LAPORAN PENDAHULUAN

PNEUMONIA

DI SUSUN OLEH :

RYAN ERLANGGA PURWANTO

017013401

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

MATARAM
T.A 2020
 KONSEP DASAR PENYAKIT PNEUMONIA

1. Definisi/Pengertian
Pneumonia adalah proses inflamatori parenkim paru yang umumnya disebabkan oleh
agen infeksisus (Smeltzer & Bare, 2001: 571). Pneumonia adalah peradangan paru yang
disebabkan oleh infeksi bakteri, virus, maupun jamur (Medicastore).
Pneumonia adalah penyakit infeksius yang sering menyebabkan kematian. Pneumonia
adalah infeksi yang menyebabkan paru-paru meradang. Kantong-kantong udara dalam paru
yang disebut alveoli dipenuhi nanah dan cairan sehingga kemampuan menyerap oksigen
menjadi kurang. Kekurangan oksigen membuat sel-sel tubuh tidak bisa bekerja. Karena
inilah, selain penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, penderita pneumonia bisa meninggal.

2. Epidemiologi/Insiden Kasus
Pneumokokus merupakan penyebab utama pneumonia. Pneumokokus tipe 8
menyebabkan pneumonia pada orang dewasa lebih dari 80%, sedangkan pada anak
ditemukan tipe 14,1,6,dan 9. Angka kejadian tertinggi ditemukan pada usia kurang dari 4
tahun dan berkurang dengan meningkatnya umur. Pneumonia lobaris hampir selalu
disebabkan oleh pneumokokus dan ditemukan pada orang dewasa dan anak besar, sedangkan
bronchopneumonia lebih sering dijumpai pada anak kecil dan bayi.
Pneumonia sebenarnya bukan peyakit baru. Tahun 1936 pneumonia menjadi penyebab
kematian nomor satu di Amerika. Penggunaan antibiotik, membuat penyakit ini bisa
dikontrol beberapa tahun kemudian. Namun tahun 2000, kombinasi pneumonia dan influenza
kembali merajalela. Di Indonesia, pneumonia merupakan penyebab kematian nomor tiga
setelah kardiovaskuler dan TBC. Faktor sosial ekonomi yang rendah mempertinggi angka
kematian. Kasus pneumonia ditemukan paling banyak menyerang anak balita. Menurut
laporan WHO, sekitar 800.000 hingga 1 juta anak meninggal dunia tiap tahun akibat
pneumonia. Bahkan UNICEF dan WHO menyebutkan pneumonia sebagai penyebab
kematian anak balita tertinggi, melebihi penyakit penyakit lain seperti campak, malaria, serta
AIDS.

3. Etiologi
Sebenarnya pada diri manusia sudah ada kuman yang dapat menimbulkan pneumonia
dan penyakit ini baru akan timbul apabila ada faktor- faktor prsesipitasi, namun pneumonia
juga sebagai komplikasi dari penyakit yang lain ataupun sebagai penyakit yang terjadi karena
etiologi di bawah ini :
 Bakteri
Bakteri yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Diplococus pneumonia,
Pneumococcus, Streptococcus Hemoliticus aureus, Haemophilus influenza, Basilus
friendlander (Klebsial pneumonia), Mycobacterium tuberculosis. Bakteri gram positif
yang menyebabkan pneumonia bakteri adalah steprokokus pneumonia, streptococcus
aureus dan streptococcus pyogenis
 Virus
Pneumonia virus merupakan tipe pneumonia yang paling umum disebabkan oleh virus
influenza yang menyebar melalui transmisi droplet. Cytomegalovirus merupakan
penyebab utama pneumonia virus. Virus lain yang dapat menyebabkan pneumonia
adalah Respiratory syntical virus dan virus stinomegalik.
 Jamur
Infeksi yang disebabkan oleh jamur seperti histoplasmosis menyebar melalui
penghirupan udara yang mengandung spora dan biasanya ditemukan pada kotoran
burung. Jamur yang dapat menyebabkan pneumonia adalah : Citoplasma Capsulatum,
Criptococcus Nepromas, Blastomices Dermatides, Cocedirides Immitis, Aspergillus Sp,
Candinda Albicans, Mycoplasma Pneumonia.
 Protozoa
Ini biasanya terjadi pada pasien yang mengalami imunosupresi seperti pada penderita
AIDS.
 Faktor lain yang mempengaruhi
Faktor lain yang mempengaruhi timbulnya pneumonia adalah daya tahan tubuh yang
menurun misalnya akibat malnutrisi energi protein (MEP), penyakit menahun,
pengobatan antibiotik yang tidak sempurna.

Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat Pnemonia

• Umur dibawah 2 bulan
• Tingkat sosio ekonomi rendah
• Gizi kurang
• Berat badan lahir rendah
• Tingkat pendidikan rendah
• Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah
 • Kepadatan tempat tinggal
• Imunisasi yang tidak memadai
• Menderita penyakit kronis

4. Patofisiologi
Pneumonia merupakan infeksi sekunder yang biasanya disebabkan oleh bakteri yang
masuk ke saluran pernafasan sehingga terjadi peradangan paru. Bakteri pneumokok ini dapat
masuk melalui infeksi pada daerah mulut dan tenggorokkan, menembus jaringan mukosa lalu
masuk ke pembuluh darah mengikuti aliran darah sampai ke paru-paru dan selaput otak.
Akibatnya timbul peradangan pada paru dan daerah selaput otak. Inflamasi bronkus ditandai
adanya penumpukan sekret sehingga terjadi demam, batuk produktif, ronchi positif dan mual.
Bila penyebaran kuman sudah mencapai alveolus maka komplikasi yang terjadi adalah kolaps
alveoli, fibrosis, emfisema dan atelektasis.Kolaps alveoli akan mengakibatkan penyempitan
jalan napas, sesak napas, dan napas ronchi. Fibrosis bisa menyebabkan penurunan fungsi paru
dan penurunan produksi surfaktan sebagai pelumas yang berfungsi untuk melembabkan
rongga pleura. Emfisema (tertimbunnya cairan atau pus dalam rongga paru) adalah tindak
lanjut dari pembedahan. Atelektasis mengakibatkan peningkatan frekuensi nafas, hipoksemia,
asidosis respiratorik, sianosis, dispnea dan kelelahan yang akan mengakibatkan terjadinya
gagal napas. Pathway terlampir.

5. Klasifikasi
Menurut buku Pneumonia Komuniti, Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di
Indonesia yang dikeluarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia tahun 2003 menyebutkan
tiga klasifikasi pneumonia, yaitu:
Berdasarkan klinis dan epidemiologis:
 Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia)
 Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia)
 Pneumonia aspirasi
 Pneumonia pada penderita immunocompromised.

Berdasarkan bakteri penyebab:

 Pneumonia bakteri/tipikal.
Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan
pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari bayi
 hingga mereka yang telah lanjut usia. Para peminum alkohol, pasien yang
terkebelakangan mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita penyakit
pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang mempunyai sistem kekebalan tubuh
rendah dan menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu. Pada saat pertahanan tubuh
menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan malnutrisi, bakteri pneumonia
akan dengan cepat berkembang biak dan merusak paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, ataupun seluruh lobus,
bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan, dan dua di
paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi dengan cepat
menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri Pneumokokus adalah
kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia bakteri tersebut. Biasanya
pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang ringan satu minggu
sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus pada saluran pernapasan
dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus (cairan/lendir) yang mengandung
pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam paru-paru. Beberapa bakteri mempunyai
tendensi menyerang seseorang yang peka, misalnya klebsiella pada penderita alkoholik,
staphyllococcus pada penderita pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal disebabkan
mycoplasma, legionella, dan chalamydia.
 Pneumonia Akibat virus.
Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan bakteri
hemofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza, tetapi bisa menyebabkan
pneumonia juga). Gejala awal dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala
influenza, yaitu demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam
12 hingga 36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit.
Terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir. Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi
dengan infeksi pneumonia karena bakteri. Hal itu yang disebut dengan superinfeksi
bakterial. Salah satu tanda terjadi superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang
kental dan berwarna hijau atau merah tua.
 Pneumonia jamur,
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan daya
tahan lemah (immunocompromised).
Berdasarkan predileksi infeksi:
 Pneumonia lobaris, pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari
pohon bronkus) baik kanan maupun kiri.
 Pneumonia bronkopneumonia, pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada
berbagai tempat di paru. Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakteri
dan sering terjadi pada bayi atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara
paru-paru penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-
paru, yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi
terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala
konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super
infeksi) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu tambah sulit
penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka macam
dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh.

6. Pemeriksaan Fisik
 Inspeksi
Wajah terlihat pucat, meringis, lemas, banyak keringat, sesak, adanya PCH, Adanya
takipnea sangat jelas (25-45 kali/menit), pernafasan cuping hidung, penggunaan otot-
otot aksesori pernafasan, dyspnea, sianosis sirkumoral, distensi abdomen, sputum
purulen, berbusa, bersemu darah, batuk : Non produktif – produktif, demam menggigil,
faringitis.
 Palpasi
Denyut nadi meningkat dan bersambungan (bounding), nadi biasanya meningkat sekitar
10 kali/menit untuk setiap kenaikan satu derajat celcius, turgor kulit menurun,
peningkatan taktil fremitus di sisi yang sakit, hati mungkin membesar.
 Perkusi
Perkusi pekak bagian dada dan suara redup pada paru yang sakit.
 Auslkutasi
Terdengar stridor, bunyi nafas bronkovesikuler atau bronkial, egofoni (bunyi
mengembik yang terauskultasi), bisikan pektoriloquy (bunyi bisikan yang terauskultasi
melalui dinding dada), ronchii pada lapang paru. Perubahan ini terjadi karena bunyi
ditransmisikan lebih baik melalui jaringan padat atau tebal (konsolidasi) daripada
melalui jaringan normal.
7. Pemeriksaan Diagnostik
 Sinar X
Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misal: Lobar, bronchial); dapat juga
menyatakan abses luas/infiltrat, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrat nodul (lebih sering virus).
Pada pneumonia mikroplasma, sinar x dada mungkin bersih.
 GDA (Gas Darah Arteri)
Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit
paru yang ada
 Pemeriksaan darah.
Pada kasus pneumonia oleh bakteri akan terjadi leukositosis (meningkatnya jumlah
netrofil) (Sandra M. Nettina, 2001 : 684)
Secara laboratorik ditemukan leukositosis biasa 15.000-40.000/m dengan pergeseran
LED meninggi.
 LED meningkat.
Fungsi paru hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan
komplain menurun, elektrolit Na dan Cl mungkin rendah, bilirubin meningkat, aspirasi
biopsi jaringan paru

 Rontegen dada
Ketidak normalan mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan
penyakit paru yang ada. Foto thorax bronkopeumonia terdapat bercak-bercak infiltrat
pada satu atau beberapa lobus, jika pada pneumonia lobaris terlihat adanya konsolidasi
pada satu atau beberapa lobus.
 Pemeriksaan gram/kultur sputum dan darah
Dapat diambil dengan biopsi jarum, aspirasi transtrakeal,bronskoskopi fiberoptik, atau
biopsi pembukaan paru untuk mengatasi organisme penyebab, seperti bakteri dan
virus. Pengambilan sekret secara broncoscopy dan fungsi paru untuk preparasi
langsung, biakan dan test resistensi dapat menemukan atau mencari etiologinya, tetapi
cara ini tidak rutin dilakukan karena sulit.
 Tes fungsi paru
Volume mungkin menurun (kongesti dan kolaps alveolar), tekanan jalan nafas mungkin
meningkat dan complain menurun. Mungkin terjadi perembesan (hipokemia).
 Elektrolit
Natrium dan klorida mungkin rendah.
 Aspirasi perkutan/biopsi jaringan paru terbuka
Dapat menyatakan intranuklear tipikal dan keterlibatan sitoplasmik (CMV),
karakteristik sel raksasa (rubella).

8. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan dada dengan menggunakan stetoskop,
akan terdengar suara ronchi. Selain itu juga didukung oleh pemeriksaan penunjang seperti:
rontgen dada, pembiakan dahak, hitung jenis darah, gas darah arteri.

9. Therapy
 Pemberian antibiotik per-oral/melalui infus.
 Pemberian oksigen tambahan
 Pemberian cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
 Antibiotik sesuai dengan program
 Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian antibiotik
 Cairan, kalori dan elektrolit glukosa 10 % : NaCl 0,9 % = 3 : 1 ditambah larutan
KCl 10 mEq/500 ml cairan infuse.
 Obat-obatan :
- Antibiotika berdasarkan etiologi.
- Kortikosteroid bila banyak lender.
 Kemotherapi untuk mycoplasma pneumonia, dapat diberikan Eritromicin 4 X 500
mg sehari atau Tetrasiklin 3-4 hari mg sehari. Obat-obatan ini meringankan dan
mempercepat penyembuhan terutama pada kasus yang berat. Obat-obat
penghambat sintesis SNA (Sintosin Antapinosin dan Indoksi Urudin) dan
interperon inducer seperti polinosimle, poliudikocid pengobatan simptomatik
seperti :
1. Istirahat, umumnya penderita tidak perlu dirawat, cukup istirahat di rumah.
2. Simptomatik terhadap batuk.
3. Batuk yang produktif jangan di tekan dengan antitusif
4. Bila terdapat obstruksi jalan napas, dan lendir serta ada febris, diberikan
broncodilator.
 5. Pemberian oksigen umumnya tidak diperlukan, kecuali untuk kasus berat.
Antibiotik yang paling baik adalah antibiotik yang sesuai dengan penyebab
yang mempunyai spektrum sempit.

10. Komplikasi
Bila tidak ditangani secara tepat, akan mengakibatkan komplikasi. Komplikasi dari
pneumonia / bronchopneumonia adalah :
 Otitis media akut (OMA) terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang berlebihan akan
masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi masuknya udara ke telinga
tengah dan mengakibatkan hampa udara, kemudian gendang telinga akan tertarik ke
dalam dan timbul efusi.
 Efusi pleura
 Abses otak
 Endokarditis
 Osteomielitis
 Atelektasis adalah pengembangan paru-paru yang tidak sempurna atau kolaps paru
merupakan akibat kurangnya mobilisasi atau refleks batuk hilang.
 Empisema adalah suatu keadaan dimana terkumpulnya nanah dalam rongga pleura
terdapat di satu tempat atau seluruh rongga pleura.
 Abses paru adalah pengumpulan pus dalam jaringan paru yang meradang.
 Infeksi sitemik.
 Endokarditis yaitu peradangan pada setiap katup endokardial.
 Meningitis yaitu infeksi yang menyerang selaput otak.

11. Prognosis
Dengan pemberian antibiotik yang tepat dan adekuat, mortalitas dapat diturunkan
sampai 1%. Pasien dalam keadaan malnutrisi energi protein dan yang datang terlambat
menunjukkan mortalitas yang lebih tinggi (Q_key `0094`).
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN DENGAN PNEUMONIA

A. Pengkajian
 Data Subjektif
a) Klien mengatakan badan demam
b) Klien mengatakan merasa nyeri di daerah dada yang terasa tertusuk-tusuk,
terutama saat bernafas atau batuk
c) Klien mengatakan tenggorokan terasa sakit, sakit kepala, dan mialgia
d) Klien mengatakan sering mengeluarkan dahak yang kental, berbusa dan berwarna
kehijauan atau bercampur darah.
e) Klien mengatakan lebih merasakan nyaman saat duduk tegak di tempat tidur
dengan condong ke arah depan tanpa mencoba untuk batuk atau nafas dalam.
f) Klien mengatakan sering berkeringat banyak.
g) Klien mengatakan dada terasa sangat sesak dan sulit bernafas.

 Data Objektif
a) Suhu tubuh klien teraba panas, lebih dari 37,5 0C dan klien tampak menggigil.
b) Wajah klien tampak meringis.
c) Takipnea (25-45x/menit), dyspnea
d) Terdengar pernafasan mendengkur, rhonchi saat auskultasi.
e) Tampak penggunaan pernafasan cuping hidung atau otot-otot aksesori pernafasan.
f) Klien tampak lemah dan pucat.
g) Tampak area solid (konsolidasi) pada lobus-lobus paru dalam hasil rontgen dada.
h) Terjadi peningkatan taktil fremitus saat dilakukan palpasi.
i) Suara pekak pada saat perkusi di daerah dada
j) Terdengar bunyi nafas bronkovesikuler atau bronkial, egofoni (bunyi mengembik
yang terauskultasi), dan bisikan pektoriloquy (bunyi bisikan yang terauskultasi
melalui dinding dada).
k) Ditemukannya ketidaknormalan pada hasil AGD.
l) Terdapat perubahan pada frekuensi, ritme, dan kedalaman pernafasan.
m) Kesadaran dapat menurun akibat perluasan infeksi menjadi sepsis
B. Diagnosis Keperawatan
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat pada alveoli
akibat infeksi
 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.
 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-
capiler
 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologikal
 Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.
 Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi
oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
anoreksia, mual muntah.
 Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan kognitif dan
neuromuscular ditandai dengan pasien tidak mampu melakukan ADL
 Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan kesadaran
 Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran darah
ke otak dan penurunan suplai O2 ke serebral ditandai dengan penurunan
kesadaran, adanya riwayat kejang.
 Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan faktor metabolik tubuh
 PK: Sepsis

C. Intervensi Keperawatan
 Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan adanya eksudat pada
alveoli akibat infeksi
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien
kembali efektif dengan kriteria hasil:
Respiratory status: airway patency (status pernapasan: kepatenan jalan napas)
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation
from normal range)
- Irama pernapasn normal (skala 5 = no deviation from normal range)
- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)
- Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif (skala 5 = no deviation from
normal range)
 - Tidak ada akumulasi sputum (skala 5 = none)
Intervensi:
Respiratory monitoring
1) Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi
Rasional: mengetahui tingkat gangguan yang terjadi dan membantu dalam
menetukan intervensi yang akan diberikan.
2) Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal
Rasional: menunjukkan keparahan dari gangguan respirasi yang terjadi dan
menetukan intervensi yang akan diberikan.
3) Monitor suara napas tambahan
Rasional: suara napas tambahan dapat menjadi indikator gangguan kepatenan jalan
napas yang tentunya akan berpengaruh terhadap kecukupan pertukaran udara.
4) Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas
cheyne-stokes, apnea, napas biot’s dan pola ataxic
Rasional: mengetahui permasalahan jalan napas yang dialami dan keefektifan pola
napas klien untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh.
Airway suctioning
5) Putuskan kapan dibutuhkan oral dan/atau trakea suction
Rasional: waktu tindakan suction yang tepat membantu melapangan jalan nafas
pasien
6) Auskultasi sura nafas sebelum dan sesudah suction
Rasional : Mengetahui adanya suara nafas tambahan dan kefektifan jalan nafas
untuk memenuhi O2 pasien
7) Informasikan kepada keluarga mengenai tindakan suction
Rasional : memberikan pemahaman kepada keluarga mengenai indikasi kenapa
dilakukan tindakan suction
8) Gunakan universal precaution, sarung tangan, goggle, masker sesuai kebutuhan
Rasional : untuk melindungai tenaga kesehatan dan pasien dari penyebaran infeksi
dan memberikan pasien safety
9) Gunakan alat disposible steril setiap melakukan tindakan suction trakea
Rasional: jalan nafas merupakn area steril sehingga alat digunkan juga steril untuk
mencegah penularan infeksi.
 10) Pilihlah selang suction dengan ukuran setengah dari diameter endotrakeal,
trakheostomy, atau saluran nafas pasien
Rasional: penggunaan dimater yang lebih kecil agar tidak menyumbat jalan nafas
dan memberikan ruang agar pasien mampu melakukan respirasi
11) Gunakan aliran rendah untuk menghilangkan sekret (80-100 mmHg pada dewasa)
Rasional : aliran tinggi bisa mencederai jalan nafas
12) Monitor status oksigen pasien (SaO2 dan SvO2) dan status hemodinamik (MAP
dan irama jantung) sebelum, saat, dan setelah suction
Rasional : Mengetahui adanya perubahan nilai SaO2 dan satus hemodinamik, jika
terjadi perburukan suction bisa dihentikan.
13) Lakukan suction pada oropharing setelah selesai suction pada trakea
Rasional : melancarkan jalan nafas sehingga SaO2 menjadi optimal

 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi dalam alveoli.
Tujuan:
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam diharapkan pola napas klien efektif dengan
kriteria hasil:
Status pernapasan: ventilasi
- Kedalaman pernapasan normal (skala 5 = no deviation from normal range)
- Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan (skala 5 = no deviation from
normal range)
- Tidak tampak retraksi dinding dada (skala 5 = no deviation from normal range)
Tanda-tanda vital
- Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt) (skala 5 = no deviation
from normal range)
Intervensi :
Monitoring respirasi
a) Pantau RR, irama dan kedalaman pernapasan klien.
Rasional : Ketidakefektifan pola napas dapat dilihat dari peningkatan atau
penurunan RR, serta perubahan dalam irama dan kedalaman pernapasan
b) Pantau adanya penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada
pada klien
Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan dan retraksi dinding dada
menunjukkan terjadi gangguan ekspansi paru
 Memfasilitasi ventilasi
a) Berikan posisi semifowler pada klien.
Rasional : Posisi semifowler dapat membantu meningkatkan toleransi tubuh
untuk inspirasi dan ekspirasi.
b) Pantau status pernapasan dan oksigen klien.
Rasional : Kelainan status pernapasan dan perubahan saturasi O2 dapat
menentukan indikasi terapi untuk klien
c) Berikan dan pertahankan masukan oksigen pada klien sesuai indikasi
Rasional : Pemberian oksigen sesuai indikasi diperlukan untuk
mempertahankan masukan O2 saat klien mengalami perubahan status respirasi.

 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran alveolar-

capiler
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan gangguan
pertukaran gas dapat diatasi dengan kriteria hasil:
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat
- Tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dengan mudah)
- RR= 16-20 x/menit
- AGD klien dalam batas normal (Ph = 7,35-7,45 ; PCO2 = 35-45 ; HCO3 = 22-26 ;
BE = -2 - +2 ; PO2 = 80-100 ; SaO2 = 95-100%)
Intervensi :
Airway Management
a) Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu.
Rasional :Untuk memperlancar jalan napas klien.
b) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi.
Rasional : Memaksimalkan posisi untuk meningkatkan ventilasi klien.
c) Keluarkan sekret dengan batuk atau suction.
Rasional : Menghilangkan obstruksi jalan napas klien.
d) Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan.
Rasional : Memantau kondisi jalan napas klien.
Respiratory Monitoring
a) Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi.
Rasional : Mengetahui karakteristik napas klien.
 b) Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi
otot supraclavicular dan intercostal
Rasional : Penggunaan otot bantu pernapasan menandakan perburukan kondisi
klien.
c) Lakukan pemeriksaan AGD pada klien.
Rasional : Pemantauan AGD dapat menunjukkan status respirasi dan adanya
kerusakan ventilasi klien.

 Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologikal

Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam diharapkan nyeri terkontrol
dengan kriteria hasil :
- Klien melaporkan nyeri terkontrol
- Klien mampu mengenali onset nyeri
- Dapat mengggunakan tekni non analgesik untuk mengurangi nyeri
Intervensi :
Pain Management :
1. Kaji intervensi nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, onset,
frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri
Rasional : Mengetahui karakteristik unutk menentukan intervensi yang sesuai.
2. Observasi ketidaknyamanan secara non verbal
Rasional : Mengetahui nyeri yang tidak dikeluhkan dan menentukan intervensi
yang sesuai.
3. Diskusikan dengan klien faktor-faktor yang dapat mengurangi nyeri klien.
Rasional : Membantu dalam mengurangi nyeri klien.
4. Kolaboratif pemberian analgetik
Rasional : Untuk mengurangi nyeri yang dirasakan klien
Progressive Muscle Relaxation :
5. Setting tempat yang nyaman
Rasional : Untuk mendukung terapi yang akan dilakukan
6. Bantu klien mencari posisi yang nyaman
Rasional : Meningkatkan efek relaksasi
7. Ajarkan gerakan relaksasi otot progresif
 Rasional : Menyebabkan relaksasi pada otot-otot dan mengurangi nyeri yang
dirasakan
8. Evaluasi respon relaksasi klien setelah diberikan terapi
Rasional : Mengetahui efektifitas terapi yang diberikan dalam mengurangi nyeri.

 Hipertermia berhubungan dengan peningkatan metabolik.

Tujuan :
Setelah diberikan askep selama ... x ... jam, klien diharapkan panas badan klien
berkurang dengan kriteria hasil:
- Suhu badan pasien normal
- Pasien tidak mengalami komplikasi yang berhubungan.
Intervensi :
1) Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil/ diaphoresis
Rasional : Suhu 38,90 – 41,10 menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola
demam dapat membantu dalam diagnosis, misalnya kurva demam lanjut berakhir
lebih dari 24 jam menunjukkan pneumonia pneumotokal, demam scarlet atau
tifoid; demam remiten menunjukkan infeksi paru; kurva intermiten atau demam
yang kembali normal sekali dalam periode 24 jam menunjukkan episode septic,
endokarditis septic, atau TB. Menggigil sering mendahului puncak suhu.
2) Pantau suhu lingkungan, batasi/ tambahkan linen tempat tidur sesuai indikasi
Rasional : Suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan
suhu mendekati normal.
3) Berikan kompres mandi hangat, hindari penggunaan alcohol
Rasional : Dapat membantu mengurangi demam.
4) Kolaborasi pemberian antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen (Tylenol).
Rasional : Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada
hipotelamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi
pertumbuhan organism dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang
terinfeksi.

 Perfusi jaringan perifer tidak efektif berhubungan dengan kerusakan transportasi

oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam diharapkan perfusi jaringan
perifer klien adekuat dengan kriteria hasil :
Tissue Perfusion : Peripheral
 Suhu pada ekstremitas (5= no deviation from normal range)
 Kekuatan nadi kaki (5= no deviation from normal range)
 CRT (5= no deviation from normal range, <2 detik)
 Tekanan darah sitolik (5= no deviation from normal range)
 Tekanan darah diastolik (5= no deviation from normal range)
Tissue Integrity : Skin
 Sensasi (not compromised : 5)
 Elastisitas (not compromised : 5)
Intervensi :
Ciculation Precaution
1) Melakukan pemeriksaan sirkulasi periferal secara komprehensif, seperti:
mengecek nadi perifer, edema, CRT, warna, dan temperatur pada ekstremitas
Rasional: Untuk mengetahui perkembangan status pefusi di jaringan perifer
2) Auskultasi frekuensi dan irama jantung. Catat terjadinya bunyi jantung ekstra.
Rasional : Takikardia sebagai akibat hipoksemia dan kompensasi upaya
peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan. Gangguan irama berhubungan
dengan hipoksemia, ketidakseimbangan elektrolit, dan / peningkatan regangan
jantung kanan. Bunyi jantung ekstra, misalnya S3 dan S4 terlihat sebagai
peningkatan kerja jantung / terjadinya dekompensasi.
3) Observasi perubahan status mental
Rasional : Gelisah, bingung, disorientasi, dan/ atau perubahan sensori/ motor
dapat menunjukkan gangguan aliran darah, hipoksia, atau cedera vaskuler
cerebral (CSV) sebagai akibat emboli sistemik.
4) Observasi warna dan suhu kulit atau membrane mukosa
Rasional : Kulit pucat atau sianosis, kuku, membrane bibir atau lidah; atau
dingin, burik menunjukkan fase kontriksi perifer (shock) dan / atau gangguan
darah sistemik.
5) Tinggikan kaki/ telapak bila di tempat tidur/ kursi. Dorong pasien untuk latian
kaki dengan fleksi/ ekstesi kaki pada pergelangan kaki. Hindari penyilangkan
kaki dan duduk atau berdiri terlalu lama. Pakai/ tunjukkan bagaimana
menggunakan atau melepas stocking bila digunakan.
 Rasional : Tindakan ini dilakukan untuk menurunkan stasis vena dikaki dan
pengumpulan darah pada vena pelvis untuk menurunkan resiko pembentukan
thrombus.
Periphereal Sensation Management
1. Monitor penggunaan thrombophlebitis dan penggunaan thrombosis
Rasional: pengguaan tanpa pemantauan menyebabkan terjadinya penurunan
cairan berlebih.
2. Diskusikan dengan klien mengenai sensasi dan perubahan sensasi
Rasional: memantau kondisi atau keluhan yang dialami klien.

 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia, mual muntah.
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama .... x ... jam diharapkan kebutuhan nutrisi
klien terpenuhi dengan kriteria hasil :
a. Status nutrisi:
- Masukan nutrisi adekuat (skala 5 = no deviation from normal range)
- Masukan makanan dalam batas normal (skala 5 = no deviation from
normal range)
b. Status nutrisi : masukan nutrisi:
- Masukan kalori dalam batas normal (skala 5 = totally adekuat)
- Nutrisi dalam makanan cukup mengandung protein, lemak, karbohidrat,
serat, vitamin, mineral, ion, kalsium, sodium (skala 5 = totally adekuat)
c. Status nutrisi : hitung biokimia
- Serum albumin dalam batas normal (3,4-4,8 gr/dl) (skala 5 = no deviation
from normal range)
- Berat badan dapat dipertahankan / Tidak terjadi penurunan berat badan
(skala 5 = no deviation from normal range)
Intervensi :
Nutrition therapy
a. Mengindikasikan pemberian terapi nutrisi parenteral (NGT).
Rasional : Membantu pemenuhan asupan nutrisi yang adekuat.
b. Monitor makanan/cairan yang dimakan dan hitung asupan kalori tiap hari dengan
tepat.
 Rasional : Mengetahui perkembangan makan/minum klien sesuai kebutuhan.
c. Monitor ketepatan diet order yang sesuai dengan kebutuhan nutrisi klien.
Rasional : Mencegah klien mendapat asupan yang tidak sesuai dengan prosedur.
d. Jaga kebersihan mulut.
Rasional : Menjaga kebersihan mulut dapat meningkatkan nafsu makan
e. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi
yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.
Rasional :Untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang sesuai dengan
kebutuhan klien
Fluid/ electrolyte management
a. Monitor abnormal serum elektrolit klien.
Rasional : Membantu memberikan terapi yang tepat sesuai kebutuhan.
b. Berikan intravenous infusion sesuai indikasi.
Rasional : Membantu menambah cairan/elektrolit tubuh bila asupan oral tidak
memenuhi kebutuhan.
Penanganan berat badan:
a. Timbang berat badan klien secara teratur.
Rasional : Dengan memantau berat badan klien dengan teratur dapat mengetahui
kenaikan ataupun penurunan status gizi.
b. Pantau konsumsi kalori harian.
Rasional : membantu mengetahui masukan kalori harian klien disesuaikan
dengan kebutuhan kalori sesuai usia.
c. Pantau hasil laboratorium, seperti kadar serum albumin, dan elektrolit.
Rasional : kadar albumin dan elektrolit yang normal menunjukkan status nutrisi
baik. Sajikan makanan dengan menarik.

 Sindrom defisit perawatan diri berhubungan dengan penurunan tonus otot

akibat kerusakan neuromuscular dan imobilisasi di tandai dengan pasien tidak
mampu melakukan ADL
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ... jam diharapkan perawatan diri
klien terpenuhi, dengan kriteria hasil :
Self care : bathing
- Wajah klien dalam keadaan bersih (skala 5= not compromised)
 - Tubuh klien dalam keadaan bersih (skala 5= not compromised)
- Bagian perineal klien dalam keadaan bersih (skala 5= not compromised)
- Tubuh klien dalam keadaan kering (skala 5= not compromised)
Self care : dressing
- Klien memakai baju (skala 5= not compromised)
- Baju klien selalu diganti saat dimandikan (skala 5= not compromised)
Self care : eating
- Pasien mendapat intidake makanan (skala 5= not compromised)
- Pasien mendapat intidake cairan (skala 5= not compromised)
Self care : oral hygiene
- Mulut, gusi, dan lidah dalam keadaan bersih (skala 5 = not compromised)
- Gigi dan sela-sela gigi dalam keadaan bersih (skala 5 = not compromised)
- Perawatan mulut dan gigi secara teratur (skala 5 = not compromised)
Self care : hygiene
- Kuku kaki pasien terawat (skala 5 = not compromised)
- Kuku tangan pasien terawat (skala 5 = not compromised)
- Hidung dan telinga dalam keadaan bersih (skala 5 = not compromised)
Intervensi :
Bathing
1) Mandikan klien dengan temperatur air yang nyaman.
Rasional: Mencegah klien menggigil dan memberikan rasa nyaman pada klien.
2) Bantu bersihkan daerah perianal sesuai kebutuhan
Rasional: Mencegah terjadinya infeksi pada daerah perianal.
3) Berikan salep dan cream pelembab pada daerah kulit yang kering.
Rasional: Memberikan rasa nyaman dan membantu dalam pencegahan timbulnya
penyakit kulit.
4) Monitor keadaan kulit selama memandikan.
Rasional: Mengkaji keadaan kulit dan membantu dalam pencegahan timbulnya
penyakit kulit
5) Monitor kemampuan fungsional selama memandikan.
Rasional: Membantu dalam merencanakan pemenuhan kebutuhan secara individual
selanjutnya.
Self-care Assistance:bathing/hygiene
1) Monitor dan bantu kebersihan kuku dan mulut klien.
 Rasional : Meminimalkan kotidak mikroorganisme ke dalam tubuh
2) Fasilitasi pasien melakukan oral higiene
Rasional: Memenuhi kebutuhan pasien dalam oral higiene
3) Fasilitasi pasien untuk mandi
Rasional: Memenuhi kebutuhan pasien dalam mandi
Self care assistance : dressing/grooming
1) Bantu klien memakai pakaian
Rasional: memfasilitasi pasien saat pasien tidak mampu melakukan sendiri
2) Sisir rambut pasien sesuai kebutuhan
Rasional: memenuhi kebutuhan berhias pasien
Self care assistance : feeding
1) Identifikasi menu diet pasien
Rasional: Mengetahui program diet yang sedang diberikan kepada pasien dan
membantu pasien memlh menu sesuia selera dan tidak bertentangan dengan diet
2) Bantu klien dalam hal makan
Rasional: memenuhi kebutuhan makan klien
Nail care
1) Bantu membersihkan kuku pasien
Rasional: memenuhi kebutuhan perawatan kuku dan mencegah infeksi karena kuku
yang kotor
2) Monitor perubahan kuku pasien
Rasional: perubahan kuku mengindikasikan pasien tidak melakukan perawatan
secara adekuat
Oral Health Promotion
1) Monitor mukosa oral pada bagian dasar secara teratur
Rasional: memantau kebersihan dan adanya iritasi mukosa
2) Bantu klien untuk menggosok gigi dan membersihkan mulut
Rasional: memenuhi kebutuhan perawatan mulut serta mencegah infeksi
3) Berikan minyak untuk melembabkan mukusa oral dan bibir sesuai kebutuhan
Rasional: melembabkan mukosa sehingga mencegah iritasi
Perineal Care
1) Bantu perawatan perineal klien
Rasional : membantu pasien mendapatkan perawatan perineal untuk menjaga
kebersihan
 2) Pertahankan perineal tetap kering
Rasonal: perineal yang basah atau lembab tempat berkembangannya
mikroorganisme
3) Bersihkan perineal secara menyeluruh dengan waktu yang teratur
Rasional: pembersihan secara rutin dan teratur membantu perineal tetap bersih
Nutrition Management
1) Kolaborasi dengan ahli gisi mengenai jumlah kalori, jenis nutrisi yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi pasien
Rasional: Kolaborasi dengan ahli gisi membantu menentukan kebutuhan nutrisi
pasien dengan tepat
2) berikan asupan kalori sesuai anjuran atau kebutuhan tubuh melalui NGT
Rasional: asupan kalori memberikan energi kepada pasien dan membantu
memperbaiki sel-sel yang rusak
3) Monitor dan catat asupan nutrisi dan kalori
Rasional: asupan nutri dan kalori yang adekuat mempercepat proses kesembuhan
pasien
4) Timbang pasien dengan tepat secar teratur
Rasioanal: perubahan berat badan mengindikasikan status nutrisi pasien

 Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan penurunan kesadaran

Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan tidak terjadi
kerusakan integritas kulit, dengan kriteria hasil:
Integritas jaringan: kulit dan membran mukosa
- Elastisitas kulit dapat dipertahankan (skala 5 = not compremised)
- Integritas kulit utuh (skala 5 = not compremised)
- Tidak ada lesi kulit (skala 5 = none)
- Tidak ada eritema eritema (skala 5 = none)
Intervensi:
Pencegahan Ulkus Dekubitus
1) Gunakan alat pengkajian untuk memonitor risiko ulkus dekubitus seperti Braden
scale/Norton scale
Rasional: Alat pengkajian membantu dalam mengetahui risiko klien mengalami
dekubitus
 2) Catat status kulit klien setiap hari
Rasional: Perubahan status kulit merupakan salah satu indikator yang
mengidentifikasikan ulkus dekubitus
3) Hilangkan kelembaban berlebih pada kulit, hasil dari pengeluaran keringat,
drainase pada luka, inkontinensia alvi dan inkontinensia urine
Rasional: Kelembaban yang berlebih mempercepat terjadinya proses kerusakan
pada kulit.
4) Berikan barier perlindungan seperti krim atau bahan penyerap seperi pad.
Rasional : Untuk mengurangi kelembaban berlebih.
5) Inspeksi kulit di sekitar tulang yang menonjol dan tekanan lain ketika reposisi
dilakukan kurang dalam sehari.
Rasional: Tulang yang menonjol paling rentan menyebabkan luka pada kulit
sehingga pengkajian penting dilakukan untuk mengetahui risiko dekubitus.
6) Jaga tempat tidur tetap bersih, kering dan tidak mengkerut.
Rasional: Meminimalkan risiko cedera pada kulit.
7) Hindari penggunaan air panas ketika mandi dan gunakan sabun yang lembut.
Rasional: Penggunaan air panas dapat merusak integritas kulit, sabun yang lembut
meminimalkan iritasi pada kulit.
8) Pastikan klien mendapatkan intidake yang adekuat seperti cairan, protein, vitamin
B, vitamin C, dan kalori.
Rasional: Pemberian protein dapat membantu regenerasi sel-sel yang rusak. Cairan
menjaga status hidrasi dan elastisitas kulit, vitamin dan kalori membantu
mempertahankan integritas kulit.

 Perfusi jaringan serebral tidak efektif berhubungan dengan gangguan aliran

darah ke otak dan penurunan suplai O 2 ke serebral ditandai dengan penurunan
kesadaran, adanya riwayat kejang.
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ... x ...jam diharapkan tercapai
keefektifan perfusi jaringan serebral, dengan kriteria hasil:
Tissue perfusion : Cerebral (Perfusi jaringan serebral)
- Tekanan darah sistolik normal (120 mmHg) (skala 5 = no deviation from normal
range)
 - Tekanan darah diastolik normal (80 mmHg) (skala 5 = no deviation from normal
range)
- Tidak ada sakit kepala (skala 5 = none)
- Tidak ada agitasi (skala 5 = none)
- Tidak ada syncope (skala 5 = none)
- Tidak ada muntah (skala 5 = none)
Seizure Control
- Pasien tidak mengalami kejang (skala 5 = Consistenly Demonstrated)
- Lingkungan sekitar pasien dalam keadaan aman (skala 5 = Consistenly
Demonstrated)
Intervensi :
Cerebral Perfusion Promotion
1) Pantau tingkat kerusakan perfusi jaringan serebral, seperti status neurologi dan
adanya penurunan kesadaran.
Rasional: kegagalan perfusi jaringan serebral dapat mempengaruhi status
neurologi dan tingkat kesadaran klien.
2) Konsultasikan dengan dokter untuk menentukan posisi kepala yang tepat (0, 15,
atau 30 derajat) dan monitor respon klien terhadap posisi tersebut.
Rasional : posisi yang tepat dapat membantu memperlancar aliran darah ke
otidak sehingga nutrisi dan O2 ke otidak adekuat.
3) Monitor status respirasi (pola, ritme, dan kedalaman respirasi; PO2, PCO2, PH,
dan level bikarbonat)
Rasional : status respirasi dapat menjadi indikator keadekuatan perfusi oksigen ke
otidak.
4) Monitor nilai lab untuk perubahan dalam oksigenasi
Rasional: oksigenasi yang tidak adekuat dapat menurunkan perfusi oksigen ke
otidak.
Oxygen Therapy
1) Pertahankan kepatenan jalan nafas.
Rasional: mempertahankan kepatenan jalan napas bertujuan untuk mencegah
terputusnya aliran oksigen ke otidak sehingga mencegah terjadinya hipoksia
jaringan otidak.
2) Monitor aliran oksigen.
 Rasional: untuk mempertahankan masukan oksigen adekuat sesuai dengan
kebutuhan.
Vital Signs Monitoring
1) Monitor tanda-tanda vital
Rasional: memonitor tanda-tanda vital penting untuk mengetahui keadaan umum
dan status keefektifan perfusi jaringan.
2) Ukur tekanan darah setelah klien mendapatkan medikasi/terapi.
Rasional: pengukuran tekanan darah setelah mendapatkan terapi/medikasi
penting untuk mengetahui keefektifan terapi.
Seizure management
1) Monitor secara langsung mata dan kepala selama kejang
Rasional: pada stroke hemoragik pemantaun mata dan kepala penting apa adanya
perburukan kondisi pasien
2) Monitor status neurologik
Rasional: satus neurologik pasien membrikan gamabran seizure dan dapat
memberikan intervensi yang tepat
3) Monitor TTV
Rasional: perubahan TTV menunjukan adanya perbaikan atau perburukan kondisi
pasien
4) Dokumentasikan informasi tentang kejadian kejang
Rasional: pendokumentasian penting untuk memantau status perkembangan
neurologi pasien
5) Berikan antikonvulsan Phenytoin 3x100 mg/IV dan neuroprotektor Citicolin
3x250 mg/IV
Rasional: Phenytoin cenderung menstabilkan ambang kejang terhadap kepekaan
yang berlebihan yang disebabkan oleh rangsangan berlebihan atau perubahan-
perubahan lingkungan yang dapat mengurangi derajat membran terhadap Natrium
termasuk pengurangan potensiasi pasca tetanik pada sinap. Citicolin juga
memperbaiki fungsi kognitif dengan cara meningkatkan kadar kolin.
Seizure Precaution
1) Hindarkan barang-barang yang berbahaya dari sekitar pasien
Rasional: arang-barang yang berbahaya bisa digunakan untuk mencederai diri
pasien
2) Jaga ikatan di samping tempat tidur
 Rasional: memberikan keamanan bagi pasien dan tidak menimbulkan risio jatuh
3) Pasang tiang pengaman
Rasional: memberikan pengaman sehingga pasien tidak cedera
4) Gunkan paddle pada sisi tempat tidur
Rasional: menghidari timbulnya cedera pada pasien

 Kerusakan ventilasi spontan berhubungan dengan kelemahan otot-otot

pernafasan
Tujuan :
Setelah diberikan asuhan keperawatan selama ...x ...jam diharapkan status ventilasi
klien dapat dipertahankan, dengan kriteria hasil:
Mechanical ventilation response: adult
- RR 16x-20x/menit (skala 5 = no deviation from normal range)
- FiO2 (skala 5 = no deviation from normal range)
- PO2 80-100 (skala 5 = no deviation from normal range)
- pCO2 35-45 (skala 5 = no deviation from normal range)
- PH 7,35-7,45 (skala 5 = no deviation from normal range)
- SaO2 80-100% (skala 5 = no deviation from normal range)
Intervensi:
1) Monitor adanya kelemahan otot-otot respirasi
Rasional : Kelemahan otot-otot respirasi akan menurunkan status pernafasan klien
2) Konsultasikan dengan tenaga kesehatan lain dalam pemilihan mode ventilator
Rasional : Pemilihan mode yang tepat akan menurunkan komplikasi pernafasan
lebih lanjut pada klien
3) Monitor pengaturan ventilator secara rutin
Rasional : Pengaturan secara rutin akan menunjukkan hasil yang tepat dan sesuai
dengan kebutuhan serta kondisi klien
4) Pastikan alarm ventilator berfungsi
Rasional : Sebagai tanda penunjuk adanya perubahan kondisi klien yang mendadak
dan memerlukan intervensi segera
5) Berikan agen untuk paralisis otot, sedatif, dan analgetik golongan narkotik secara
tepat
Rasional : Untuk mencegah adanya perlawanan antara pernafasan normal klien
dengan pengaturan ventilator serta untuk memberikan kenyamanan bagi klien.
6) Lakukan fisiotherapi dada secara tepat
Rasional : Fisioterapi dada dapat membantu mengeluarkan dahak atau sekret dalam
saluran nafas klien
7) Lakukan suction secara berkala
Rasional : Mengurangi timbunan sputum atau sekret pada saluran nafas klien
8) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi yang adekuat
Rasional : untuk mempertahankan status metabolisme klien
9) Lakukan oral care secara rutin
Rasional : Mencegah terjadinya infeksi akibat pemasangan ventilator dan menjaga
hygine klien selama imobilisasi
10) Monitor efek ventilator terhadap perubahan status oksigenasi
Rasional : Mengetahui kondisi dan status ventilasi klien
11) Kolaborasi dengan dokter dalam penggunaaan dukungan PEEP
Rasional : Untuk mengurangi hipoventilasi alveoli
12) Monitor perkembangan kondisi klien terhadap pengaturan ventilator dan lakukan
perubahan yang sesuai dan tepat
Rasional : Perubahan status kondisi klien akan memperngaruhi perubahan mode
ventilator
13) Hentikan pemberian makan melalui NGT saat suction dan 30 sampai 60 menit
sebelum fisioterapi dada
Rasional : Mencegah terjadinya risiko aspirasi
 DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. Buku Ajar : Keperawatan Medikal Bedah Vol 2, Jakarta, EGC, 2002

Doenges, E. Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Ed. 3. EGC : Jakarta.

Khaidirmuhaj.blogspot.com/2009/03/askep-bronchopneumonia

Nanda. 2018. Panduan Diagnosa Keperawatan. Prima Medika : Jakarta

Nursecerdas.wordpress.com/2009/05/02/askep-anak-dengan-pneumonia/)