ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS SYOK HIPOVOLEMIK

DI RUANG ICU RSUD KLU

I. Pengkajian
a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny.S
Umur/Alamat : 50 Tahun / DusunLuk,GondangkecamatanGangga
Pekerjaan : IRT
Tanggal MRS :15 Desember 2020
Tglpengkajian : 16 Desember 2020
PenanggungJwb : Tn.Z Alamat :DusunLuk,GondangkecamatanGangga
No.Register :08.80.82
Dx.Medis : SirosisHepatis
Syokhipovolemik
Anemia berat

b. KELUHAN UTAMA
 Saat MRS : Ny.S mengeluh Sesak
 Saatpengkajian : Ny.S mengeluh sesak,demam dan menggigil

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Suami Ny.S mengatakan bahwa Ny.S mengalami sesak pada hari selasa jam 09.00 am
wita,dan sebelumnya mengeluh lemas dan kurang tenaga tapi masih memaksakan diri
melakukan aktifitas sehari-hari,pada jam 11.00 am Ny.S di bawa ke IGD RSUD KLU dan
di diagnosa Anemia berat dan syok hipovolemik sehingga pada jam 01.00 am wita Ny.S
di pindahkan keruang ICU
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
 Suami Ny.S mengatakan bahwa dirinya perokok berat dan tinggal di lingkungan perokok
aktif juga,suami Ny.S juga mengatakan di lingkungan keluarga dan tetangga tidak ada
yang mengalami penyakit gangguan pernafasan.

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY :Bersih (tidak ada sumbatan),jalan nafas paten
□ BREATHING :Spontan, takipnea,retraksi otot pernafasan +,
□ CIRCULATION :
 Nadikuat 110x/menit
 Akralhangat
 CRT < 3 detik
 TD : 95/64 mmHg

□ DISABILITY : GCS : E : 4, M :5, V : 6.

Tonus Otot : 6 6

6 6
□ EXPOSURE :Tidak ada kelainan pada tubuh pasien

□ FULL Vital Sign

o Nadi : 110x /menit
o TD : 95/64 mmHg
o Suhu : 38,0 C
o RR : 26x /menit
Monitor Denyut Jantung +/-
Pulse Oximetri +/- : 85 %
Indwelling kateter Terpasang (600/5jam)
Pemeriksaan Laboratorium +/-
Lampiran

o HEAD TO TOE ASSESSMENT

▪ Head to toe
• Kepala :
Inspeksi : Rambut hitam, bersih, tidak terdapat benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

 Hidung :
Inspeksi : Tidak ada Sekret, tidak terlihat adanya kelainan
Palpasi : Nyeri Tekan (-)
 Telinga :
Inspeksi :Serumen (-/-)
Palpasi :Nyeri tekan (-/-)
 Mulut :
Inspeksi :Mukosa bibir kering (+), Sianosis (-)
• Leher :
Inspeksi :Lesi (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-)
• Dada (Thorax) :
Inspeksi :Tidak tampak iktuskordis
Palpasi :Iktuskordis tidak teraba
Perkusi :tidak terkaji
Aauskultasi :Bunyi jantung I/II regular
• Abdomen :
Inspeksi :Tidak ada massa
Palpasi :Nyeri tekan (+)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen
Auskultasi :Bising usus (+), Nilai 34 x/menit
• Ekstremitas atas & bawah :
Inspeksi :Tidak terdapat jejas, bekas trauma, massa, dan
sianosis
Palpasi :Akral hangat, reflek babinski (+/+)
f. Riwayat penyakit terdahulu
Suami Ny.Smengatakan Ny.S menderita sirosis hepatis sejak 3 tahun lalu
g. Riwayat keluarga
Suami Ny.S mengakatkan tidak ada keluarga yang mengalami sesak
Genogram :
↑

Ny.S SuamiNy.S

Keterangan :

:PASIEN

: Perempuan

: Laki – Laki

: GarisPernikahan

:
GarisKeturunan

:
h. Pola pemenuhan ADL :
• Kebutuhan nutrisi :
o Sebelum MRS :
Makan 2-3 kali sehari dengan porsi sedang lengkap dengan lauk pauk
o Sesudah MRS :
Baru 1 kali makan sejak masuk keruang IGD dan di pindahkan keruang
ICU
• Pola eliminasi :
o BAB :
 Sebelum MRS : 1-2x sehari
 Sesudah MRS : 1x sejak 16 jam jam terakhir dengan konsistensi
sedikit cair
o BAK :
 Sebelum MRS : lancar
 Sesudah MRS : terpasang kateter (300 cc/16 jam)
• Pola istirahat tidur :
o Sebelum MRS :Tidur dalam batas normal. (6-7 jam/ hari)
o Sesudah MRS : <Tidur dalam batas normal (1-2 jam/ hari) per 16 jam
setelah di rawat
• Pola aktifitas :
o Sebelum MRS : Ny.S beraktifitas seperti biasa sebagai ibu rumah tangga
o Sesudah MRS : Ny.S bed rest total, aktifitas terbatas
• Pola kebersihan diri :
o Sebelum MRS :
Suami Ny.S mengatakan mandi 2-3 kali sehari
o Sesudah MRS :
Ny.S belum pernah dimandikan lagi setelah masuk RS
• Pola komunikasi :normal (dewasa)
i. PEMERIKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium : terlampir
 □ Terapimedis
o IVFD Widohes 10 tpm (Line 1)
o Omeprazole 2x40 mg (IV) (Jam : 10:00, 16:00, 22:00, 04:00).
o ODR 3x 4 (IV) (Jam : 11.00, 19:00,).
o Deolit 2x1 (PO) (Jam : 07.00, 19.00).
o Ciprofloxacin (IV) (Jam : 07.00, 19.00).
o Curcuma (PO) ( Jam :07.00, 19.00).

II. Analisis data

No
Data Etiologi Masalah
.
DS: Tubuh kekurangan suplai O2 Pola nafas
Suami Ny.S mengatakan NY.S dalam darah tidak efektif
mengalami sesak

DO: Oksihemoglobin
 TTV :
Nadi :110x /menit
Suhu : 38,0 C Perfusi jaringan tidak efektif
RR : 26 x/menit
 Terpasang O2 NassalCanul 3lpm Kompensasi jantung

Respirasi meningkat, nadi

meningkat

Napas cepat
 Pola nafas tidak efektif

DS: Anemia (transfuse darah) Hipertermia

Ny.S mengatakan bahwa dirinya merasa
demam dan menggigil Peningkatan kerja jantung

DO:
Akral hangat hipovolemia
Mukosa bibir kering
SPO2 : 85 %
HB : 1,9 gr/dl Hipertermia
Suhu : 38,0 C

3 DS:Ny.Smengatakandirinyamerasalema HGB : 1,9 g/dl Kekurangan

s volume
cairan
DO: Suplai O2
 Mukosabibirkering dalamdarahmenurun
 HGB : 1,9 g/Dl
 WBC : 0,81 x 103 / uL
 Input cairan : IVFD 500
hipovolemia
 Output : 300 ml / 16 jam
 TTV :
Nadi :110x /menit
kekurangan volume cairan
Suhu : 38,0 C
RR : 26 x/menit

III. Diagnosa Keperawatan

1. Pola nafas tida kefektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan penyakit (Anemia berat)
IV. Planning
No Diagnosa keperawatan
Tujuan/Kriteria
. Intervensi
Evaluasi
Dx
1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakuakan  Observasi
berhubungan dengan tindakan keperawatan a. Monitor frekuensi irama
penurunan ekspansi paru selama 3 x 24 jam dan kedalaman nafas.
diharapkan pola nafas b. Monitor pola nafas.
efektif dengan KH : c. Monitor adanya
- Frekuensi nafas produksi sputum.
cukup membaik d. Auskultasi bunyi nafas.
- membaik (4-5)

 Terapeutik
a. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien.
b. Kola borasi dalam
pemberian O2.

 Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan.
b. Informasikan hasil
pemantauan jika perlu.
 2. Hipertermia berhubungan Setelah dilakuakan  Observasi
dengan proses penyakit tindakan keperawatan a. Identifikasi penyebab
selama 3 x 24 jam hipertermia.
diharapkan suhu tubuh b. Monitor suhu tubuh
normal dengan KH :  Terapeutik
a. Sediakan lingkungan
 Suhu : 36,2-37,5c yang dingin
b. Longgarkan pakaian
c. Posisikan semi fowler
d. Berikan O2
 Kolaborasi
a. Kolaborasi dalam
pemberian obat.
3 Kekurangan volume cairan Setelah dilakuakan  Observasi
berhubungan dengan penyakit tindakan keperawatan a. Monitor status hidrasi
(Anemia berat) selama 3 x 24 jam b. Monitor hasil
diharapkan kebutuhan pemeriksaan
cairan terpenuhi dengan laboratorium
KH :  Terapeutik
 Mukosa bibir kering a. Catat intake dan
 Kadar Hb cukup output cairan
membaik b. Berikan asupan cairan
 Membaik (>11 g/dl)  Kolaborasi
 Balance cairan-263 a. Kolaborasi dalam
ml/24 jam pemberian
terapimedis

V. Implementasi
Tanggal/ No. Evaluasi
Implementasi Paraf
Jam Dx
 Observasi  Pasienmengertitentan
a. Memonitor frekuensi irama gprosedur O2 yang
dan kedalaman nafas. akan di berikan
b. Memonitor pola nafas.  RR : 26 x/m
c. Memonitor adanya produksi  SPO2 : 85%
sputum.  Tidak ada produksi
d. Mengauskultasi bunyi nafas sputum berlebih
 Tidak ada bunyi
 Terapeutik napas tambahan
a. Mengatur interval
 Pasien bias
pemantauan respirasi sesuai
16/12/20 melakukan semi
kondi sipasien
10.00 1 fowler dengan
b. Berkolaborasi dalam
mandiri
pemberian O2
c. Menganjurkan posisi semi
fowler

 Edukasi
a. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
  suhu : 37,0 C
 Observasi  Menggigil
a. Memonitor tanda dan  Mukosa bibir kering
gejala hypovolemia  Akral dingin

 Terapeutik
a.Memberikan cairan IV
16/12/20
2.
10.00
 Edukasi
a. Menganjurkan minum air
putih

 Kolaborasi
a. Berkolaborasi dalam
pemberian obat.
  Mukosa bibir kering
 Output 600 cc/16jam
 Warna urine lebih
pekat
 HB : 1,9 g/dl

 Observasi
a. Memonitor tanda dan
gejala kekurangan cairan.
 Terapeutik
16/12/20
a. Pemberian melalui IV
10.00 3.
(cairan RL).
b. Transfusi darah
 Kolaborasi
a. Berkolaborasi dalam
pemberian obat
Tanggal/ No. Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Dx
16/12/20 1.  Observasi  RR : 22x/m
12.00 a. Memonitor frekuensi irama  SPO2 : 95 %
dan kedalaman nafas.  Tidak ada bunyi
b. Memonitor pola nafas. napas tambahan dan
c. Memonitor adanya produksi secret pada jalan
sputum. nafas
d. Mengauskultasi bunyi nafas

 Terapeutik
a. Mengatur interval
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Berkolaborasi dalam
pemberian O2

 Edukasi
a. Menjelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
Informasikan hasil
pemantauan jika perlu
  Observasi
b. Memonitortandadangejala
kekurangancairan.
 Terapeutik
17/12/20 c. Pemberianmelalui IV
3.
09.20 (cairan RL).
 Kolaborasi
b. Berkolaborasidalampembe
rianobat
VI . EVALUASI / Catatanperkembangan

Tanggal/jam DX Evaluasi Paraf

16/12/20 1 S : Ny.S mengatakan sesaknya sudah berkurang

09.00 O : - Ny.S tampak lebih nyaman
- SPO2 : 95%
- RR : 22 x/m
- tidak ada bunyi napas tambahan
A : intervensi dilanjutkan
P : -Pemberian O2 Nasal canul 2 lpm
- Posisi semi fowler
- Kolaborasi dalam pemberian obat

16/12/20 2 S : - Ny.S mengatakan sudah tidak demam dan

09.00 menggigil
O : - Akral hangat
- Suhu : 36,6 C
A :intervensi di hentikan
P : - pemberian paracetamol jika sewaktu-waktu suhu
tubuh pasien diatas>37,5 C

16/12/20 3 S : - Ny.S mengatakan masih merasa lemas

 15.00 O : - HB : 12,7 g/dl
- turgor kulit baik
- mukosa bibir lembab
- output urine 1200 cc/24 jam
A : intervensi dilanjutkan
P : - IVFD
- Kolaborasi dalam pemberian obat

17/12/20 1 S : - Ny.S mengatakan sudah tidak sesak

11.00 O : - SPO2 : 100%
- RR : 20 x/m
- tidak ada bunyi napas tambahan
A :intervensi di hentikan
P :pasien pindah ruangan