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
TK/PAUD TK/PAUD
TK/PAUD KEGIATAN
NO KELURAHAN / DESA / JUMLAH MENDAPAT
YANG
PELAYANAN MELAKSANAK
YANG
PEMBINAAN
MENDAPAT UKGM
WILAYAH KERJA TK/PAUD PEMERIKSAAN AN PENYULUHAN PADA
SIKAT GIGI KESEHATAN KELOMPOK
GIGI PADA
BERSAMA MASYARAKAT
SISWANYA GIGI
1 2 3 4 5 6 7
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
Ket
Jumlah Kegiatan Pembinaan UKGM Pada Kelompok Masyarakat = Frekuensi Melaksanakan Keg
Lainnya) Dalam Satu Bulan Pelaporan Pembinaan Kesehatan Gigi Dan Mulut

PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

 PELAYANAN KESAKITAN GIGI DAN MULUT

Jumlah Kunjungan Pelayanan Gigi

Jumlah Kasus gigi di Wilayah Kerja
Jumlah Kasus Gigi di Rujuk
% Kesakitan Gigi di Rujuk

1 Jumlah Tumpatan gigi tetap

2 Jumlah Tumpatan gigi sulung
3 Jumlah pencabutan gigi tetap
4 Jumlah pencabutan gigi sulung
Rasio Tumpatan / Pencabutan

5 Jumlah pembersihan karang gigi

6 Jumlah premedikasi/pengobatan
7 Jumlah pemasangan gigi tiruan

8 Jumlah ibu hamil yang mendapatkan perawatan gigi

PAN UPAYA KESEHATAN GIGI PADA SISWA SEKOLAH DAN MASYARAKAT (UKGS DAM UKGM)
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JUMLAH SISWA SD/MI YANG PELAYANAN GIGI PADA SISWA SD/MI CAKUPAN PENA
MENDAPAT PELAYANAN SISWA SD/MI MEMERLUKAN PERAWATAN KESEHATAN GIGI MEMBUTUHKAN PERA
LPEMERIKSAAN
P GIGIL+P L % P % L+P % L
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

PELAYANAN GIGI PADA SISWA TK/PAUD CAKUPAN PENAN

YANG MENDAPAT SISWA TK/PAUD MEMERLUKAN PERAWATAN KESEHATAN
PELAYANAN PEMERIKSAAN GIGI MEMBUTUHKAN PERA
L P L+P L % P % L+P % L
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

= Frekuensi Melaksanakan Kegiatan Masyarakat (Dalam Bentuk Pelatihan Kader, Penyuluhan Di Posyandu, Posyandu Lansia/Pos
Dan Mulut

BARU LAMA
N GIGI DAN MULUT
N GIGI DAN MULUT
L P L+P L
/MI CAKUPAN PENANGANAN SISWA SD/MI YANG
MEMBUTUHKAN PERAWATAN KESEHATAN GIGI (MENDAPAT
% PERAWATAN)
P % L+P %
18 19 20 21 22

PAUD CAKUPAN PENANGANAN SISWA TK/PAUD YANG

MEMBUTUHKAN PERAWATAN KESEHATAN GIGI (MENDAPAT
% PERAWATAN)
P % L+P %
18 19 20 21 22

du, Posyandu Lansia/Posbindu Atau Kelompok Masyarakat

LAMA TOTAL
P L+P L P L+P
Tabel 63
K
WILAYA

RUANG TERBUKA HIJAU

BERUPA TOGA Fasilitas Kesehatan Tradisional
(Keseluruhan)
KELURAHAN / Status
NO DESA / WILAYAH Jumlah Desa Keteram
KERJA RTH ber Memiliki % Keteram Ramuan pilan +
pilan
TOGA RTH Ber Ramuan
TOGA
1 2 3 4 5 3 4 5
1 KALIASIN
2 LEMATANG
3 SABAH BALAU
4 SUKANEGARA
5 GALIH LUNIK
6 SINDANG SARI
7 WAY GALIH
PUSKESMAS KALI ASIN
 KESEHATAN TRADISIONAL
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

PENYEHAT TRADISIONAL (HATRA)

atan Tradisional Fasilitas Kesehatan Tradisional Terdafatar dalam Fasilitas Kesehatan Tradisional Dilakukan
uruhan) (STPT) Pembinaan

Keteram Keteram
Total Keteram Ramuan pilan + Total % Keteram Ramuan pilan + Total
pilan pilan
Ramuan Ramuan

6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
 ASMAN TOGA
sional Dilakukan
n
JUMLAH JUMLAH
KELOMP KELOMP
OK
OK ASMAN %
% ASMAN
TOGA TOGA
DIBINA

16 17 18 19
Tabel 64
PELAYANAN PUSKESMAS
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022
INDIKATOR

UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PELAYANAN RAWAT JALAN

1 Jumlah Kunjungan Baru dan Lama Puskesmas
Jumlah kunjungan Baru puskesmas
Jumlah kunjungan Lama puskesmas

1.1 Jumlah Kunjungan Dengan Gangguan Jiwa

2 Pelayanan satu hari (one day care)

Pelayanan satu hari (one day care) (Pasien Baru)
Pelayanan satu hari (one day care) (Pasien Lama)

3 Perawatan di rumah (Home care)

Perawatan di rumah (Home care) (Pasien Baru)
Perawatan di rumah (Home care) (Pasien Lama)

4 Jumlah Kunjungan Puskesmas Berdasarkan Asuransi

Jumlah kunjungan peserta JKN (Baru + Lama)
Jumlah kunjungan peserta asuransi kesehatan lainnya (Baru + Lama)
Jumlah kunjungan Umum (Baru + Lama)

5 Jumlah penderita yang dirujuk

Jumlah penderita yang dirujuk ke Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
- Non Spesialistis
- Spesialistis
Jumlah penderita yang dirujuk ke Puskesmas Poned

6 Jumlah penderita yang dirujuk balik

Jumlah penderita yang dirujuk balik dari Fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjut (FKRTL)
Jumlah penderita yang dirujuk balik dari Puskesmas Poned

7 Jumlah penderita rujukan dari UKBM ke puskesmas (Dalam gedung)

Posbindu PTM
Posyandu KIA
 Posbindu Lansia
Poskestres
Posyandu Remaja / UKS
Lainnya (Kemitraan, Pos UKK, dll)

PROLANIS
8 Jumlah peserta terdaftar di FKTP
DM (Diabetes Mellitus) Tipe 2
HT (Hipertensi) Esensial

9 Jumlah peserta PROLANIS terkendali

DM (Diabetes Mellitus) Tipe 2
HT (Hipertensi) Esensial

KEPUASAN PASIEN
Jumlah kunjungan Pasien yang merasa puas atas pelayanan puskesmas baik kunjungan baru m
Tingkat Kepuasan pasien terhadap Pelayanan Puskesmas
 PUSKESMAS Angka Kontak (AK)
SKESMAS KALI ASIN
N 2022 jumlah
L P L+P peserta
BULAN yang
melakuka
2 3 4 n kontak

1 2
0 0 0 JAN
0 FEB
0 MAR
APR
0 MEI
JUN
0 0 0 JUL
0 AGS
0 SEP
OKT
0 0 0 NOV
0 DES
0 RATA 2

0 0 0
0
0
0

0 0 0
njut (FKRTL) 0 0 0
0
0
0

0 0 0
gkat lanjut (FKRTL) 0
0

0 0 0
0
0
 0
0
0
0

0 0 0
0
0

0 0 0
0
0

baik kunjungan baru maupun lama 0

Angka Kontak (AK)

ANGKA
jumlah
Peserta KONTAK
(AK) /
terdaftar 1000
d FKTP
PESERTA

3 4
 PELAYANAN GAWAT DARURAT
1 Total Pelayanan Gawat Darurat
2 Jumlah Kunjungan pasien Ruang Tindakan Puskesmas baik dalam dan luar wilayah puskesmas y
3 Jumlah Kunjungan Kegawatdaruratan dilakukan Rujukan
 TOTAL
ARURAT
L P L+P

ar wilayah puskesmas yang ditangani oleh puskesmas

Tabel 65
KETESERDIAAN OBAT DAN VAKSIN
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI ASIN
TAHUN 2022

JENIS OBAT
1
OBAT DAN SATUAN
1 Albendazol /Pirantel Pamoat Tablet
2 Alopurinol Tablet
3 Amlodipin/Kaptopril Tablet
4 Amoksisilin 500 mg Tablet
5 Amoksisilin sirup Botol
6 Antasida tablet kunyah/ antasida suspensi Tablet/Botol
7 Asam Askorbat (Vitamin C) Tablet
8 Asiklovir Tablet
9 Betametason salep Tube
10 Deksametason tablet/deksametason injeksi Tablet/Vial/Ampul
11 Diazepam injeksi 5 mg/ml Ampul
12 Diazepam Tablet
13 Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin Tablet
14 Difenhidramin Inj. 10 mg/ml Ampul
15 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) Ampul
16 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi Ampul
17 Furosemid 40 mg/Hidroklorotiazid (HCT) Tablet
18 Garam Oralit serbuk Kantong
19 Glibenklamid/Metformin Tablet
20 Hidrokortison krim/salep Tube
21 Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/KotrimoksTablet/Botol
22 Lidokain inj Vial
23 Magnesium Sulfat injeksi Vial
24 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml Ampul
25 Natrium Diklofenak Tablet
26 OAT FDC Kat 1 Paket
27 Oksitosin injeksi Ampul
28 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml Botol
29 Parasetamol 500 mg Tablet
30 Prednison 5 mg Tablet
31 Ranitidin 150 mg Tablet
32 Retinol 100.000/200.000 IU Kapsul
33 Salbutamol Tablet
34 Salep Mata/Tetes Mata Antibiotik Tube
 35 Simvastatin Tablet
36 Siprofloksasin Tablet
37 Tablet Tambah Darah Tablet
38 Triheksifenidil Tablet
39 Vitamin B6 (Piridoksin) Tablet
40 Zinc 20 mg Tablet

OBAT DAN SATUAN

1 Vaksin Hepatitis B Vial
2 Vaksin BCG Ampul
3 Vaksin DPT-HB-HIB Vial
4 Vaksin Polio Vial
5 Vaksin Campak/Vaksin Rubella Vial/Ampul

JUMLAH KETESERDIAAN OBAT DAN VAKSIN

VAKSIN
KALI ASIN

ADA/TIDAK
2
0 item
Tabel 66
PELAYANAN LABORATORIUM
WILAYAH KERJA PUSKESMAS KALI AS
TAHUN 2022

JENIS PEMERIKSAAN
1
JENIS PEMERIKSAAN
1 Jumlah Pemeriksaan Hematologi
2 Jumlah Pemeriksaan Kimia Klinik
3 Jumlah Pemeriksaan Urinalisa
4 Jumlah Pemeriksaan Parasitologi dan Mikrobiologi
5 Jumlah Pemeriksaan Imunologi
6 Jumlah Pemeriksaan Tinja

Error rate pemeriksaan Lab

Jumlah Kunjungan Yang memerlukan Pemeriksaan Laboratorium
Jumlah Kunjungan yang memerlukan Pemeriksaan Laboratorium dialihkan/dirujuk ke laboratorium lain
Jumlah Kunjungan yang memerlukan pemeriksaan laboratorium terlayani di Puskesmas
AN LABORATORIUM
JA PUSKESMAS KALI ASIN
AHUN 2022

JUMLAH JENIS KELAMIN ERROR

SATUAN SATUAN
L P TOTAL L P TOTAL
2 3 4 5 6 7 8 9

Tes Tes
Tes Tes
Tes Tes
Tes Tes
Tes Tes
Tes Tes

%
0 Kunjungan
ujuk ke laboratorium lain 0 Kunjungan
ni di Puskesmas 0 Kunjungan