UNIVERSITAS INDONESIA

KISI-KISI DAN INSTRUMEN PADA AGREGAT ANAK SEKOLAH

KELAS C2
KELOMPOK 5
Disusun Oleh:

Khamarudin 1606825770

Yulia Ika Winria 1606830915

Novita Rahmah 1606837322

Novida Ayu Lestari 1606827063

Miftahul Janah 1606830940

Farah Lutfi Kaulina 1606878360

Ainun Intan Pradipta 1606882345

Sari Nabila 1606882521

Syifa Widya R. 1606888986

Tugas Kisi-Kisi dan Instrumen pada Mata Kuliah Praktikum Klinik IV

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS INDONESIA
2019
 KISI-KISI PENGKAJIAN AGREGAT ANAK SEKOLAH

Komponen Variabel Sub-variabel Pertanyaan Metode Sumber Data

pengkajian A O W
Pendidikan Pelaksanaan Pendidikan ● Apakah sekolah memberikan pendidikan kesehatan kepada √ Kepala Sekolah
Kesehatan Pendidikan kesehatan siswa-siswi?
Sekolah yang Kesehatan dilakukan pada ● Kelas berapa saja yang mendapatkan pendidikan kesehatan?
Komprehensif semua kelas ● Siapa yang memberikan pendidikan kesehatan?
● Apakah terdapat petugas kesehatan di sekolah?
● Apakah pendidikan kesehatan rutin diberikan?
● Berapa kali dilakukan pendidikan kesehatan di sekolah
dalam 1bulan/1tahun?
Strategi belajar ● Bagaimana strategi belajar dalam pemberian pendidikan √ Kepala Sekolah
aktif kesehatan oleh sekolah?
● Bagaimana materi pendidikan kesehatan dalam mata
pelajaran di sekolah?
● Siapakah yang memberikan materi mengenai pendidikan
kesehatan?
Topik penting ● Apa saja topik pendidikan kesehatan yang diberikan kepada √ Kepala Sekolah
tentang siswa?
pendidikan ● Apakah sekolah pernah memberikan pendidikan kesehatan
kesehatan berupa perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), bahaya
(makanan pergaulann bebas/seks bebas, bahaya merokok kepada siswa-
sehat, jajanan siswi?
sehat, dan
 PHBS)
Pendidikan Aktivitas fisik Frekuensi Berapa kali dalam seminggu sekolah melakukan pendidikan √ siswa
Jasmani jasmani / olahraga?
a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. 3 kali seminggu
Durasi Berapa lama pendidikan jasmani dilakukan dalam setiap √ siswa
pertemuan?
a. < 30 menit
b. 30 menit – 1 jam
c. 1 jam – 2 jam
Jenis Apa saja jenis olahraga yang biasa dilakukan pada setiap √ siswa
tingkatan kelas?
a. Atletik (lari, jalan sehat, lompat jauh,dll)
b. Olahraga Bola (bakset, voli)
c. Gymnastik (roll depan, roll belakang, hand stand, dll)
d. Olahraga air (renang, polo air)
Jawaban boleh >1
Ekstrakulikuler Adakah kegiatan ekstrakulikuler di sekolah ini? √ Kepala sekolah
Berapakah jumlah ekstakurikuler yang dimiliki sekolah? √ Kepala sekolah
Apa saja kegiatan ekstrakurikuler yang disediakan oleh sekolah? √ Kepala sekolah
Apa saja fasilitas ekstrakurikuler yang disediakan oleh sekolah √ Kepala sekolah
bagi siswa?
Apakah kamu mengikuti kegiatan ekstrakulikuler? √ Siswa
a. Ya, Sebutkan …………..
b. Tidak
Berapa kali dalam satu minggu ekstrakulikuler tersebut √ Siswa
 diadakan?
a. 1 kali
b. 2 kali
c. 3 kali atau lebih
Pengetahuan Apakah menurut kamu olahraga itu penting? √ Siswa
a. Ya
b. Tidak
Menurut kamu apakah olahraga itu bermanfaat? √ Siswa
a. Ya, sebutkan manfaatnya ….
b. Tidak
Olahraga apa yang sering kamu lakukan diluar mata pelajaran
olahraga disekolah?
a. Atletik (lari, jalan sehat, lompat jauh,dll)
b. Olahraga Bola (bakset, voli)
c. Gymnastik (roll depan, roll belakang, hand stand, dll)
d. Olahraga air (renang, polo air)
Seberapa sering kamu melakukan olahraga tersebut?
a. Setiap hari
b. 1- 2 kali /minggu
c. > 3 kali / minggu
Mengapa kamu menyukai olahraga tersebut?
a. Diajak teman
b. Minat
c. Rutin dengan keluarga
d. Lainnya, …….
Pelayanan Fasilitas UKS ● Adakah UKS di sekolah tersebut? √ Kepala sekolah
Kesehatan
Sekolah
● Adakah ketersediaan alat-alat medis sederhana UKS √ Petugas UKS
(thermometer, spignomanometer, timbangan dan pengukuran
tinggi badan)?
● Apakah terdapat obat-obatan yang lengkap disekolah?
Petugas Keterlibatan  Siapa yang terlibat dalam memberikan pelayanan kesehatan √ Kepala sekolah
di sekolah?
 Apakah perawat hadir setiap hari di sekolah?
Alokasi waktu  Berapa lama alokasi waktu untuk tenaga kesehatan dalam √ Petugas UKS
memberikan pelayanan kesehatan?
Pelaksanaan Identifikasi dan  Adakah pemberian imunisasi di sekolah? √ Kepala sekolah
pengawasan  Bagaimana sekolah melakukan pendataan kepada siswanya
pelajar yang mempunyai penyakit khusus?
 Bagaimana pengelolaan data terkait informasi tersebut?
 Bagaimana upaya pengawasan yang dilakukan sekolah
kepada siswa-siswa dengan penyakit khusus?
Rencana respon  Bagaimana perencanaan yang dilakukan sekolah jika ada √ Kepala Sekolah
gawat darurat respon kegawatdaruratan terkait kondisi kesehatan
siswanya?
 Dengan siapa sekolah bekerjasama untuk respon
kegawatdaruratan yang mungkin dapat terjadi?
 Siapa saja yang menjadi tim gawat darurat di sekolah?
Pelayanan Ketersediaan ahli gizi  Apakah terdapat ahli gizi di sekolah? √ Kepala
Nutrisi Sekolah fasilitas  Jika ada, berapakah jumlah ahli gizi di sekolah? √ Sekolah/Pihak
sekolah
Ketersediaan  Apakah sekolah memiliki kebijakan tertentu untuk siswanya √ Kepala
 dan bentuk membawa bekal dari rumah? Sekolah/Pihak
pelayanan  Apakah siswa lebih sering membawa bekal ke sekolah atau sekolah
nutrisi jajan di kantin? √ Siswa
 Seberapa sering siswa jajan di kantin? √ Siswa
Pendidikan nutrisi ● Adakah pendidikan kesehatan yang diberikan kepada siswa √ Kepala
Kesehatan terkait nutrisi? Sekolah/Pihak
● Ada berapa kelas yang mendapatkan pendidikan kesehatan Sekolah
tersebut?
● Siapa yang memberikan pendidikan kesehatan tersebut?
● Apakah sekolah pernah melaksanakan pekan sehat? (susu
gratis, wajib membawa buah)
● Bagaimana cara sekolah menyediakan pelayanan nutrisi
yang baik bagi anak sekolah?
● Apakah sekolah mengadakan pengukuran status gizi siswa
secara rutin?
frekuensi Berapa kali pendidikan kesehatan dilakukan di sekolah dalam √ Kepala Sekolah
setahun?
Kebijakan Regulasi ● Apakah ada peraturan khusus untuk pedagang jajanan di √ Kepala
pedagang sekitar lingkungan sekolah? Sekolah/Pihak
jajanan sekolah ● Apakah anak-anak diperbolehkan membeli jajanan di sekitar Sekolah;
di sekitar lingkungan sekolah? Observasi
lingkungan ● bagaimana penyajian jajanan tersebut menurut sekolah? √ √
sekolah apakah sesuai dengan standar kebersihan?
√ √
Pelayanan Ketersediaan Konseling, Adakah program konseling di sekolah? √ Kepala Sekolah
Konseling, dan Bentuk psikologikal, Siapa yang memberikan konseling tersebut? √ Kepala Sekolah
Berapa kali konseling tersebut dilakukan? √ Kepala Sekolah
 Apakah ada orang tua yang melakukan konseling terkait √ Kepala Sekolah
anaknya disekolah?
Berapa jumlah guru BK di sekolah tersebut? √ Kepala Sekolah
Bahasan terkait apa saja yang dikonselingkan? √ Kepala Sekolah
Pelayanan dan pelayanan
Konseling sosial
dilakukan oleh
konselor,
Promosi
pelayanandan  Bagaimana promosi dan pelaksanaan kesehatan yang ada di √ Kepala Sekolah
Psikologikal, pelaksanaan sekolah?
dan Sosial kesehatan dan  Apakah ada promosi kesehatan tentang bahaya nya merokok
keamanan dan NAPZA?
 Bagaimana keamanan di lingkungan sekolah?
 Siapa saja yang memberikan promosi kesehatan dan juga
keamanan?
 Siapa yang mengawasi pelaksanaan kesehatan dan keamanan
di sekolah?
Lingkungan Lingkungan Lingkungan  Ventilasi dan pencahayaan √ Hasil
Sekolah Sehat Fisik, Fisik  Lantai Pengamatan
dan Aman Emosional,  Handrail
Sosial  Ruang kelas yang memadai
 Kelayakan meja dan kursi kelas
 Tempat parkir yang memadai
 Kebersihan kamar mandi
 Ruang ibadah
 Laboratorium
  Kekokohan bangunan
 Hiruk pikuk lingkungan sekitar
Saya mengetahui tentang Perilaku Hidup Bersih dan Sehat √ Siswa
(PHBS)
Fasilitas untuk mencuci tangan (wastafel) di sekolah sudah √ Siswa
mendukung penerapan cuci tangan yang baik dan benar.
Saya selalu mencuci tangan ketika hendak makan dan setelah √ Siswa
makan
Tersedia fasilitas kamar mandi yang sehat di sekolah. √ Siswa
Fasilitas tempat sampah di lingkungan sekolah sudah memadai √ Siswa
(membedakan tempat sampah organik dan anorganik).

Fasilitas alat kebersihan (sapu, kemoceng, dan pengki) di √ Siswa

lingkungan sekolah sudah memadai (membedakan tempat
sampah organik dan anorganik).

Setiap hari terdapat piket harian di kelas saya √ Siswa

Saya selalu melakukan piket kelas sesuai jadwal √ Siswa

Sekolah mengajarkan saya perilaku menjaga kebersihan √ Siswa

Lingkungan  Kebersihan lingkungan kantin √ Hasil
fisik (kantin)  Petugas kantin pengamatan
 Informasi gizi seimbang
Kantin Bagaimana kebersihan makanan yg di jual di kantin sekolah? √ Kepala Sekolah
Jenis makanan apa saja yang tersedia di kantin sekolah? √ Kepala Sekolah
Lingkungan Lingkungan Lingkungan  Apakah siswa merasa nyaman bersekolah di sekolah √ Siswa
Sekolah Sehat Fisik, Emosional tersebut?
dan Aman Emosional,  Apakah guru dan staf merasa nyaman bekerja di sekolah
Sosial tersebut?
 Bagaimana pendapat siswa mengenai lingkungan sekolah
mereka?
Lingkungan  Apakah antar siswa mau bekerja sama dalam belajar √ Siswa
Sosial kelompok?
 Apakah siswa mau membantu temannya yang mengalami
kesulitan belajar?
 Apakah antar siswa sering bermain bersama?
 Apakah siswa membeda-bedakan teman dalam bergaul?
 Bagaimana hubungan antara guru dan siswa?
 Bagaimana hubungan antara staf dan siswa?
Promosi Pelatihan/traini  Apakah sekolah menyediakan pelatihan tentang praktik √ Penjual kantin
Kesehatan ng keamanan makanan kepada para penjual kantin?
untuk staf  Apakah sekolah menyediakan seminar pelatihan khusus staf
terkait kesehatan mental siswa dan pendidikan karakter √ Kepala Sekolah
siswa?
Media promosi Adakah poster atau banner terkait informasi kesehatan? √ √ Kepala Sekolah
kesehatan
Program Program  Siapa yang memberikan promosi kesehatan terkait program √ kepala sekolah
  makanan sehat makanan sehat makanan gizi seimbang dan manajemen berat badan kepada
staf dan manajemen staf sekolah?
  berat badan staf  Berapa lama alokasi promosi kesehatan tersebut?
 Kapan saja dilakukan promosi kesehatan tentang makanan
gizi seimbang dan manajemen berat badan untuk staf?
 Membentuk  Bagaimana cara sekolah membentuk kebisaaan makan sehat √ kepala sekolah
kebiasaan dan aktivitas fisik kepada stafnya?
makan sehat  Apa saja aktivitas fisik rutin untuk staf yang diadakan oleh
dan aktivitas sekolah?
fisik staf  Kapan waktu pelaksanaan aktivitas fisik dan berapa lama
alokasi waktu pelaksanaannya?
Keikutsertaan Program Apakah sekolah sudah melakukan kerjasama dengan pihak lain V Kepala Sekolah
Keluarga dan terkait rokok, napza, seks bebas? (misalnya bekerja sama dengan
Komunitas bnn atau kepolisian)
terhadap
Sekolah
Kebiasaan Saya makan… kali dalam sehari. √
siswa Saya minum…. kali dalam sehari.
Saya membawa bekal dari rumah
a. Ya
b. Tidak
Saya mencuci tangan sebelum makan
a. Ya
b. Tidak
Saya makan makanan dengan gizi seimbang (protein, buah,
sayur)
a. Ya
b. Tidak
Saya suka jajan dikantin/ diluar sekolah
a. Ya
b. Tidak
Saya suka jajan..
Saya suka sayur
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda merokok? √
a. Ya
b. Tidak
Jika iya, apa alasan anda merokok?
Berapa batang rokok yang dihabiskan dalam 1 hari? √
Apakah anda menggunakan napza (narkotika, psikotropika, dan √
zat terlarang?
a. Ya
b. Tidak
Jika iya apa alasan anda menggunakan obat-obatan (napza) √
tersebut?
Kapan anda memakai napza? √
Darimana anda mendapatkan napza tersebut? √
Apakah anda mengetahui bahaya merokok? √
Jika ya, coba sebutkan!
Apakah anda mengetahui bahaya menggunakan napza? √
Jika ya, coba sebutkan!
Apakah anda mengetahui mengenai seks bebas? √
Jika ya, apakah anda mengetahui bahaya melakukan seks bebas? √
Apakah anda suka berkumpul atau nongkrong sepulang sekolah? √
Pukul berapa biasanya anda balik kerumah? √
Apakah dikeluarga anda terdapat peraturan jam pulang Apakah
anda suka berkumpul atau nongkrong sepulang sekolah?
Keterlibatan Keikutsertaan  Bagimana komunikasi yang dijalin sekolah dengan √ Pihak Sekolah
keluarga dan keluarga dan keluarga?
komunitas komunitas  Bagaimana peran keluarga dan komunitas dalam
dalam keikutsertaan menentukan pilihan yang diambil oleh
penentuan sekolah?
pilihan sekolah
Keikutsertan  Bagaimana keikutsertaan keluarga dalam mengawasi siswa √ Pihak sekolah,
keluarga dalam saat belajar di rumah? Keluarga
belajar dirumah  Bagaimana peran yang ditunjukkan oleh keluarga pada saat
siswa belajar di rumah?
Keluarga dan  Bagaimana ketentuan untuk keluarga dan komunitas supaya √ Pihak sekolah,
komunitas bisa dapat mengakses fasilitas yang ada di sekolah? Keluarga, dan
mengakses  Bagaimana tingkat kemudahan dan kesulitan dalam Komunitas
fasilitas sekolah mengakses fasilitas di sekolah oleh keluarga dan komunitas?
Siswa dan  Bagaimana tugas keluarga dalam keikutsertaan program √ Keluarga
keluarga ikut makanan di sekolah?
serta dalam  Bagaimana tugas siswa dalam keikutsertaan program
program makanan di sekolah?
makanan
sekolah
 Lembar Kuesioner Siswa

Inisial Nama : ..............................

Jenis Kelamin : P / L*
Usia : ……………………
Kelas : VII / VII / IX*
*) lingkari jawaban yang sesuai

1. Berapa kali dalam seminggu sekolah melakukan pendidikan jasmani?

a. 1 kali seminggu
b. 2 kali seminggu
c. 3 kali seminggu
2. Berapa lama pendidikan jasmani dilakukan dalam setiap pertemuan?
a. < 30 menit
b. 30 menit – 1 jam
c. 1 jam – 2 jam
3. Apakah kamu mengikuti kegiatan ekstrakulikuler?
a. Ya, sebutkan…….
b. Tidak
4. Menurut kamu apakah olahraga itu bermanfaat?
a. Ya, sebutkan manfaatnya ….
b. Tidak
5. Olahraga apa saja yang seing kamu lakukan diluar pelajaran sekolah?
a. Atletik (lari, jalan sehat, lompat jauh,dll)
b. Olahraga Bola (bakset, voli)
c. Gymnastik (roll depan, roll belakang, handstand, dll)
d. Olahraga air (renang, polo air)
6. Mengapa kamu memilih olahraga tersebut?
a. Diajak teman
b. Minat
c. Rutin dengan keluarga
d. Lainnya, …….
7. Seberapa sering kamu melakukan olahraga tersebut?
a. Setiap hari
b. 1- 2 kali /minggu
c. > 3 kali / minggu
8. Saya makan.......
 a. 1-2x/hari
b. 3-4x/hari
c. >4x/hari
9. Saya minum......
a. < 8 gelas/hari
b. 8-12 gelas/hari
c. > 12 gelas/hari

Jawablah pertanyaan-pertanyaan dalam kuesioner ini dengan jujur sesuai dengan pengalaman
dan pengetahuan adik-adik. Jawab dengan memberi tanda centang (√) pada kolom yang
sesuai dengan jawaban adik-adik.

Selalu: Setiap hari, Sering : 4-6x/minggu, Kadang-kadang : 1-3x/minggu,Tidak pernah

Kadang- Tidak
No Pertanyaan Selalu Sering
kadang Pernah
1. Berolahraga
2. Konsumsi sayur
3. Konsumsi buah-buahan
4. Makanan gizi seimbang
5. Jajan di kantin sekolah
6. Membawa bekal dari rumah
7. Mencuci tangan sebelum
makan
8. Jajan di pinggir jalan (tidak di
kantin)
9. Konsumsi gorengan
10. Konsumsi minuman dingin
11. Menyikat gigi 2 kali sehari
12. Konsumsi vitamin
13. Merokok
14. Menggunakan NAPZA
Jika pernah, sebutkan……….
15. Seks Bebas
16. Nongkrong bersama teman
 17. Melakukan piket harian

Pilihan jawaban :

SS : Sangat Setuju TS: Tidak setuju

S : Setuju STS: Sangat tidak setuju
R : Ragu-ragu
No Pertanyaan SS S R TS STS
1. Saya mengetahui tentang Perilaku Hidup
Bersih dan Sehat (PHBS)
2. Fasilitas untuk mencuci tangan (wastafel) di
sekolah sudah mendukung penerapan cuci
tangan yang baik dan benar.
3. Tersedia fasilitas kamar mandi yang sehat di
sekolah.
4. Fasilitas tempat sampah di lingkungan
sekolah sudah memadai (membedakan
tempat sampah organik dan anorganik).
5. Fasilitas alat kebersihan (sapu, kemoceng,
dan pengki) di lingkungan sekolah sudah
memadai (membedakan tempat sampah
organik dan anorganik).
6. Setiap hari terdapat piket harian di kelas
saya
7. Sekolah mengajarkan saya perilaku menjaga
kebersihan
8. Fasilitas kantin di sekolah saya termasuk
kriteria kantin yang sehat.
9. Saya dapat mengakses air minum dengan
mudah dengan disediakan dispenser minum
di sekolah
10. Saya selalu mengikuti kegiatan olahraga di
sekolah
11. Saya tidak menyukai aktivitas di lapangan
12. Saya menyukai bermain hand phone di kelas
pada saat jam istirahat
13. Saya berolahraga sebanyak 3 kali dalam
seminggu
No Pertanyaan SS S R TS STS
14. Saya selalu dianjurkan oleh guru saya untuk
memakai seragam olahraga saat pelajaran
olahraga
15. Saya selalu dianjurkan untuk melakukan
pemanasan sebelum berolahraga
16. Terdapat fasilitas Unit Kesehatan Siswa di
sekolah saya
17. Saya turut aktif dalam menjalankan kegiatan
di Usaha Kegiatan Sekolah.
18. UKS di sekolah saya aktif dalam
mengadakan kegiatan mengukur dan
menimbang berat badan siswa secara teratur.
19. Saya mengetahui tentang bahaya merokok.
20. Saya merasa lebih keren dengan merokok
21. Saya akan dijauhi teman jika tidak merokok
22. Saya pernah mendapati warga sekolah
merokok di lingkungan sekolah.
23. Ada peraturan dan sanksi yang tegas dari
pihak sekolah tentang larangan merokok di
sekolah.
24. Saya mengetahui tentang bahaya NAPZA
25. Saya akan dijauhi teman jika tidak NAPZA
26. Saya pernah mendapati warga sekolah
menggunakan NAPZA di lingkungan
sekolah.
27. Ada peraturan dan sanksi yang tegas dari
pihak sekolah tentang larangan NAPZA di
sekolah.
28. Saya pernah melakukan seks bebas
29. Saya mengetahui tentang bahaya seks bebas
30. Saya mengetahui cara mencegah terjadinya
seks bebas
31. Di rumah, saya terdapat peraturan jam
pulang malam
32. Saya mengalami perubahan pada tubuh fisik
saya (payudara membesar, jakun tumbuh,
berjerawat)
33. Saya merasa tidak percaya diri dengan
kondisi fisik saya
No Pertanyaan SS S R TS STS
34. Saya sering diejek karena kondisi fisik saya
35. Saya dijauhi teman karena kondisi saya
36. Saya mudah terpancing emosi
37. Kekuatan membuat saya berkuasa
38. Saya merasa kesulitan dalam belajar
39. Orang tua saya selalu membantu ketika
membuat PR
 Lembar Penilaian Observasi
No Kriteria Penilaian Ya Tidak Keterangan
1. Kantin Sekolah
Kebersihan Lingkungan Kantin
- Terdapat tempat sampah
- Terdapat tempat untuk menaruh piring dan gelas
kotor
- Terdapat tempat untuk mencuci tangan
- Terdapat sabun di tempat cuci tangan
- Tidak terdapat kotoran makanan atau sampah di
lantai
- Meja kantin bersih dari kotoran makanan atau
sampah
- Lantai kantin bersih dari kotoran makanan atau
sampah
- Air bersih mengalir untuk mencuci tangan
- Kapasitas meja dan kursi memadai
Kesehatan Makanan
- Terdapat informasi tentang gizi seimbang
- Mengandung 2 unsur gizi seimbang
- Mengandung 3 unsur gizi seimbang
- Mengandung 4 atau lebih unsur gizi seimbang
(Karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral, air)
Petugas / Penjaga Kantin
- Tidak memenuhi satu aspek pun
- Memenuhi satu aspek
- Memenuhi dua aspek
(1. pakaian tampak bersih dan rapi, 2. Fisik tampak
bersih dan sehat)
2. Kamar Kecil
Kebersihan dan Kerapihan Ruangan
- Semua aspek tidak terpenuhi
- Memenuhi 1 aspek
- Memenuhi 2 aspek
- Memenuhi 3 aspek atau lebih
No Kriteria Penilaian Ya Tidak Keterangan
(1. Tidak ada genangan air, 2. Tidak ada kotoran atau
sampah, 3. Peralatan tertata rapi, 4. Tidak licin, 5. Tidak
bau)
Ventilasi dan Pencahayaan
- Semua aspek tidak terpenuhi
- Memenuhi 1 aspek
- Memenuhi 2 aspek
- Memenuhi 3 aspek atau lebih
(1. Tidak pengap dan tidak bau, 2. Ruangan terang, 3.
Sirkulasi udara baik)
Penampungan air di WC
- Tidak ada
- Ada dan berfungsi tetapi kotor atau berlumut
- Ada dan berfungsi tetapi sebagian agak kotor
- Ada dan bersih tidak ada kotoran dan lumut
Rasio jumlah WC dan jumlah siswa
- 1 : 40
- 1 : 30
- 1 : 25
- 1 : 20
3. Lingkungan Sekolah
Ventilasi dan Pencahayaan
- tidak pengap dan tidak bau
- Ruangan terang
- Sirkulasi udara baik
Lingkungan fisik sekolah
- Bentuk kokoh
- Lantai tidak licin
- Tangga memiliki handrail
- Terdapat penyebrangan khusus untuk pejalan
kaki
- Terdapat tempat pemadam api
- Terdapat penjaga sekolah
- Terdapat pagar sekolah
Lingkungan sekitar sekolah
No Kriteria Penilaian Ya Tidak Keterangan
- Banyak dilalui kendaraan bermotor
- Terdapat kemacetan di lingkungan sekolah
- Banyak asap kendaraan bermotor
- Terletak di dekat pabrik/pasar
4. Fasilitas Sekolah
Ketersediaan Fasilitas
- Terdapat fasilitas untuk olahraga
- Terdapat fasilitas air minum untuk isi ulang
- Terdapat fasilitas ibadah
- Terdapat lahan parkir yang memadai
- Terdapat laboratorium yang memadai
- Terdapat fasilitas UKS
- Kotak P3K ada dan mudah terjangkau
- Petugas UKS
- Alat kesehatan standar (spimanometer,
stetoskop, thermometer) lengkap
 Pedoman Wawancara Kepala Sekolah (Pihak Sekolah)

PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah sekolah memberikan pendidikan kesehatan kepada siswa-
siswi?
2. Kelas berapa saja yang mendapatkan pendidikan kesehatan?
3. Siapa yang memberikan materi mengenai pendidikan kesehatan?
4. Apakah terdapat petugas kesehatan di sekolah?
5. Apakah pendidikan kesehatan rutin diberikan?
6. Berapa kali dilakukan pendidikan kesehatan di sekolah dalam
1bulan/1tahun?
7. Bagaimana strategi belajar dalam pemberian pendidikan
kesehatan oleh sekolah?
8. Bagaimana materi pendidikan kesehatan dalam mata pelajaran di
sekolah?
9. Apa saja topik pendidikan kesehatan yang diberikan kepada
siswa?
10. Apakah sekolah pernah memberikan pendidikan kesehatan berupa
perilaku hidup bersih dan sehat (PHBS), bahaya pergaulann
bebas/seks bebas, bahaya merokok kepada siswa-siswi?
11. Apakah terdapat ahli gizi di sekolah?
12. Jika ada, berapakah jumlah ahli gizi di sekolah tersebut?
13. Adakah pendidikan kesehatan yang diberikan kepada siswa terkait
nutrisi? Jika ada berapa kelas?
14. Apakah sekolah pernah melaksanakan pekan sehat?(susu gratis,
wajib membawa buah)
15. Bagaimana cara sekolah menyediakan pelayanan nutrisi yang baik
bagi anak sekolah?
16. Apakah sekolah mengadakan pengukuran status gizi siswa secara
rutin?
17. Berapa kali pendidikan kesehatan dilakukan di sekolah dalam
setahun?
18. Apakah ada peraturan khusus untuk pedagang jajanan di sekitar
lingkungan sekolah?
19. Apakah anak-anak diperbolehkan membeli jajanan di sekitar
lingkungan sekolah?
20. Bagaimana penyajian jajanan tersebut menurut sekolah? apakah
sesuai dengan standar kebersihan?
21. Adakah kegiatan ekstrakulikuler di sekolah ini?
22. Berapakah jumlah ekstakurikuler yang dimiliki sekolah?
23. Apa kendala yang dihadapi oleh sekolah saat memberikan
pendidikan kesehatan?
24. Siapa yang terlibat dalam memberikan pelayanan kesehatan di
sekolah?
25. Apakah perawat hadir setiap hari di sekolah?
26. Jika sekolah mempunyai perawat, apakah perawat ikut
memberikan pendidikan kesehatan?
27. Berapa lama alokasi waktu untuk tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan?
28. Adakah pelayanan kesehatan terkait nutrisi di sekolah misalnya
penkes atau konseling?
29. Adakah program konseling di sekolah?
30. Siapa yang memberikan konseling tersebut?
31. Berapa kali konseling tersebut dilakukan?
32. Apakah ada orang tua yang melakukan konseling terkait anaknya
disekolah?
33. Berapa jumlah guru BK di sekolah tersebut?
34. Bahasan terkait apa saja yang dikonselingkan?
35. Bagaimana promosi dan pelaksanaan kesehatan yang ada di
sekolah?
36. Apakah ada promosi kesehatan tentang bahaya merokok dan
NAPZA?
37. Bagaimana keamanan di lingkungan sekolah?
38. Siapa saja yang memberikan promosi kesehatan dan juga
keamanan?
39. Siapa yang mengawasi pelaksanaan kesehatan dan keamanan di
 sekolah?
40. Apakah pada kantin terdapat pemberitahuan kandungan gizi pada
setiap makanan?
41. Adakah poster atau banner terkait informasi kesehatan?
42. Apakah sekolah sudah melakukan kerjasama dengan pihak lain
terkait dengan gizi siswa?
43. Apakah sekolah sudah melakukan kerjasama dengan pihak lain
terkait rokok, napza, seks bebas? (misalnya bekerja sama dengan
bnnatau kepolisian)
44. Apa saja kegiatan ekstrakurikuler yang disediakan oleh sekolah?
45. Apa saja fasilitas ekstrakurikuler yang disediakan oleh sekolah?

Pedoman Wawancara Penjual Kantin

PERTANYAAN JAWABAN
1. Jenis makanan apa saja yang tersedia di kantin sekolah?
2. Apakah makanan yang dijual di kantin sekolah bergizi seimbang?
3. Bagaimana kebersihan makanan yg di jual di kantin sekolah?
4. Apakah sekolah menyediakan pelatihan tentang praktik keamanan
makanan kepada para penjual kantin?

Pedoman Wawancara Petugas UKS

PERTANYAAN JAWABAN
1. Adakah ketersediaan alat-alat medis sederhana UKS
(thermometer, spignomanometer, timbangan dan pengukuran
tinggi badan)?
2. Apakah terdapat obat-obatan yang lengkap disekolah?
3. Berapa lama alokasi waktu untuk tenaga kesehatan dalam
memberikan pelayanan kesehatan?
4. Apakah sekolah menyediakan pelatihan tentang praktik keamanan
makanan kepada para penjual kantin?

Pedoman Wawancara Keluarga

PERTANYAAN JAWABAN
1. Bagaimana keikutsertaan keluarga dalam mengawasi siswa saat
 belajar di rumah?
2. Bagaimana peran yang ditunjukkan oleh keluarga pada saat siswa
belajar di rumah?
3. Bagaimana ketentuan untuk keluarga dan komunitas supaya dapat
mengakses fasilitas yang ada di sekolah?
4. Bagaimana tingkat kemudahan dan kesulitan dalam mengakses
fasilitas di sekolah oleh keluarga dan komunitas?
5. Bagaimana tugas keluarga dalam keikutsertaan program makanan
di sekolah?
6. Bagaimana tugas siswa dalam keikutsertaan program makanan di
sekolah?