ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny.S DENGAN DIAGNOSA MEDIS ANEMIA BERAT

DI RUANG ICU RSUD KABUPATEN LOMBOK UTARA

I. Pengkajian

a. IDENTITAS
Nama/Initial : Ny.S
Umur : 54 Tahun
Alamat : Montong Pal,Gandang,Gangga
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal MRS : 15/12/2020
Tgl pengkajian : 16/12/2020
Penanggung Jwb : suami (zaenal) Alamat Montong Pal,Gandang,Gangga
No.Register : 08.80.82
Dx.Medis : Anemia berat

b. KELUHAN UTAMA
Saat MRS pasien Lemas,Bab Berdarah 2 kali
(Jika nyeri maka gunakan pendekatan PQRST)

Saat Pengkajian : pasien mengatakan kadang-kadang pusing,nyeri tekan ketika batuk/

menggigil dengan hasil pedekatan
(Jika nyeri maka gunakan pendekatan PQRST)
P : Bengkak pada bagian abdomen
Q : Seperti nyeri tekan
R : Menyebar kepinggang
S : Skala nyeri 7,nyeri sedang
T : ketika batuk dan menggigil,saat disentuh

c. RIWAYAT PENYAKIT / MEKANISME TRAUMA

Pasien mengatakan pernah masuk rumah sakit sebelumnya sudah beberapa kali
dengan penyakit sirosis hepatis.
d. RIWAYAT LINGKUNGAN (TKP)
Keluarga mengatakan tidak ada keluarga atau tetangga yang menderita riwayat
penyakit tersebut.

e. PEMERIKSAAN FISIK
□ AIRWAY : Tidak ada sekret,bersih dan tidak batuk

□ BREATHING : Pergerakan dada simetris dengan RR

22x/menit,Spo2=100% ,dengan 02 2lpm

□ CIRCULATION : Nadi 80x/mrenit ,TD 108/52 mmHg,Pulsasi kuat,Akral

hangat,warna kulit pucat,irama jantung teratur.

□ DISABILITY : GCS 15 Composmentis

□ EXPOSURE :
□
 □ FULL Vital Sign & Five Intervention

o Nadi : 80x/Menit
o TD :108/52
o SUHU : 36 C
o RR : 22X/Menit
o SPO2 : 100%

Terpasang Kateter
Pemeriksaan Laboratorium
Terpasang 02 2lpm

o GIVE A COMFORT
Mengajarkan teknik relaxsasi nafas dalam untuk mengurangi nyeri
o HISTORY & HEAD TO TOE ASSESSMENT
▪ History
▪ Head to toe
• Kepala : Simetris antara bagian kanan dan kiri tidak terdapat
benjolan,tidak ada lesi,rambutnya hiitam,tidak ada
kotoran/ketombe.
• Leher : Tidak teraba benjolan pada bagian leher,kulit leher
• tampak bersih
• Dada (Thorax) :Simetris antara kanan dan kiri tampak bersih
tidak ada luka
• Abdomen : Ada pembengkakan atau pembesaran abdomen
• Panggul
• Alat kelamin : Terpasang Kateter
• Ekstremitas :
Atas : Tidak terdapat luka atau kemerahan dan memar pada
tangan pasien

Bawah:Tidak terdapat luka dan tidak ada kebirauan pada bagian

kaki.

 Tonus Otot : 5 5

5 5

INSPEKSI ( back bone)

f. Riwayat penyakit terdahulu : Sirosis Hepatis

g. Riwayat keluarga : Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit keluarga.
 Genogram

Keterangan :
: Laki-Laki

: Perempuan
---------- : Garis tinggal hubungan

: Pasien
X : Meninggal

h. Pola pemenuhan ADL :

• Kebutuhan nutrisi

Makan

Sebelum masuk RS : Nasi,Sayur,Daging 3x sehari

Saat di RS : Nasi lunak,Sayur,Daging 3x sehari

Minum

Sebelum masuk RS :Air mineral -+ 5 gelas/hari 1250 cc

 Saat di RS : Air mineral -+ 2 gelas/hari 320 cc

• Pola eliminasi

BAK :

Sebelum Masuk RS :4-6X/Hari kuning jernih,bau khas urine

Saat di RS : Terpasang kateter,Kuning kemerahan,bau khas urine

BAB :

Sebelum masuk RS : 1x sehari Lunak,Kuning kecoklatan,khas feses

Saat di RS : Belum BAB

• Pola istirahat tidur

Malam

Sebelum Masuk RS : 6-7 jam

Saat di RS : 4-5 Jam

Siang

Sebelum masuk RS :-+ 3 Jam

Saat di RS : -+ 1 jam

• Pola aktifitas

Sebelum masuk RS : Ny.s mengatakan beberapa hari kemarin aktivitasnya lancar

Saat di RS : Ny.s mengatakan nyeri abdomen dan masih tampak lemas sehingga

Aktivitas dibaantu oleh keluarga

• Pola kebersihan din' :

Mandi

Sebelum masuk RS : 1-2x sehari

Saat di RS : 1x sehari sehari dibantu oleh perawat

Berpakaian

Sebelum masuk RS : 1-3X sehari

 Saat di RS : 1-2x sehari

• Pola komunikasi

Sebelum Masuk RS : Selalu berbicara dengan keluarganya

Saat di RS : Selama perawatan di ICU tetap berkomunikasi dengan keluarga

walaupun tidak intens

PEMERfKSAAN LABORATORIUM/RADIOLOGI
□ Laboratorium
□ Rontegen
□ EKG
□ Terapi medis

II. Analisis data

Data Etiologi Masalah

DS: Agen Penyebab Gangguan Perfusi Jaringan
↓
Pasien mengatakan Ganguan hemopoetik
pusing dan nyeri ( pembentukan sel darah)
abdoment ketika batuk. ↓
Eritropoetik ( pembentukan
trombosit)
↓
DO: Anemia
Pasien tampak lemah ↓
dan pucet,pasien Hb turun
terpasang kateter dan ↓
O2:2 lpm. Oksihemoglob
TD : 108/52 Oksihemoglobin turun
SUHU : 36,7 C ↓
NADI : 80X/Menit Gangguan perfusi  jaringan
SPO2 : 100%
HB = 1,9 gr/dl

DS: Intoleransi aktivitas

Pasien Mengatakan Gangguan hemopoetik
pusing dan lemes. ( pembentukan sel darah)
↓
Eritropoetik ( pembentukan
trombosit)
↓ 
DO: Anemia
Pasien tampak ↓ 
pucat,tampak lemah dan Aliran darah p  Aliran darah
aktivitasnya dibantu. perifer menurun
pasien terpasang kateter ↓
dan O2:2 lpm. Penurunan transport O2 ke
jaringan menurun
TD : 108/52
↓
SUHU : 36,7 C Hipoksia, pucat
NADI : 80X/Menit ↓
SPO2 : 100% Intoleransi aktivitas
HB = 1,9 gr/dl

DS: Nyeri Akut

Pasien mengatakan
pusing dan nyeri
abdoment ketika batuk

P : Pembengkakan pada
abdomen
Q : Seperti ditekan
R : Menyebar ke
pinggang
S : Nyeri sedang skala 7
(0-10 nyeri sedang )
T : Saat di tekan dan
ketika batuk
ataupun menggigil

TD : 108/52

DO:
Pasien tampak lemah
dan pucet,pasien tampak
kesakitan nyeri
abdomen pasien
terpasang kateter dan O2
:2 lpm.

P : Pembengkakan pada
abdomen
Q : Seperti ditekan
R : Menyebar ke
 pinggang
S : Nyeri sedang skala 7
(0-10 nyeri sedang )
T : Saat di tekan dan
ketika batuk
ataupun menggigil

TD : 108/52
SUHU : 36,7 C
NADI : 80X/Menit
SPO2 : 100%
HB = 1,9 gr/dl

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.Gangguan perfusi jaringan b/d penurunan hemoglobin ditamdai dengan HB 1,9

2.Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

3.Nyeri akut b/d pembengkakan pada perut

 INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DX Diagnosa
Tujuan Intervensi Rasional
Tanggal Keperawatan
1 Gangguan Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda 1. Memberikan informasi
perfusi tindakan
vital,pengisian tentang
jaringan b/d keperawatan selama
penurunan 3X24 jam perfusi kapiler,warna derajat/keadekuatan
16/12/20
hemoglobin jaringan tercapai
kulit/membrane mukosa perfusi jaringan dan
ditamdai maksimal dengan
dengan HB 1,9 tanda –tanda vital dasar kuku membantu menentukan
normal.
2. Tinggikan kepala sesuai kemajuan intervensi
Hb normal :
12,00-15,00 gr/dl tempat tidur 2. Meningkatkan ekspansi
3. Berikan transfusi darah paru dan
lengkap sesuai indikasi memaksimalkan oksigen
4. Berikan oksigen 3. Memaksimalkan transfor
tambahan sesuai indikasi oksigen ke jaringan
5. Kolaborasi pemberian 4. Memaksimalkan transfor
oksigen dan pemeriksaan oksigen ke jarigan
lab Mengidentifikasi defisiensi
dan kebutuhan
pengobatan/respon terhadap
therapi
 2 intoleransi Tujuan : Setelah 1. Kaji kemampuan ADL 1. Mempengaruhi
aktivitas dilakukan askep
selama 3 x 24 jam
pasien. pilihan
diharapkan dapat 2. Observasi tanda-tanda intervensi/bantuan
mempertahankan/
meningkatkan vital sebelum dan 2. Manifestasi
16/12/20
ambulasi/aktivitas sesudah aktivitas kardiopulmonal dari
dengan kriteria
hasil: 3. Berikan lingkungan upaya jantung dan
- melaporkan tenang, batasi paru untuk
peningkatan pengunjung, dan kurangi membawa jumlah
toleransi
suara bising, pertahankan oksigen adekuat ke
aktivitas
tirah baring bila di jaringan
(termasuk
indikasikan. 3. Meningkatkan
aktivitas sehari-
4. anjurkan pasien istirahat istirahat untuk
hari)
bila terjadi kelelahan dan menurunkan
- TTV dalam batas
kelemahan, anjurkan kebutuhan oksigen
normal (TD 120-
100/70-80 pasien melakukan tubuh dan

mmHg), nadi aktivitas semampunya menurunkan

(60-100 (tanpa memaksakan diri). regangan jantung
x/menit), napas paru
(18-22 x/menit), 4. Meningkatkan
suhu (36,5-37,50 aktivitas secara
C)) bertahap sampai
normal

3 Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Mempermudah

1. Identifikasi skala
melakukan
askep selama 3 x24 nyeri
intervensi dan
2. Observasi adanya
jam diharapkan melihat ketepatan
tanda-tanda nyeri
intervensi
nyeri pasien non verbal seperti
16/12/20 2. Merupakan
terkontrol dengan ekspresi wajah
indicator/derajat
,posisi tubuh
kriteria hasil: nyeri yang tidak
,gelisah,atau
langsung di alami
meringis
- Klien 3. Ajarkan teknik 3. Mengurangi rasa
mengatakan relaksasi nafas nyeri yang bersifat
dalam akut
nyeri Kolaborasi pemeberian obat 4. Untuk mengurangi
berkurang sesuai indikasi seperti rasa sakit/nyeri
analgetik
- Klien tidak
meringis
- RR dalam
batas
normal (18-
22x/menit)
1.
III. Implementasi

No. Dx Tanggal/JAM Implementasi Paraf

1 Rabu
16/12/20 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
09 : 10 2. Mengatur posisi pasien dengan
semi fowler
3. Memberikan PRC 1 kolf ke -3
4. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian obat

2 Rabu 1. Mengkaji kemampuan ADL pasien

16/12/20 2. Mengeobservasi tanda-tanda vital
09 : 30 3. Membatasi pengunjung
4. Menganjurkan pasien bila terjadi
kelemahan dan menganjurkan
pasien melakukam aktivitas
semampunya

3 Rabu 1. Mengobservasi tanda-tanda

16/12/20 vital
10 : 10 2. Mengidentifikasi skala
nyeri
3. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
Kolaborasi dengan dokter tentang
pemberian obat analgetik
 Catatan Perkembangan

Tgl/JAM No. Dx Evaluasi TTD

16-12-2020 S:Pasien mengatakan pusing
1
O: k/u pasien lemas,tampak lemas dan pucat
,kes:cm GCS:15
Terpasang oksigen 2 lpm,
Terpasang ivfd transfusi
TTV
 TD:108/52 mmHg
 N: 80x/menit
 RR:27X/menit
 Spo2:100%
 Hb:1,9 gr/dl
A: gangguan perfusi jaringan

P: intervensi lanjut
 Transfusi prc 1 kolf ke -4
 Kolaborasi dalam pemberian terapi

S : Klien mengeluh lemas

2
O : klien tampak lemas ,aktivitas di bantu

A : intoleransi Aktivitas

P : Intervensi lanjut
 Observasi k/u
 Menganjurkan melakukan latihan
rentang gerak pasif/ aktif

S: klien mengatakan nyeri pada perut ketika batuk

3
dan di tekan

O: k/u lemas GCS :15,klien tampak meringis dan

pucat
P:pembengkakan pada abdomen
Q:seperti ditekan
R:menyebar ke pinggang
S:skala nyeri 7-10 nyeri sedang
T:Ketika batuk dan di tekan
Terpasang oksigen 2lpm
Terpasang transfusi darah
TTV
  TD:108/52 mmHg
 N: 80x/menit
 RR:27X/menit
 Spo2:100%
 Hb:1,9 gr/dl

A:nyeri akut

P : intervensi lanjut
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
 Kolaborasi obat pemberian analgetik
2.