PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LATO
Jln. Wairunu Lato Kode Pos 86253
Call Center 082144544153 email puskesmaslato@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 445.4/Pusk.Lato/ /SK/VIII/2019

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Raymundus R. Tukan, A.Md, Kep
NIP : 19630830 199103 1 066
Jabatan : Kepala Puskesmas Lato

Dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang :

Nama : An. MAHALAKSHMI HARISHEIK
TTL : Larantuka, 21 April 2019
Alamat : DESA TENAWAHANG, KEC. TITEHENA, KAB. FLORES TIMUR
Adalah seorang anak yang sudah menerima pemberian vaksin di Puskesmas Lato dengan jenis
vaksin sbb :
a. HB0 : di RSUD dr. Hendrikus Fernandez Larantuka pada
tanggal 21 April 2019
b. BCG dan Polio : di Polindes Tenawahang, Puskesmas Lato pada tanggal
17 Mei 2019
c. DPT-HB-Hib1 dan Polio 2 : di Polindes Tenawahang, Puskesmas Lato pada tanggal
17 Juli 2019

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lato, 06 Agustus 2019

Kepala UPTD Puskesmas Lato,

Mariana Lodan Hewen, A.Md, Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN TITEHENA
PUSKESMAS LATO
Jln. Wairunu-Lato, Kode Pos. 86253

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445.4/Pusk.Lato/ /SKK/V/2017

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

= dr. Theresia Duran =

Dokter Pemerintah di Puskesmas Lato, dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang

diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seorang :

Nama : DONATUS DONI KELEN

Umur : 41 TAHUN

Pekerjaan : PETANI

Alamat : DUSUN ILE GORANG, DESA WATOWARA

Atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dipandang dari sudut kesehatan
dinyatakan : SEHAT,dan tidak mempunyai halangan untuk :

MENGIKUTI PENJARINGAN APARAT DESA WATOWARA

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Lato, 18 Mei 2017

Dokter Pemerintah Puskesmas Lato,

= dr. Theresia Duran =

 PEMERINTAH KABUPATEN FLORES TIMUR
KECAMATAN TITEHENA
PUSKESMAS LATO
Jln. Wairunu-Lato, Kode Pos. 86253

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

Nomor : 445.4/Pusk.Lato/089/SKK/III/2017

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

= dr. Theresia Duran =

Dokter Pemerintah di Puskesmas Lato, dalam hal ini menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang

diucapkan waktu menerima jabatan, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti
seorang :

Nama Bernardus Lile Nogoama

: ..........................................................................................................

Umur 29 Tahun
: ..........................................................................................................

Pekerjaan Petani
: ..........................................................................................................

Alamat : ..........................................................................................................
RT. 005, RW. 002 Desa Watowara, Kecamatan Titehena

Kabupaten Flores Timur

..........................................................................................................

Atas permintaan sendiri dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut dipandang dari sudut kesehatan
dinyatakan : SEHAT,dan tidak mempunyai halangan untuk :

Melamar Pekerjaan
..........................................................................................................

31 Desember 2017
Lato, ............................................