1

FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama KK : Bp. P
2. Pekerjaan KK : Pegawai Tambang Luar Kota
3. Pendidikan KK : SMA
4. Agama KK : Islam
5. Alamat : Lrg Niga
6. Komposisi Anggota Keluarga :
No Nama JK Umur Pddkn Status Imunisasi Penyakit/
BCG DPT POLIO Hepati Cam
Keluhan
tis pak
1 Bp.P L 25 SMA √ √ √ √ √ Tidak
thn ada
2 Ny.H P 20 SMA √ √ √ √ √ pusing
thn

7. Genogram :

8. Tipe Keluarga
Tipe Keluarga inti
 2

9. Suku Bangsa
Suku Ayah : -
Suku Ibu :-
10. Agama
Islam

11. Status Sosial Ekonomi

(Status sosial ekonomi ditentukan oleh pendapatan atau penghasilan kepala
keluarga dan anggota keluarga lain, serta barang-barang yang dimiliki )
penghasilan1.500.000 rb/bln. Bp. P dan Ibu H tinggal di rumah kontrakan dengan
ukuran 3 x 4 m. Rumah kontrakannya berdinding tembok, terdiri atas ruang tidur dan
dapur yang tidak terpisah. Perabot rumah yang dimiliki, satu buah tempat tidur, satu
buah televisi 18 Inci dan perabot masak yang sederhana.

12. Aktifitas Rekreasi Keluarga

(Aktifitas rekreasi tidak hanya meliputi aktivitas ke tempat rekreasi bersama
keluarga, namun juga aktivitas lain yang dilakukan yang memberikan rasa
senang, relaks dan terhibur, antara lain menonton TV atau mendengarkan radio)
Keluarga jarang berekreasi bersama karena Bp.P pulang kerumah dalam seminggu
hanya satu kali. Untuk menghabiskana waktu bersama Bp P dan Ny H menonton TV
bersama.
II. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
1. Tahap Perkembangan Keluarga saat ini
Tahap Perkembangan Keluarga saat ini adalah tahap Keluarga baru menikah atau
pemula

2. Tugas Perkembangan Keluarga

Tugas perkembangan keluarga yang sudah terpenuhi :
1) membangun perkawinan yang saling memuaskan;
2) membina hubungan persaudaraan, teman, dan kelompok sosial;
3) mendiskusikan rencana memiliki anak.
3. Tugas Perkembangan keluarga yang belum terpenuhi :
Tugas perkembangan keluarga sudah terpenuhi semua

4. Riwayat keluarga inti

(Jelaskan riwayat kesehatan pada keluarga inti meliputi riwayat penyakit
keturunan dan riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga)
 3

Ayah : Klien mengatakan klien tidak menderita penyakit menular dan penyakit
keturunan

Ibu : klien mengatakan kurang sehat dan pusing sering dirasakan sejsk masih sekolah

Apakah gejala penyakit anggota keluarga semakin memburuk ?

klien mengatakan kondisi saat ini tidak memburuk. Karena pusingnya hilang ketika
klien istirahat yang cukup

Apakah terdapat kekerasan dalam rumah tangga ?

klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada kekerasan dalam rumah tangga

Apakah terdapat kehamilan yang tidak diinginkan/direncanakan?

Klien mengatakan tidak ada keinginan untuk menunda kehamilan. Bahkan klien ingin
memiliki anak dan saat ini tidak ber KB

5. Riwayat keluarga sebelumnya

(Jelaskan riwayat kesehatan pada keluarga dari pihak suami dan isteri)
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular dari pihak keluarga Istri dan
Suami

III. LINGKUNGAN
1. Karakteristik Rumah
(Jelaskan tentang jenis rumah, status kepemilikan rumah, luas rumah, jumlah
ruangan, penerangan, ventilasi, kebersihan, SPAL, sumber air minum, dan
jamban)
Klien tinggal di rumah kontrakan, Rumah kontrakannya berdinding tembok, terdiri
atas ruang tidur dan dapur yang tidak terpisah. Perabot rumah yang dimiliki, satu buah
tempat tidur, satu buah televisi 18 Inci dan perabot masak yang sederhana. Rumah
kelihatan bersih tetapi pengap, karena ventilasi rumah kurang.

2. Denah Rumah

3. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RT /RW/Dusun

(Jelaskan tentang karakteristik tetangga dan komunitas, kebiasaan/aturan yang
disepakati penduduk setempat, serta karakteristik lingkungan fisik)
 4

Klien mengatakan Tetangga yang dimiliki semuanya ramah dan baik, klien mengatakan
sering berkumpul dengan tetangganya dan mengikuti kegiatan di lingkungan
kontrakannya
4. Mobilitas Geografis Keluarga
(Jelaskan adanya kebiasaan berpindah tempat yang dilakukan keluarga)
Klien mengatakan dia dan keluarga adalah pindahan

5. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat

(Jelasakan perkumpulan yang diikuti oleh keluarga dan bagaimana interaksi
keluarga dengan masyarakat)
Klien mengatakan Interaksi keluarga dengan masyarakat baik dab sosial

Apakah keluarga merasa tidak nyaman dengan situasi sosial ?

Klien mengatakan nyaman dengan lingkungannya.

Apakah Keluarga kurang tertarik/responsive terhadap orang lain ?

Klien mengatakan tidak
Apakah keluarga tidak berminat melakukan kontak fisik dan emosi dengan orang lain ?
Klien mengatakan tidak ingin melakukan kontak fisik dan emosi
6. Sistem Pendukung Keluarga
(Jelaskan tentang fasilitas yang dimiliki keluarga untuk berobat, dukungan dari
anggota keluarga, serta dukungan sosial atau masyarakat yang bisa didapatkan)
Klien mengatakan untuk mengatasi masalag kesehatan biasanya keluargamembeli obat
di warung jika demam dan batuk.

IV. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga
(Jelaskan cara berkomunikasi antar anggota keluarga)
Apakah ada konflik dalam keluarga ?
Klien mengatakan tidak ada konflik dalam keluarganya
Anggota keluarga merasa sulit menerima atau mengkomunikasikan perasaan ?
Klien mengatakan tidak ada
Apakah ada terbatasnya komunikasi orang terdekat dengan anggota keluarga
yang sakit?
Klien mengatakan tidak ada batasan komunikasi
Apakah keluarga tidak mampu berkomunikasi secara terbuka diantara anggota
keluarga?
Klien mengatakan keluarga mampu berkomunikasi secara terbuka antar keluarga
2. Struktur Kekuatan Keluarga
(Jelaskan cara pengambilan keputusan dalam keluarga dan kemampuan anggota
keluarga mengendalikan dan mempengaruhi orang lain untuk merubah perilaku)
 5

Klien mengatakan pengambilan keputusan dikeluarga adalah suami sebagai kepala

keluarga

3. Struktur Peran
(Jelaskan peran formal dan peran informal masing masing anggota keluarga)
............................................................................................................................................
1. Apakah peran keluarga fleksibel dan tepat sesuai dengan tahapan perkembangan
keluarga? Iya
2. Apakah keluarga menunjukan aktivitas untuk mendukung keselamatan dan
pertumbuhan anggota keluarga? Klien mengatakan iya, istri klien sering menyuruh
klien untuk berobat. Tetapi, klien menolaknya
3. Apakah keluarga mengekspresikan untuk meningkatkan dinamika keluarga? Tidak
4. Apakah anggota keluarga merasa bingung menjalankan peran? Tidak
5. Apakah anggota keluarga merasa harapan tidak terpenuhi? Iya
6. Apakah anggota keluarga merasa tidak puas dalam menjalankan peran? Tidak
7. Apakah terdapat konflik peran pada anggota keluarga? Tidak ada
8. Orang tua mengungkapkan kepuasan dengan bayi/anaknya ? Iya
9. Orang tua melakukan stimulasi visual, taktil, atau pendengaran terhadap
bayi/anaknya? Ya
10. Apakah ada konflik hubungan antara orang tua dan anak? Tidak
11. Apakah ada ketidakmampuan orang tua memenuhi kebutuhan bayi/anak ? Tidak
12. Apakah ada perpisahan antara ibu dan bayi/anak akibat hiospitalisasi? Tidak
4. Nilai dan Norma Keluarga
(Jelaskan nilai dan norma yang dianut oleh keluarga yang berhubungan ataupun
bertentangan dengan nilai kesehatan)
Tidak ada nilai budaya yang dianut oleh pasien yang bertentangan dengan masalah
kesehatan
V. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi Afektif
(Jelaskan hubungan keakraban antar anggota keluarga, perasaan memiliki,
perhatian dan dukungan antar anggota keluarga, serta bagaimana keluarga
mengembangkan sikap saling menyayangi dan menghargai)
Apakah kebutuhan emosi/psikologis anggota keluarga terpenuhi? Iya
Apakah dianggota keluarga saling menghargai ? Iya
Apakah ada anggota keluarga yang merasa diabaikan ? Tidak
Apakah anggota keluarga yang sakit merasa tertekan ? Tidak
Apakah orang terdekat dalam keluarga menarik diri dari anggota keluarga yang
sakit? Tidak
Apakah anggota keluarga yang sakit merasa khawatir ttg respon orang terdekat
pada masalah kesehatan yang dihadapinya? Tidak

2. Fungsi Sosialisasi
 6

(Jelaskan bagaimana keluarga mengembangkan hubungan sosial dengan

lingkungan, dan bagaimana keluarga belajar disiplin, norma, budaya dan
perilaku di masyarakat)
Apakah keluarga memenuhi kebutuhan sosialisasi anak/anggota keluarga? iya
Apakah keluarga berinteraksi dengan baik dengan tetangga/lingkungan? iya
Apakah keluarga bersikap tidak toleran dengan kondisi lingkungan sekitar? tidak

3. Fungsi Reproduksi
(Jelaskan berapa jumlah anak, bagaimana keluarga merencanakan jumlah anak,
dan metode apa yang digunakan keluarga untuk mengendalikan jumlah anak)
Klien belum memiliki anak di karenakan sang suami berkerja di luarkota dan hanya
pulang di hari sabtu, mereka tidak menunda untuk memiliki anak
4. Fungsi Ekonomi
(Jelaskan bagaimana kemampuan keluarga memenuhi kebutuhan sandang,
pangan, papan serta sejauhmana keluarga memanfaatkan fasilitas dan sumber
yang ada di masyarakat dalam upaya peningkatan kesehatan keluarga)
Apakah keluarga mampu memenuhi kebutuhan anggota keluarga? iya
Apakah keluarga memiliki persiapan anggaran untuk berobat/ peningkatan kesehatan?
iya

5. Fungsi Perawatan Kesehatan Keluarga

(Jelaskan sejauhmana keluarga melakukan pemenuhan 5 fungsi perawatan
kesehatan keluarga meliputi :
Masalah/Penyakit : klien mengatakan sering pusing dan kelelahan
a. Kemampuan keluarga mengenal masalah
Apakah keluarga mengungkapkan tidak memahami masalah kesehatan yang
diderita anggota keluarga (Jenis penyakit apa yg diderita, penyebab, dan tanda dan
gejala penyakit yang diderita oleh anggota keluarga) ? tidak
Apakah keluarga kurang menunjukan pemahaman terhadap perilaku sehat? iya
Apakah anggota keluarga menunjukan penolakan terhadap perubahan status
kesehatan? tidak
b. Kemampuan keluarga mengambil keputusan mengenai tindakan yang tepat
Apakah keluarga mengetahui dampak/akibat/komplikasi jika masalah kesehatan
tidak diatasi? tidak
Apakah keluarga menetapkan tujuan untuk meningkatkan gaya hidup sehat? Tidak
Apakah keluarga menetapkan sasaran untuk meningkatkan kesehatan? Tidak
Apakah keluarga mengekspresikan keinginan untuk mencegah dan mengelola
masalah kesehatan? Tidak
Apakah keluarga menolak untuk menjalani perawatan/pengobatan? Iya
APakah keluarga menolak atau tidak mengikuti anjuran kesehatan? Iya
Apakah aktivitas keluarga untuk mengatasi masalah kesehatan tidak tepat? Iya
 7

c. Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit

Apakah keluarga mengetahui cara pencegahan dan perawatan masalah kesehatan
anggota keluarga? Tidak
Apakah keluarga menunjukan upaya peningkatan status kesehatan yang minimal?
Tidak
Apakah pilihan hidup sehari-hari tepat untuk memenuhi tujuan program kesehatan?
Tidak
Apakah keluarga mengungkapkan kesulitan menjalankan perawatan yang
ditetapkan? Tidak
Apakah keluarga gagal melakukan tindakan pencegahan masalah kesehatan? Iya
Apakah perilaku keluarga tidak memenuhi tujuan program perawatan/pengobatan?
Iya
Apakah keluarga tidak mampu menjalankan perilaku sehat? Iya

d. Kemampuan keluarga memodifikasi lingkungan/memelihara lingkungan yang

sehat untuk perawatan anggota keluarga yang sakit
Apakah keluarga mengetahui lingkungan yang tepat untuk peningkatan kesehatan
keluarga? Tidak
Apakah keluarga sudah melakukan modifikasi lingkungan yang sesuai untuk
peningkatan kesehatan keluarga? tidak
Apakah anggota keluarga menyatakan puas dengan lingkungan rumah? Tidak
Apakah Apakah keluarga menunjukan adaptasi yang tidak adekuat/kurang adaptif
terhadap perubahan situasi lingkungan? Tidak

e. Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan di

masyarakat
Apakah keluarga terpapar dengan informasi kesehatan ? tidak
Apakah akses pelayanan kesehatan terjangkau ? puskemas
Apakah keluarga mengetahui jenis dan jadual pelayanan kesehatan yang tersedia di
lingkungannya? Tidak
Apakah keluarga menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan yang ada ? tidak
Apakah keluarga memiliki kartu JKN/Jamkesmas/BPJS untuk berobat : tidak

VI. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek dan jangka panjang
a. Stressor jangka pendek (< 6 bln)
Apakah ada anggota keluarga yang sakit ? iya
Apakah ada anggota keluarga yang dirawat di RS? Tidak
Apakah ada kekerasan dalam rumah tangga? Tidak
Apakah keluarga khawatir apabila anggota keluarga yang sakit dirawat/kembali
dirawat di RS? Iya
Apakah keluarga khawatir tentang kelanjutan perawatan anggota keluarga? Iya
 8

Apakah keluarga khawatir tidak mampu memberikan asuhan atau merawat anggota
keluarga yang sakit? Iya

b. Stressor jangka panjang (> 6 bln)

Apakah ada kecacatan dalam anggota keluarga ? tidak ada
Apakah ada penyalahgunaan zat/obat dalam keluarga? Tidak ada
Apakah keluarga memiliki utang yang sulit untuk dibayar? Tidak ada
Apakah ada maslah ekonomi dalam keluarga? Tidak ada
2. Respon keluarga terhadap stressor dan Mekanisme Koping yang digunakan
a. Respon keluarga terhadap stressor
Klien merasa khawatir dengan penyakit yang sering di rasakannya karena
pusing yang dirasakannya sejak masih sekolah
b. Strategi koping yang digunakan
Suami ibu h memberikan penjelasan tentang penyakit pusing yang diarakan
tidak berbahaya dan menenangkan istirnya
Apakah strategi koping tidak efektif?
Koping efektif karena istri lebih tenang setelah di berikan penjelasan

VII. HARAPAN KELUARGA

(Jelaskan harapan keluarga terhadap petugas kesehatan yang ada dan mahasiswa
yang melakukan praktek)
Keluarga klien mengatakan bahwa sekiranya petugas kesehatan bisa mengedukasi klien
agar klien mau melanjutkan pengobatan yang sempat dilakukan dan droup out

VIII. PEMERIKSAAN FISIK

(Pemeriksaan fisik dilakukan pada semua anggota keluarga, meliputi pemeriksaan
Head To Toe)

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ANGGOTA KELUARGA

DATA Bpk….. Ibu…. An….. An….

TTV 120/80 mmHg 100/70 mmHg

Kepala Simetris dan Simetris dan

bersih bersih

Leher Tidak ada Tidak ada

pemebesaran pemebesaran
kel.tiroid kel.tiroid
 9

Aksila Suhu 36 C Suhu 36,7 C

Dada Normal Normal

Abdomen Peristaltik usus Peristaltik usus

normal normal

Ekstremitas Atas Normal Normal

EkstremitasBawah Normal Normal

IX. Pendataan indikator Keluarga Sehat

No indikator Ya Tidak Nilai

1. Keluarga mengikuti program KB 
2. Ibu hamil melahirkan di
fasyankes
3. Bayi usia 0-11 bulan diberikan
imunisasi lengkap
4. Pemberian ASI eksklusif bayi 0-
6 bulan
5. Pemantauan pertumbuhan Balita
6. Penderita TB baru yang berobat 
sesuai standar
7. Penderita hipertensi yang 
berobat teratur
8. Tidak ada anggota keluarga yang 
merokok
9. Sekeluarga sudah menjadi
anggota JKN
10. Mempunyai dan menggunakan 
sarana air bersih
11. Menggunakan jamban keluarga 
12. Penderita gangguan jiwa berat 
berobat dengan benar
 10

Indikator Keluarga sehat : Jumlah Ya x 100 %

(Jumlah Y + T)

Kategori :
Tidak sehat : < 50%
Pra sehat : 50% - 80%
Sehat : > 80%

Diagnose Keperawatan
1. Deficit pengetahuan berhubungan dengan kurang terpaoar informasi
2. Kesiapan peningkatan pengetahuan berhubungan dengan prilaku upaya
peningkatan kesehatan

Intervensi Keperawatan
no Doagnosa Kriteria hasil Intervensi
 11

keperawatan keperawatan
1. Kesiapan Setelah dilakukan Edukasi kesehatan
peningkatan tindakan keperawatan Observasi
pengetahuan selama 4x24 jam maka  Identifikasi
berhubungan dengan tingkat pengetahuan kesaiapan dan
prilaku upaya meningkat dengan kemampuan
peningkatan kriteria hasil sebagai menerima
kesehatan berikut : informasi
 Perilaku sesuai  Indentifikasi factor
anjuran dari factor yang dapat
menurun meningkatkan dan
menjadi menurunkan
meningkat motivasi perilaku
 Kemampuan hidup bersih dan
menjelaskan sehat
pengetahuan Tearapeutik
terhadap suatu  Sediakan materi
topic dari dan media
menurun pemdidikan
menjadi kesehatan
meningkat  Jadwalkan
 Presepsi yang pemdidikam
keliru terhadap kesehatan sesuai
masalah dari jadwal
meningkat kesepakatan
menjadi  Berikan
menurun kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
 Jelaskan factor
resiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku
hidup sehat dan
bersih
 Ajarkan strategi
yang dapat
digunakan untuk
meningkatkan
perilaku hidup
bersih dan sehat
12