FORM.

02/PHBS_RT/DES/KELURAHAN
REKAPITULASI HASIL PENGKAJIAN PHBS TATANAN RUMAH TANGGA
RT/RW : DESA/KELURAHAN :
TAHUN :
INDIKATOR PHBS TATANAN RUMAH TANGGA STRATA
KELOMPOK GIZI & KIA KELOMPOK KESLING KELOMPOK GAYA HIDUP KEL UKM RUMAH TANGGA RUMAH
NO NAMA KRT TANGGA
PERIKSA SEHAT
PERSALINAN ASI TIMBANG GIZI JAMBAN LANTAI AKTIFITAS TIDAK CUCI GOSOK MIRAS/ SEHAT SEHAT SEHAT SEHAT
KEHAMILAN AIR BERSIH SAMPAH JPK PSN
NAKES (K4) EKSKLUSIF BALITA SEIMBANG SEHAT RUMAH FISIK MEROKOK TANGAN GIGI NARKOBA PRATAMA MADYA UTAMA PARIPURNA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
JUMLAH
PROSENTASE
URUTAN MASALAH STRATA DESA/KELURAHAN
PELAKSANA PENDATAAN
 KARTU PHBS RUMAH TANGGA KARTU PHBS RUMAH TANGGA
NAMA KK : NAMA KK :
ALAMAT : ALAMAT :
RT ............... RW ............... RT ............... RW ...............
KEL. ...................................... KEL. ......................................
TAHUN : TAHUN :
NO INDIKATOR NO INDIKATOR
YA TIDAK YA TIDAK
KIA & GIZI KIA & GIZI
1 Persalinan ditolong oleh Tenaga 1 Persalinan ditolong oleh Tenaga
Kesahan Kesahan
2 Memeriksakan kehamilan minimal 4 2 Memeriksakan kehamilan minimal 4
kali kali
3 Memberikan ASI Eksklusif pada bayi 0 – 3 Memberikan ASI Eksklusif pada bayi 0 –
6 bulan 6 bulan
4 Menimbang balita minimal 8 kali 4 Menimbang balita minimal 8 kali
setahun setahun
5 Anggota rumah tangga makan menu 5 Anggota rumah tangga makan menu
gizi seimbang gizi seimbang
KESLING KESLING
6 Anggota rumah tangga menggunakan 6 Anggota rumah tangga menggunakan
air bersih air bersih
7 Anggota rumah tangga menggunakan 7 Anggota rumah tangga menggunakan
jamban sehat jamban sehat
8 Membuang sampah pada tempatnya 8 Membuang sampah pada tempatnya

9 Menggunakan lantai kedap air 9 Menggunakan lantai kedap air

GAYA HIDUP GAYA HIDUP

10 Melakukan aktifitas fisik/berolah raga 10 Melakukan aktifitas fisik/berolah raga
secara teratur secara teratur
11 Anggota rumah tangga tidak ada yang 11 Anggota rumah tangga tidak ada yang
merokok merokok
12 Cuci tangan sebelum makan & setelah 12 Cuci tangan sebelum makan & setelah
BAB BAB
13 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari 13 Menggosok gigi minimal 2 kali sehari

14 Tidak menyala gunakan Miras/Narkoba 14 Tidak menyala gunakan Miras/Narkoba

UKM UKM
15 Menjadi peserta JPK/Dana Sehat 15 Menjadi peserta JPK/Dana Sehat

16 Melakukan PSN minimal seminggu 16 Melakukan PSN minimal seminggu

sekali sekali

JUMLAH NILAI JUMLAH NILAI

STRATA WARNA STRATA WARNA

Semarang, Semarang,
PETUGAS PETUGAS

KETERANGAN : Jawaban Ya dinilai 1 (satu) dan jawaban Tidak KETERANGAN : Jawaban Ya dinilai 1 (satu) dan jawaban Tidak
dinilai 0 (nol) dinilai 0 (nol)
KLASIFIKASI/STRATA PHBS RUMAH TANGGA : KLASIFIKASI/STRATA PHBS RUMAH TANGGA :
1. Strata Sehat Pratama (Warna Merah) 1. Strata Sehat Pratama (Warna Merah)
Jika jumlah nilai dari jawaban Ya antara 0 s/d 5 Jika jumlah nilai dari jawaban Ya antara 0 s/d 5
2. Strata Sehat Madya (Warna Kuning) 2. Strata Sehat Madya (Warna Kuning)
Jika jumlah nilai dari jawaban Ya antara 6 s/d 10 Jika jumlah nilai dari jawaban Ya antara 6 s/d 10
3. Strata Sehat Utama (Warna Hijau) 3. Strata Sehat Utama (Warna Hijau)
Jika jumlah nilai dari jawaban Ya antara 11 s/d 15 Jika jumlah nilai dari jawaban Ya antara 11 s/d 15
4. Strata Sehat Paripurna (Warna Biru) 4. Strata Sehat Paripurna (Warna Biru)
Jika jumlah nilai dari jawaban Ya = 16 Jika jumlah nilai dari jawaban Ya = 16