1

FORMAT TABULASI DATA

1. JUMLAH PENDUDUK BERDASARKAN GOLONGAN UMUR DAN JENIS KELAMIN

NO KELOMPOK UMUR FREKUENSI TOTAL PERSENTASE

. L P (%)
1. 0 – 12 Bulan
2. >12 bln – 5 Tahun
3. >5 – 10 Tahun
4. >10 – 15 Tahun
5. >15 – 20 Tahun
6. >20 – 25 Tahun
7. >25 – 30 Tahun
8. >30 – 35 Tahun
9. >35 – 40 Tahun
10. >40 – 45 Tahun
11. >45 – 50 Tahun
12. >50 – 55 Tahun
13. >55 – 60 Tahun
14. >60 Tahun

2. JUMLAH KK

NO KK FREKUENSI PRESENTASE
1. Suami
2. Janda
3. Duda
4. Bujang
JUMLAH

3. STATUS PENDIDIKAN KK

NO JENJANG SEMENTARA TAMAT TIDAK FREKUENSI PERSENTASE

PDDK TAMAT
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. PT
5. TDK
SEKOLAH
JUMLAH

4. PEKERJAAN KK

NO JENIS PEKERJAAN FREKUENSI PERSENTASE

PNS
WIRASWASTA
TANI
NELAYAN
BURUH
TNI
POLRI
PEGAWAI SWASTA
MAHASISWA
WIRASWASTA
JUMLAH

5. AGAMA KK

NO AGAMA FREKUENSI PERSENTASE

1. Islam
2. Katolik
3. Protestan
4. Hindu
5. Budha
 2

6. Lain-lain
JUMLAH

6. JUMLAH ANGGOTA KELUARGA BERDASARKAN JENIS KELAMIN

NO ANGGOTA FREKUENSI TOTAL PERSENTASE

KELUARGA L P
1. Isteri
2. Anak Kandung
3. Anak Tiri
4. Mertua/Orang Tua
5. Ipar
6. Kemenakan
7. Lain-lain
JUMLAH

7. STATUS PENDIDIKAN ANGGOTA KELUARGA

No JENJANG SEMENTARA TAMAT TIDAK FREKUENSI PERSENTASE

STUDI TAMAT
1. Belum
Sekolah
2. TK
3. SD
4. SMP
5. SMA
6. PT
7. Tidak
Sekolah
JUMLAH

8. PENGHASILAN KELUARGA

No JUMLAH PENGHASILAN FREKUENSI PERSENTASE

1. Kurang dari Rp 500.000,-
2. Rp 500.000 – Rp 1.000.000,-
3. >Rp 1.000.000,-
JUMLAH

9. JARAK RUMAH DENGAN FASILITAS KESEHATAN

No JARAK RUMAH FREKUENSI PERSENTASE

1 < 3 Km
2 > 3Km
JUMLAH

10. JENIS RUMAH

No JENIS RUMAH FREKUENSI PERSENTASE

1 Permanen
2 Semi Permanen
3 Non Permanen
JUMLAH

11. STATUS RUMAH

No STATUS RUMAH FREKUENSI PERSENTASE

1 Pribadi
2 Dinas
3 Kontrak
4 Menumpang
JUMLAH

12. PENERANGAN
 3

No PENERANGAN FREKUENSI PERSENTASE

1 Listrik
2 Petromaks
3 Lampu Tempel
JUMLAH

13. PENCAHAYAAN RUANGAN/ Ventilasi

No KECUKUPAN CAHAYA FREKUENSI PERSENTASE

1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

14. PEMBUANGAN SAMPAH

No PENGELOLAAN SAMPAH FREKUENSI PERSENTASE

1 Di Tong Sampah Halaman
2 Di Lobang sampah Halaman
3 Di Timbun di Halaman
4 Sembarang tempat
JUMLAH

15. KONDISI PEMBUANGAN SAMPAH

No PENGELOLAAN SAMPAH FREKUENSI PERSENTASE

1. Memenuhi syarat kesehatan
2. Tidak memenuhi syarat kesehatan
JUMLAH

16. KEADAAN PEMBUANGAN AIR LIMBAH

No KEADAAN PEMBUANGAN AIR FREKUENSI PERSENTASE

LIMBAH
1 Tergenang
2 Tidak tergenang
JUMLAH

17. SUMBER AIR MINUM

No SUMBER AIR MINUM FREKUENSI PERSENTASE

1 PAM
2 Sumur Gali
3 Sumur Bor
4 Sungai
5 Lain-lain ............................................
JUMLAH

18. PENGELOLAAN AIR MINUM

No PENGELOLAAN AIR MINUM FREKUENSI PERSENTASE

1 Dimasak
2 Tidak Dimasak
3 Air mineral
JUMLAH

19. JENIS JAMBAN

No JENIS JAMBAN FREKUENSI PERSENTASE

1 Leher Angsa
2 Cemplung
3 Sembarang Tempat
4 Lain-lain .............................................
JUMLAH
 4

20. P U S :
= Jumlah KK – (Jml Janda+Duda+Bujang+Isteri Menopause)
= ......................................................................................................
= ......................................................................................................

21. JUMLAH AKSEPTOR KB

No AKSEPTOR/PESERTA KB FREKUENSI PERSENTASE

1 Ya
2 Bukan
JUMLAH

22. JENIS KONTRASEPSI

No JENIS KONTRASEPSI FREKUENSI PERSENTASE

1 PIL/Oral
2 Suntik
3 Spiral
4 Implant
5 IUD
6 Kondom
7 MOW
(Media Operatif Wanita = Tubektomi)
8 MOP
(Media Operatif Pria = Vasektomi)
JUMLAH

23. JUMLAH BAYI/BALITA DAN STATUS IMUNISASI

No JENIS IMUNISASI LENGKAP BELUM TIDAK

LENGKAP LENGKAP
1 BCG
2 DPT
3 POLIO
4 HEPATITIS
5 CAMPAK
JUMLAH

24. KESIMPULAN GRAFIK BB BERDASARKAN KMS

No AREA FREKUENSI PERSENTASE

1 Garis Merah
2 Garis Kuning
3 Garis Hijau
JUMLAH

25. JUMLAH IBU HAMIL

= Jumlah Ibu Hamil x 100%
PUS
= ..................................

26. TEMPAT PEMERIKSAAN KEHAMILAN

No TEMPAT PEMERIKSAAN FREKUENSI PERSENTASE

1. Puskesmas
2. Posyandu
3. Rumah Sakit
4. Dokter
5. Perawat
6. Bidan
7. Lain-lain.............................................
 5

JUMLAH

27. KELUHAN SELAMA KEHAMILAN

No KELUHAN FREKUENSI PERSENTASE

1 Mual/Muntah
2 Peningkatan TD
3 Anemia (HB berkurang)
4 Edema/bengkak
5 Payudara : puting datar/tidak
menonjol
6 Lain-lain .........................................
JUMLAH

28. KELUHAN IBU POST PARTUM

No KELUHAN FREKUENSI PERSENTASE

1 Perdarahan
2 Bendungan ASI
3 Tanda-tanda Infeksi
4 Lain-lain ............................................
JUMLAH

29. PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

No PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF FREKUENSI PERSENTASE

1 Ya
2 Tidak
JUMLAH

30. FREKUENSI MENYUSUI

No FREKUENSI MENYUSUI FREKUENSI PERSENTASE

1 Setiap Anak Menangis
2 Malam Hari Saja
3 Tiap 3 Jam
4 Lain-lain ............................................
JUMLAH

31. PENYAKIT PADA BAYI/BALITA

No PENYAKIT/KELUHAN FREKUENSI PERSENTASE

1 Diare
2 Demam Berdarah
3 Demam Thypoid
4 ISPA/Batuk Pilek
5 Asma
6 Dermatitis
7 Lain-lain............................................
JUMLAH

32. PENYAKIT/KELUHAN PADA USIA DEWASA

No PENYAKIT/KELUHAN FREKUENSI PERSENTASE

1 Hipertensi/Darah Tinggi
2 Rematik
3 Asam Urat
4 Stroke/Kelumpuhan
5 Gastritis
6 Asma
7 Lain-lain ..............................................
 6

JUMLAH

33. PENYAKIT/KELUHAN PADA LANJUT USIA

No PENYAKIT/KELUHAN FREKUENSI PERSENTASE

1. Hipertensi/Darah Tinggi
2. Rematik
3. Asam Urat
4. Stroke/Kelumpuhan
5. Gastritis
6. Asma
7. Lain-lain ..............................................
JUMLAH

34. INDIKATOR KELUARGA SEHAT

No KATEGORI FREKUENSI PERSENTASE

1. Tidak Sehat
2. Pra sehat
3. Sehat