Kode desa Nomor urut KK Status Keluarga Kode desa Nomor urut KK Status Keluarga Kode desa Nomor

Status Keluarga Kode desa Nomor urut KK Status Keluarga

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS

PUSKESMAS LATO PUSKESMAS LATO PUSKESMAS LATO
P 5 3 P 5 3 P 5 3
Nama Individu Nama Individu Nama Individu
Nama KK Nama KK Nama KK
Alamat Alamat Alamat
Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas

Kode desa Nomor urut KK Status Keluarga Kode desa Nomor urut KK Status Keluarga Kode desa Nomor urut KK Status Keluarga

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS

PUSKESMAS LATO PUSKESMAS LATO PUSKESMAS LATO
P 5 3 P 5 3 P 5 3
Nama Individu Nama Individu Nama Individu
Nama KK Nama KK Nama KK
Alamat Alamat Alamat
Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas

Kode desa Nomor urut KK Status Keluarga Kode desa Nomor urut KK Status Keluarga Kode desa Nomor urut KK Status Keluarga

KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS

PUSKESMAS LATO PUSKESMAS LATO PUSKESMAS LATO
P 5 3 P 5 3 P 5 3
Nama Individu Nama Individu Nama Individu
Nama KK Nama KK Nama KK
Alamat Alamat Alamat
Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas Harap dibawa setiap datang berkunjung ke Puskesmas
 DATA KELUARGA
I. DAFTAR KELUARGA SIKDA NTT/UKP/C-3
Tanggal Etnik/ Agama Status Status Status Status
No Nama Seks Lahir Suku Keluarga Pendidikan Pekerjaan Perkawinan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
II. RIWAYAT PERSALINAN DAN ANAK
No Lahir Penolong Saat ini BCG DPT1/HB1 DPT2/HB2 DPT3/HB3
Nama HB-0 Campak
Urut Hidup Mat
Persalinan
Hidup Mat Polio1 Polio2 Polio3 Polio4

1
2
3
4
5
6
7
8
9
III. ANGGOTA KELUARGA YANG MENDERITA PENYAKIT KHUSUS/CACAD
No Nama Nama Penyakit Tgl mulai sakit Kondisi saat ini Tgl dinyatakan sembuh
1
2
3
4
5
6
7
IV. AKSES KE FASILITAS KESEHATAN V. KEBIASAAN HIDUP SEHAT DALAM KELUARGA
Fasilitas Jarak dari Waktu No Perilaku Hidup Sehat Dalam Keluarga Ya Tidak
No kesehatan rumah (Km²) tempuh Transportasi 1 Tidak merokok
1 Puskesmas 2 Biasa mandi 2 kali sehari
2 Pustu 3 Biasa gosok gigi 2 kali sehari
3 Posyandu 4 Biasa memakai jamban
4 Rumah Sakit 5 Biasa cuci tangan sebelum makan
6 Biasa minum air yang dimasak
7 Biasa sarapan pagi
8 Persalinan biasa ditolong tenaga kesehatan
9 Membawa anak balita ke Posayandu
10 Pemakaian Kelambu
VI. KONDISI RUMAH
Memenuhi Syarat Rumah Sehat
No Gambaran Kondisi Rumah Keterangan
Ya Tidak
1 Luas bangunan ( Dalam satuan m²)
2 Dinding (Tembok / semi tembok / kayu / bambu)
3 Lantai (Ubin / semen / kayu / tanah)
4 Listrik (PLN / Generator/Petromaks/Pelita)
5 Sumber air minum (PAM / Sumur sendiri / Tadah hujan / Lain2)
6 Saluran Pembuangan Air Limbah (ada/tidak ada)
7 Jamban keluarga (Ada / tidak ada)
8 Dapur (Gas / Minyak tanah / kayu bakar)
9 Ventilasi (Baik/Cukup / Kurang)
10 Sanitasi lingkungan (Baik / Cukup / Kurang)
11 Alat transportasi ( Mobil/Motor/Sepeda/Kendaraan Umum)
12 Alat komunikasi (Telephone/Ponsel)
13 Saran Hiburan (Televisi/Parabola/DVD)
Kerta F4 (80gr), ukurannya : 215 x 330 mm
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN FLORES TIMUR
REKAM KESEHATAN PUSKESMAS LATO

Kode desa Nomor urut KK Status keluarga Nama Penderita

Diagnosa
Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan Terapi
Kode ICD-10
 Kode Desa Nomor Urut Kepala Keluarga Status K

RKK
REKAM KESEHATAN KELUARGA
Status Keluarga Nama lengkap

Nama Lengkap Kepala Keluarga

Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten
 SIKDA NTT/UKP/C-1

Status Keluarga