FORM KPLDH PUSKESMAS KECAMATAN MAMPANG PRAPATAN

Kelurahan:

1. MampangPrapatan
2. Bangka
3. TegalParang
4. Kuningan Barat
Anggie/Kara
5. PelaMampang 1
6. PelaMampang 2

RT

:002

RW :003
No. KK
: 3174030901093104
PetugasPewawancara/Entry

A. PertanyaanKeluarga (LingkariJawaban)
Sumber Air Keluarga:
1.PAM/Ledeng/Kemasan
2.Sumur terlindung
3.Air Hujan/Air sungai
4.Lainnya
Sumber air minum
1. Kemasan
2. Sumur terlindung
3. PAM
TempatPembuanganSampah
1.Ada

2.Tidak Ada

Sal. Pembuangan Air Limbah 1.Ada

2.Tidak

Tempat BAB
1.Jamban
4.Lubang Tanah
2.Kolam/Selokan 5.Lapangan/Kebun
3.Sungai/danau
JambanKeluarga
1.Milik pribadi
2.Tidak Ada/jambanmilikumum

Sumberpendapatan
1.Pekerjaan
2.Sumbangan
3.lainnya
Pendapatan per Bulan
1.kurang RP 3.100.000
2.lebih samadenganRp 3.100.000
Tempattinggal/rumah
1. MilikSendiri
2. Sewa/Kontrak

Jumlah PUS dalamKeluarga

1.Tidak Ada
2.Ada 1
3.Ada >1
Adakahkeluarga yang sedangsakitbatukberdahak>2 minggudanmengalami
penurunan BB
1. Iya 2. Tidak
Siapa ?
1. KepalaKeluarga
2. Istri
3. Anak
4. Lainnya
SebutkanNama : ..
Adakananggotakeluarga yang pernahmenderitasakitparu/flek1. ADA 2.TIDAK
SIAPA?
1. KepalaKeluarga
2. Istri
3. Anak
4. Lainnya (Mertua)
SebutkanNama : Sukanah
NO. HP
:085216101471 (Wajibdiisi)
MakananPokok 1.Non Beras2.Beras
B. PertanyaanIndividu
NamaAnggotaKeluarga:
1. KK
:Bapak Giyanto
2. Isteri
:Ibu Suli
3. Anak
:Endang
4. Anak
:M.Ridwan
5. Mertua :Sukanah

6. Lainnya:
7. .
B.1. Pertanyaan Data Diri (DiisidenganKodePilihanJawaban)
Pertanyaan
KK
Isteri Anak Anak
Tempatlahir
TanggalLahir

Agama
1. Islam5. Budha
2. Kristen6. Konghucu
3. Katolik
7. Lainnya
4. Hindu
Pendidikan
0. Tidaktamat SD 5.Masih
SLTA/MA
1. Masih SD/MI
6.Lulus
SLTA/MA
2. Lulus SD/MI
7.Masih
PT/Akademi
3. Masih SLTP/MTs 8.Lulus
PT/Akademi
4. Lulus SLTP/MTS
9.Tidak/belumskolh
JenisPekerjaan
0. Petani5.Wiraswasta
1. Nelayan6.Pensiunan
2. Pedagang7.Pekerja Lepas
3. PNS/TNI/Polri 8.Lainnya
4. Pegawaiswasta
9.Tidak/belumbekerja
Status Kawin
1.belum kawin 2.Kawin
3.Janda/Duda
JKN
1.Tidak punya
2.BPJS PBI
3.BPJS Non PBI
JikaTidakPunya BPJS
merupakanwarga:
1. DKI Jakarta
2. Bukan DKI Jakarta
Suku
1.Jawa
5.Minang
2.Sunda
6.Papua
3.Betawi7.Lainnya
4.Batak
AktaKelahiran
0.Tidak tahu 1.Ada
2.Tidak Ada/hilang
Merokok
1.Iya/sedang 2.Pernah
3.TidakPernah
PertamaMerokok
0.Tidak tahu/lupa
1.kurang dari 17 tahun
2.lebih samadengan 17

Magelan
g
25-081971

Blora

Blora

03-081970

Anak
Magel
ang
25-051951

01011997
1

Jakar
ta
07102004
1

Lainn
ya

Lainn
ya

Tahun
JumlahBatang per hari
0.Tidak tahu
1.Kurang dari 12 batang
2. lebihsamadengan 12
batang

B.2. PertanyaanKesehatanIndividu(DiisidenganKodePilihanJawaban)
Pertanyaan
KK
Isteri Anak Anak Anak Lainn
ya
Disabilitas 1.Iya 2.Tidak
2
2
2
2
2
Pneumonia/RadangParu
2
2
2
2
2
(adagejalademam, batuk,
sulitbernafas,
denganatautanpanyeri dada)
1.Iya 2.Tidak
PenyakitGinjal
1.Iya 2.Tidak 2
2
2
2
2
*Jikapernahjenispenyakit
1. BatuGinjal/salurankemih
2. Gangguansalurankemih
Pernahsakit TB Paru/flek
1. Iyadalam 1 tahunterakhir
2. IyaLebihdari 1 tahun
3. Tidak
*JikaIyaapamenjalanipengo
batan
1. Tuntas
2. Tidaktuntas
RiwayatAsma1. Iya 2.Tidak
Kanker1.Iya 2.Tidak
*JikaiyaJenisKanker
1.Kanker Leherrahim
2.Kanker payudara
3.Kanker Prostat
4.Kanker usus
5.Kanker Paru
6.Kanker nasofaring
7.Kanker getahbening
8.Kanker lainnya
PPOK
(Sesaknafasakibatdebuudara,
polusi, asap rokok, stress,
infeksi/flu,kelelahan)
1.Iya 2.Tidak
Riwayat Diabetes Mellitus
1.Iya 2.Tidak
*Kapan?(Tahun)
*Sedangminumobat?1.Iya
2.Tidak
RiwayatDarahTinggi1.Iya
2.Tidak
*Kapan? (Tahun)
*Sedangminumobat? 1.Iya
2.Tidak
RiwayatPenyakitJantungKoron
er
1.Iya 2.Tidak
RiwayatStroke 1.Iya 2.Tidak

2
2

2
2

2
2

2
2

2
2

Lainn
ya

GangguanKesehatanJiwa1.Iya
2.Tidak
*PengobatanKeswa1.Iya
2.Tidak
*Dimana
1. RumahSakit2. Klinik
3. Puskesmas4. Lainnya
TekananDarah

GulaDarah
Tes HIV
0.Tidak diperiksa 1.Positif
2.Negatif
TinggiBadan (cm)
BeratBadan (Kg)

60
K
K
2
2

Saatlahirditolongnakes 1.Iya 2.Tidak

SaatBalitaditimbangsetiapbulan
1.Iya 2.Tidak
Saatusiabalitamendapat ASI eksklusif 1.Iya
2.Tidak
Makansayurdanbuahsetiaphari
1.Iya 2.Tidak
Melakukanaktivitasfisiksetiaphari
1.Iya 2.Tidak
Menggunakan air bersih 1.ya 2. tidak
Pertanyaan

1
2
2
1

Isteri
1
2

Iste Ana Ana Ana Lainn

ri
k
k
k
ya
2
2
1
2
2
2
1
2

K
K
1

Mencucitanganpakaisabundanair mengalir 1.
Iya 2. Tidak
KebiasaanSikat Gigi 1.Iya 2.Tidak
Berapa kali sehari 1 digit
Merokok didalamrumah 1.Iya 2.Tidak
Memberantassarangjentikdannyamukdilingkun
ganrumah?
1. Iya 2. Tidak

IBU/WANITA PERNAH MENIKAH

1. IYA 2.BUKAN
SedangHamil ? 1. Iya 2.
Tidak(Jikatidakloncatke C.2.)
Kehamilananakke- ? # 1 digit
UsiaKehamilansaatini ? # 1 digit
dlmbulan
PernahkahIbumengalamikeguguran ?
1. Iya 2. Tidak
Sudahberapa kali periksakehamilan ?
1 digit
DimanaIbuperiksakehamilan
1. Puskesmas
2. RumahSakit
3. Klinik
4. BidanSwasta

120/8
0
84
0

B.3. Pertanyaan PHBS

Pertanyaan

C. PertanyaanTambahan
C.1. PertanyaanIbu/WanitaMenikah
Pertanyaan
KK

Iste Ana Ana

ri
k
k
1
1
1
1
2
2
1

Anak

1
2
2
1

1
2
2
1

Anak

Lainn
ya

1
1
2
2
1

Anak

Lainn
ya

Lainn
ya

5. Lainnya
IbumemilikiBuku PINK # 1. Iya 2.
Tidak
IbumembacaBuku PINK # 1. Iya 2.
Tidak
10 T ANC
Timbang BB danTB 1. Iya 2. Tidak
Ukurtekanandarah 1. Iya 2. Tidak
Ukurtinggifundus 1. Iya 2. Tidak
Ukur LILA
1.kurang dari 22.5 cm
2. lebihdarisamadengan 22.5 cm
ImunisasiTT 1. Iya 2. Tidak
Minum Tablet Fe
(Suplementambahdarah ) 1. Iya
2. Tidak
Tes Lab saathamil 1. Iya 2. Tidak
Dimana
1. Puskesmas
2. RumahSakit
3. laboratoriumSwasta

TempelStiker P4K

1.Ada

2.Tidak Ada

C.2. PertanyaanSemuaWanitaMenikah

Pertanyaan

KK

Status KB #
1.Pernah
2.Sedang KB
3.Tidak pernah
Metode yang sedangdipakai:
1. IUD
5. Kondom
2. Pil
6. Steril
3. Suntik
7. Kalender
4. Implan/Susuk

Pertanyaan
Metode KB yang pernahdipakai
1. IUD : 1.Iya 2.Tidak
Lama
Pakai ..
2. Pil : 1.Iya 2.Tidak
Lama
Pakai ..
3. Suntik: 1.Iya 2.Tidak Lama Pakai

4. Implan/susuk 1.Iya 2.Tidak

Lama Pakai9th
5. Kondom: 1.Iya 2.Tidak Lama
Pakai
6. Steril: 1.Iya 2.Tidak
Lama
Pakai ..
7. Kalender : 1.Iya 2.Tidak Lama
Pakai
Tempat KB
1.RS3.Praktik dokter/bidanswasta
2.Puskesmas
4.Lainnya
AlasanTidak KB
0.Tidak tahu 6.Pelayanan KB Jauh
1.Sedang hamil 7.Tidak mampu
2.Alasan fertilitas 8.Lainnya
3.Tidak menyetujui KB
4.Tidak tahutentang KB

Isteri

Anak

Anak

Anak

Lainn
ya

Lainn
ya

Anak

Anak

Anak

Lainn
ya

Lainn
ya

KK

Isteri

5.Takut efeksamping
Berapa kali
Andapernahmelahirkan
(hidup/meninggal) ?
1. 1 kali 3. 3 kali
2. 2 kali 4.>= 4 kali
PernahtesIVA ? 1. Iya 2. Tidak
*Kapanterakhirtes ? #### 4
digit
Pernahtespapsmear ? 1. Iya 2.
Tidak
*Kapanterakhirtes ? #### 4
digit

C.3. PertanyaanuntukBalita
Pertanyaan
BALITA # 1. IYA 2.BUKAN
Apakahibutahutentang ASI
Eksklusif
1. Iya 2. Tidak
Apakahibumemberikan ASI
EKSKLUSIF
1. Iya 2. Tidak
Apakahibudatangkeposyandu
1. Iya 2. Tidak
Berapa kali
setahunibukePosyandu ## 2 digit
Status imunisasidasar
1. Lengkap 2. tidaklengkap
*Dimanamendapatkanimunisas
i
1. Posyandu
2. Puskesmas
3. Klinik/BidanSwasta
4. Rumahsakit
ApakahbalitaIbupernahdiberikan
kapsul vitamin A1. Iya 2. Tidak
*Dimanamendapatkan vitamin A
1. Posyandu
2. Puskesmas
3. Klinik/BidanSwasta
4. Rumahsakit
Berapa kali
sehariIbumemberikanmakananak
# 1 digit
Apakahibumembuatjadwalmakan
untukanak # 1. Iya 2. Tidak
Jenismakanan yang ibuberikan
Nasi # 1. Iya 2. Tidak
Lauk # 1. Iya 2. Tidak
Sayur # 1. Iya 2. Tidak
Buah # 1. Iya 2. Tidak
Jikabalitaandasakit ?
1. Memberikanobatsendiri
2.
Membawakeklinik/bidan/dokterswa
sta
3. MembawakePuskesmas
4. Tidakdiobati

2
2

KK

Isteri

Anak

Anak

Anak

Lainn
ya

Lainn
ya

C.4. PERTANYAAN REMAJA (USIA 10-24 tahun)

Pertanyaan

K
K

Iste
ri

REMAJA # 1.IYA 2.BUKAN

Ada saatdiperiksa 1.Iya 2.Tidak
Minumminumanberalkohol
1. Pernah 2. TidakPernah
Nyerisaatmenstruasi 1. Iya 2. Tidak
Menstruasitidakteratur 1. Iya 2. Tidak
Pernahkahmendapatinformasitentangkesehat
anreproduksi 1. Iya 2. Tidak
DarimanaAndamendapatinformasittgKespro
1. Petugaskesehatan
2. Guru
3. Teman
4. Keluarga
5. Media cetak (koran/majalan/leaflet/brosur/buku)
6. Internet
Pertanyaanuntukremajausia 15-24 tahun
Apakahandapernahmendengar HIV-AIDS? 1.Iya
2.Tidak
Salingsetiapadapasangandapatmengurangirisi
kotertular HIV1. Iya 2. Tidak
Menggunakanalatmakanmakanbersamadapat
menularkanHIV1. Iya 2. Tidak
Gigitannyamukdapatmenularkan HIV #
1. Iya 2. Tidak
Apakahpenderita HIV
dapatdilihatdengankasatmata1. Iya 2. Tidak
PemakaiankondomdapatmencegahpenularanH
IV 1. Iya 2. Tidak

An
ak
1
2

An
ak
1
2

An
ak

Lainn
ya

Lainn
ya

Anak

Lainn
ya

Lainn
ya

C.4. Pertanyaan LANSIA (Usia> 60 tahun)

Pertanyaan

KK

Isteri

KLASIFIKASI LANSIA 1.IYA 2.BUKAN

Lansiamampumelakukanperawat
andirisendiri
(makan,minum,mandi, BAK, BAB)
1. Iya 2. Tidak
Tidaknafsumakan ? 1. Iya 2. Tidak
SulitTidur ? 1. Iya 2. Tidak
Merasategang, cemas, khawatir?
1. Iya 2. Tidak
Merasatidakbahagia ? 1. Iya 2.
Tidak
Menangislebihsering ? 1. Iya 2.
Tidak
Ikut Serta PosyanduLansia? 1.Iya
2.Tidak
Ikut Serta
PerkumpulanKegiatansespertipe
ngajian, arisan, senam, dll? 1.Iya
2.Tidak

Lengkap : 1. Iya
TTD Petugas: Kara

2.Tidak

Anak

Anak

Tanggal 19 Oktober 2016.