HUBUNGAN DENGAN KK 11.

Lainnya
1. Suami
2. Istri
3. Anak AGAMA
4. Ayah 1. Islam
5. Ibu 2. Kristen
6. Lainnya 3. Katolik
4. Hindu
UMUR 5. Budha
1. 0-5 tahun 6. Konghucu
2. 6-11 thn
3. 12 – 16 thn KECACATAN
4. 17 - 25 thn 1. Tidak
5. 26-35 thn 2. Tuli
6. 36-45 thn 3. Buta
7. 46-55 thn 4. Bisu
8. 56-65 thn 5. Lainnya
9. > 65 thn
PENYAKIT 1 TAHUN TERAKHIR
JENIS KELAMIN 1. Tidak
1. Laki-laki 2. Hpt
2. Perempuan 3. DM
4. Gastritis
TINGKAT PENDIDIKAN 5. Asam Urat
1. Sd 6. Kolesterol
2. SMP 7. Lainnya
3. SMA
4. D1/d3 PENYAKIT KETURUNAN
5. S1/D4 1. Tidak
6. S2 2. Hpt
7. S3 3. DM
8. Belum sekolah 4. Asma
5. Jantung
PEKERJAAN 6. Lainnya
1. Belum bekerja
2. Tani PENYAKIT SAAT INI
3. Buruh 1. Tidak
4. ASN 2. Hpt
5. IRT 3. DM
6. Swasta/wiraswasta 4. Asam Urat
7. Pensiunan 5. Kolesterol
8. Nelayan 6. Lainnya
9. Tenaga medis
10. Pelajar/siswa/mahasiswa
LUAS RUMAH 6. PAM
1. < 120 M
2. ≥ 120 M AIR MENCUCI/MANDI
1. Sumur Pompa
JUMLAH KAMAR 2. Sumur Gali
1. Tidak ada 3. PAM
2. 1 kamar 4. Air Kuala
3. 2-3 kamar 5. lainnya
4. > 3 kamar
KEBIASAAN
KEBIASAAN BUKA JENDELA PEMBERSIHAN/PENGURUSAN
1. Ya/ada 1. 1x seminggu
2. Tidak.tidak pernah 2. 2x seminggu
3. > 3 minggu
JEMUR KASUR 4. Lain-lain
1. Ya/ada
2. Tidak/tidak ada WADAH PENAMUNGAN AIR
1. Ya/ada
JENIS LANTAI 2. Tidak/tidak ada
1. Tanah
2. Plesteran/ubin/keramik JARAK SUMUR
3. Papan kayu 1. < 5 meter
2. > 5 meter
TIPE BANGUNAN
1. Permanan KEADAAN AIR
2. Semi permanen 1. Bersih
3. Non permanen 2. Berwarna
3. Berbau
LUAS JENDELA 4. Berkapur
1. < 20 % 5. Lainnya
2. > 20 %
PEMBUANGAN SAMPAH
KEBERSIHAN RUMAH DAN 1. Ya
PEKARANGAN 2. Tidak
1. Bersih
2. Kurang bersih PENGELOLAAN SAMPAH
3. Tidak bersih 1. Dibakar
2. Ditimbun
AIR MASAK DAN MINUM 3. Dibuang disungai
1. Sumur Pompa 4. Lainnya
2. Sumur Gali
3. Mata Air KONDISI TEMPAT SAMPAH
4. Air Sungai 1. Tertutup
5. Air Isi Ulang 2. Terbuka
VEKTOR TEMPAT MENERIMA PENKES
1. 1 vektor 1. Dirumah
2. 2 vektor 2. PKM
3. ≥ 3 vektor 3. Pertemuan Kelompok
4. Balai kantor desa
JAMBAN 5. Lainnya
1. Ya
2. Tidak PASANGAN USIA SUBUR
USIA PUS
KONDISI JAMBAN 1. < 20 tahun
1. Bersih 2. 20-25 thn
2. Tidak bersih 3. 26-30 thn
4. 31-35 thn
PEMBUANGAN AIR JAMBAN 5. 36-40 thn
1. Ya 6. 41-45 thn
2. Tidak 7. > 45 thn

SALURAN AIR LIMBAH KONTRASEPSI

1. Terbendung/Mampet 1. Ya
2. Lancar 2. Tidak

PENDIDIKAN YANG DIBUTUHKAN JENIS KONTRASEPSI

1. Kesehatan ibu dan anak 1. IUD
2. Cara penanggulangan kesehatan 2. Pil
3. Pembinaan kesehatan lansia 3. Implan
4. Lain-lain 4. Suntik
5. Lain-lain
PELAYANAN KESEHATAN
1. Puskesmas ALASAN TIDAK MENGGUNAKAN KB
2. Dokter praktek 1. Tidak tahu
3. Bidan Praktek 2. Tidak nyaman
4. RS 3. Mahal
5. Perawat Klinik 4. Dilarang agama
6. Klinik dokter keluarga 5. Lainnya

WAKTU MENERIMA PENKES MENDAPAT INFORMASI TTG KB

1. Pagi 1. Petugas kesehatan
2. Siang 2. Orang lain dilakukan
3. Sore 3. Media elektronik
4. Malam 4. Media massa

KONDISI KESEHATAN PUS

1. Sehat
2. Sakit
BILA SAKIT, TINDAKAN YANG ALASAN TIDAK IMUNISASI TT
DILAKUKAN 1. Jauh
1. Kepelayanan kesehatan 2. Malas
2. Didamkan saja 3. Takut
3. Obat warung 4. Tidak tahu
4. Alternatif 5. Mahal

IBU HAMIL KONDISI IBU HAMIL

USIA KEHAMILAN 1. Sehat
1. 1-3 bulan 2. Sakit
2. 2-6 bulan
3. 7-9 bulan IBU NIFAS
PENOLONG PERSALINAN
PENINGKATAN BB 1. Bidan
1. < 9 kg 2. Dokter
2. 9-12 kg 3. Dukun terlatih
3. > 12 kg 4. Lain-lain

MAKAN DALAM SEHARI MENDAPATKAN INFORMASI TTG

1. 3x makanan pokok+ selingan NIFAS
2. < 3x dan tanpa selingan 1. Ya
3. 3x makanan pokok tanpa selingan 2. Tidak

MEMERIKSAKAN KESEHATAN INFORMASI YANG DIDAPATKAN

1. Ya 1. Kebersihan diri
2. Tidak 2. Perawatan payudara
3. Perawatan tali pusat
ALASAN TIDAK MEMERIKSAKAN 4. Cara memandikan bayi
KESEHATAN 5. Perawatan alat kelamin
1. Jauh
2. Malas KONDISI IBU NIFAS
3. Takut 1. Sehat
4. Tidak tahu 2. Sakit
5. Mahal
MENDAPATKAN INFORMASI TTG
IMUNISASI TT SELAMA KEHAMILAN ASI
1. Ya 1. Ya
2. Tidak 2. Tidak

BERAPA KALI IMUNISASI TT JENIS INFORMASI YANG

1. 1 kali DIDAPATKAN (BILA IYA)
2. 2 kali 1. Perawatan payudara
2. ManfaatASI
 3. Teknik menyusui 3. > 2 orang
MEMBERIKAN COLOSTRUM PENYAKIT KETURUNAN DALAM
PERTAMA KALI PADA BAYI KELUARGA
1. Ya 1. Jantung
2. Tidak 2. Diabetes
3. Hipertensi
USIA BERAPA ANAK DIBERI ASI 4. Asma
EKSLUSIF
1. 4 bulan PEMERIKSAAN GD (3 BULAN
2. 6 bulan TERAKHIR)
1. Pernah
LAMA PEMBERIAN ASI EKSLUSIF 2. Tidak
1. 6 bulan
2. 6-12 bulan HASIL PEMERIKSAAN BILA PERNAH
1. Normal
BALITA 2. Tidak normal
PENIMBANGAN BALITA
1. Ya KONDISI LANSIA
2. Tidak 1. Sehat
2. Sakit
ALASAN JIKA TIDAK
1. Jauh UPAYA YANG DILAKUKAN JIKA
2. Repot SAKIT
3. Malas 1. Ke pelayanan kesehatan
4. Tidak tahu 2. Minum obat warung
3. Didiamkan saja
MAKANAN SELINGAN 4. Alternatif
1. Ya
2. Kadang-kadang KEGIATAN LANSIA
3. Tidak 1. Berkebun
2. Bersih-bersih rumah
KONDISI BALITA 3. Lainnya
1. Sehat
2. Sakit PEMBENTUKAN POSYANDU LANSIA
1. Ya
JENIS IMUNISASI 2. Tidak
1. Lengkap
2. Tidak lengkap PSIKOSOSIAL
GANGGUAN JIWA DALAM
LANSIA KELUARGA
JUMLAH LANSIA DALAM 1. Ya
KELUARGA 2. Tidak
1. 1 orang
2. 2 orang
UPAYA UNTUK MENGATASINYA
1. Kepelayanan kesehatan
2. Alternatif
3. Didiamkan saja