BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
 BAB II

PEMBAHASAN

A. DEFINISI
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru atau alveoli.
Terjadinya pneumonia, khususnya pada anak, seringkali bersamaan dengan proses
infeksi akut pada bronkus, sehingga biasa disebut dengan bronchopneumonia.

B. ETIOLOGI
1. Bakteri :streptococus pneumoniae, staphylococus aureus
2. Virus :Hantavirus, Virus influenza, Virus parainfluenza, Adenovirus,
Rhinovirus, Virus herpes simpleks, Sitomegalovirus, Virus Synsitical
respiratorik, Rubeola, Varisella, Micoplasma (pada anak yang relatif
besar), Pneumococcus, Streptococcus, Staphilococcus.
3. Jamur :Candidiasis, histoplasmosis, aspergifosis, coccidioido mycosis,
cryptococosis, pneumocytis carini
4. Aspirasi : Makanan, cairan, lambung
5. Inhalasi : Racun atau bahan kimia, rokok, debu dan gas

Faktor-faktor yang meningkatkan resiko kematian akibat Pnemonia

1. Umur dibawah 2 bulan
2. Tingkat sosio-ekonomi rendah

3. Gizi kurang

4. Berat badan lahir rendah

5. Tingkat pendidikan ibu rendah

6. Tingkat pelayanan (jangkauan) pelayanan kesehatan rendah

7. Kepadatan tempat tinggal

 8. Imunisasi yang tidak memadai

9. Menderita penyakit kronis

C. KLASIFIKASI
1. Berdasarkan klinis dan epidemiologis
 Pneumonia komuniti (community-acquired pneumonia).
 Pneumonia nosokomial, (hospital-acquired pneumonia/nosocomial pneumonia).
 Pneumonia aspirasi.
 Pneumonia pada penderita immunocompromised.

2. Berdasarkan bakteri penyebab

 Pneumonia bakteri/tipikal
Dapat terjadi pada semua usia. Pneumonia bakterial sering diistilahkan dengan
pneumonia akibat kuman. Pneumonia jenis itu bisa menyerang siapa saja, dari
bayi hingga mereka yang telah lanjut usia. Para peminum alkohol, pasien yang
terkebelakang mental, pasien pascaoperasi, orang yang menderita penyakit
pernapasan lain atau infeksi virus adalah yang mempunyai sistem kekebalan
tubuh rendah dan menjadi sangat rentan terhadap penyakit itu.
Pada saat pertahanan tubuh menurun, misalnya karena penyakit, usia lanjut, dan
malnutrisi, bakteri pneumonia akan dengan cepat berkembang biak dan merusak
paru-paru.
Jika terjadi infeksi, sebagian jaringan dari lobus paru-paru, atau pun seluruh
lobus, bahkan sebagian besar dari lima lobus paru-paru (tiga di paru-paru kanan,
dan dua di paru-paru kiri) menjadi terisi cairan. Dari jaringan paru-paru, infeksi
dengan cepat menyebar ke seluruh tubuh melalui peredaran darah. Bakteri
Pneumokokus adalah kuman yang paling umum sebagai penyebab pneumonia
bakteri tersebut.

Gejalanya
Biasanya pneumonia bakteri itu didahului dengan infeksi saluran napas yang
ringan satu minggu sebelumnya. Misalnya, karena infeksi virus (flu). Infeksi virus
 pada saluran pernapasan dapat mengakibatkan pneumonia disebabkan mukus
(cairan/lendir) yang mengandung pneumokokus dapat terisap masuk ke dalam
paru-paru.
Beberapa bakteri mempunyai tendensi menyerang seseorang yang peka,
misalnya klebsiella pada penderita alkoholik, staphyllococcus pada penderita
pasca infeksi influenza. Pneumonia Atipikal. Disebabkan mycoplasma, legionella,
dan chalamydia.

 Pneumonia Akibat virus

Penyebab utama pneumonia virus adalah virus influenza (bedakan dengan
bakteri hemofilus influenza yang bukan penyebab penyakit influenza, tetapi bisa
menyebabkan pneumonia juga).

Gejalanya
Gejala awal dari pneumonia akibat virus sama seperti gejala influenza, yaitu
demam, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot, dan kelemahan. Dalam 12 hingga
36 jam penderita menjadi sesak, batuk lebih parah, dan berlendir sedikit.
Terdapat panas tinggi disertai membirunya bibir.
Tipe pneumonia itu bisa ditumpangi dengan infeksi pneumonia karena bakteri.
Hal itu yang disebut dengan superinfeksi bakterial. Salah satu tanda terjadi
superinfeksi bakterial adalah keluarnya lendir yang kental dan berwarna hijau
atau merah tua.

 Pneumonia jamur
Sering merupakan infeksi sekunder. Predileksi terutama pada penderita dengan
daya tahan lemah (immunocompromised).

3. Berdasarkan predileksi infeksi

 Pneumonia lobaris
Pneumonia yang terjadi pada satu lobus (percabangan besar dari pohon bronkus)
baik kanan maupun kiri.
  Pneumonia bronkopneumonia
Pneumonia yang ditandai bercak-bercak infeksi pada berbagai tempat di paru.
Bisa kanan maupun kiri yang disebabkan virus atau bakteri dan sering terjadi
pada bayi atau orang tua. Pada penderita pneumonia, kantong udara paru-paru
penuh dengan nanah dan cairan yang lain. Dengan demikian, fungsi paru-paru,
yaitu menyerap udara bersih (oksigen) dan mengeluarkan udara kotor menjadi
terganggu. Akibatnya, tubuh menderita kekurangan oksigen dengan segala
konsekuensinya, misalnya menjadi lebih mudah terinfeksi oleh bakteri lain (super
infeksi) dan sebagainya. Jika demikian keadaannya, tentu tambah sukar
penyembuhannya. Penyebab penyakit pada kondisi demikian sudah beraneka
macam dan bisa terjadi infeksi yang seluruh tubuh.

D. MANIFESTASI KLINIS

1. Batuk nonproduktif
2. Ingus (nasal discharge)

3. Suara napas lemah

4. Retraksi intercosta

5. Penggunaan otot bantu nafas

6. Demam

7. Ronchii

8. Cyanosis

9. Leukositosis

10. Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar

11. Batuk
12. Sakit kepala

13. Kekakuan dan nyeri otot

14. Sesak nafas

15. Menggigil

16. Berkeringat

17. Lelah

18. Mual dan muntah

Secara umum dapat dibagi menjadi :

1. Manifestasi nonspesifik infeksi dan toksisitas
Berupa demam, sakit kepala, iritabel, gelisah, malise, nafsu makan kurang, keluhan
gastrointestinal.
2. Gejala umum saluran pernapasan bawah
Berupa batuk, takipnu, ekspektorasi sputum, napas cuping hidung, sesak napas, air
hunger, merintih, dan sianosis. Anak yang lebih besar dengan pneumonia akan lebih
suka berbaring pada sisi yang sakit dengan lutut tertekuk karena nyeri dada.
3. Tanda pneumonia berupa retraksi (penarikan dinding dada bagian bawah ke dalam
saat bernapas bersama dengan peningkatan frekuensi napas), perkusi pekak,
fremitus melemah, suara napas melemah, dan ronki.
4. Tanda efusi pleura atau empiema
Berupa gerak ekskursi dada tertinggal di daerah efusi, perkusi pekak, fremitus
melemah, suara napas melemah, suara napas tubuler tepat di atas batas cairan,
friction rub, nyeri dada karena iritasi pleura (nyeri berkurang bila efusi bertambah
dan berubah menjadi nyeri tumpul), kaku kuduk/meningismus (iritasi meningen
tanpa inflamasi) bila terdapat iritasi pleura lobus atas, nyeri abdomen (kadang terjadi
bila iritasi mengenai diafragma pada pneumonia lobus kanan bawah). Pada neonatus
dan bayi kecil tanda pneumonia tidak selalu jelas. Efusi pleura pada bayi akan
menimbulkan pekak perkusi.
E. PATOFISIOLOGI
Dalam keadaan sehat pada paru tidak akan terjadi pertumbuhan mikroorganisme.
Keadaan ini disebabkan oleh adanya mekanisme pertahanan paru. Terdapatnya cairan
didalam paru merupakan ketidakseimbangan antara daya tahan tubuh sehingga
mikroorganisme dapat berkembang biak dan berakibat timbulnya infeksi penyakit.
Masuknya mikroorganisme kedalam saluran napas dan paru dapat melalui berbgaia cara
antara lain :

 Inhalasi langsung dari udara

 Aspirasi dari bahan-bahan yang ada di nasofaring dan orofaring

 Perluasan langsung dari tempat lain

 Penyebaran secara hematogen

Bila pertahanan tubuh tidak kuat maka mikroorganisme dapat melalui jalan nafas
sampai ke alveoli yang menyebabkan radang pada dinding alveoli dan jaringan
sekitarnya. Setelah itu mikroorganisme tiba di alveoli membentuk suatu proses
peradangan yang meliputi empat stadium, yaitu:

1. Stadium I (4-12 jam pertama/kongesti)

Disebut hiperemia, mengacu pada respon peradangan permulaan yang berlangsung

pada daerah baru yang terinfeksi. Hal ini ditandai dengan peningkatan aliran darah
dan permeabilitas kapiler di tempat infeksi. Hiperemia ini terjadi akibat pelepasan
mediator-mediator peradangan dari sel-sel mast setelah pengaktifan sel imun dan
cedera jaringan. Mediator-mediator tersebut mencakup histamin dan prostaglandin.
Degranulasi sel mast juga mengaktifkan jalur komplemen. Komplemen bekerja sama
dengan histamin dan prostaglandin untuk melemaskan otot polos vaskuler paru dan
peningkatan permeabilitas kapiler paru. Hal ini mengakibatkan perpindahan eksudat
plasma ke dalam ruang interstisium sehingga terjadi pembengkakan dan edema
antar kapiler dan alveolus. Penimbunan cairan di antara kapiler dan alveolus
 meningkatkan jarak yang harus ditempuh oleh oksigen dan karbondioksida maka
perpindahan gas ini dalam darah paling berpengaruh dan sering mengakibatkan
penurunan saturasi oksigen hemoglobin.

2. Stadium II (48 jam berikutnya)

Disebut hepatisasi merah, terjadi sewaktu alveolus terisi oleh sel darah merah,
eksudat dan fibrin yang dihasilkan oleh penjamu ( host ) sebagai bagian dari reaksi
peradangan. Lobus yang terkena menjadi padat oleh karena adanya penumpukan
leukosit, eritrosit dan cairan, sehingga warna paru menjadi merah dan pada
perabaan seperti hepar, pada stadium ini udara alveoli tidak ada atau sangat minimal
sehingga anak akan bertambah sesak, stadium ini berlangsung sangat singkat, yaitu
selama 48 jam.

3. Stadium III (3 – 8 hari)

Disebut hepatisasi kelabu yang terjadi sewaktu sel-sel darah putih mengkolonisasi
daerah paru yang terinfeksi. Pada saat ini endapan fibrin terakumulasi di seluruh
daerah yang cedera dan terjadi fagositosis sisa-sisa sel. Pada stadium ini eritrosit di
alveoli mulai direabsorbsi, lobus masih tetap padat karena berisi fibrin dan leukosit,
warna merah menjadi pucat kelabu dan kapiler darah tidak lagi mengalami kongesti.

4. Stadium IV (7 – 11 hari)

Disebut juga stadium resolusi yang terjadi sewaktu respon imun dan peradangan
mereda, sisa-sisa sel fibrin dan eksudat lisis dan diabsorsi oleh makrofag sehingga
jaringan kembali ke strukturnya semula.

WOC terlampir

F. KOMPLIKASI
1. Abses paru
2. Edusi pleural
 3. Empisema

4. Gagal nafas

5. Perikarditis

6. Meningitis

7. Atelektasis

8. Hipotensi

9. Delirium

10. Asidosis metabolik

11. Dehidrasi

12. Penyakit multi lobular

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Sinar X
Mengidentifikasikan distribusi strukstural (misalnya Lobar, bronchial); dapat juga
menyatakan abses luas/infiltrate, empiema (stapilococcus); infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi (bacterial); atau penyebaran/perluasan infiltrate nodul (lebih sering
virus). Pada pneumonia mikoplasma, sinar x dada mungkin bersih.
2. GDA
Tidak normal mungkin terjadi, tergantung pada luas paru yang terlibat dan penyakit
paru yang ada.
3. JDL
leukositosis biasanya ada, meskipun sel darah putih rendah terjadi pada infeksi virus,
kondisi tekanan imun.
4. LED
5. Fungsi paru
Hipoksemia, volume menurun, tekanan jalan nafas meningkat dan komplain
menurun.
 6. Elektrolit
Na dan Cl rendah
7. Bilirubin
Meningkat
8. Aspirasi / biopsi jaringan paru
Alat diagnosa termasuk sinar-x dan pemeriksaan sputum. Perawatan tergantung dari
penyebab pneumonia; pneumonia disebabkan bakteri dirawat dengan antibiotik.

Pemeriksaan penunjang:
1. Rontgen dada
2. Pembiakan dahak
3. Hitung jenis darah
4. Gas darah arteri.

H. PENATALAKSANAAN MEDIS
Kepada penderita yang penyakitnya tidak terlalu berat, bisa diberikan antibiotik per-oral
(lewat mulut) dan tetap tinggal di rumah.
Penderita yang lebih tua dan penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit
jantung atau paru-paru lainnya, harus dirawat dan antibiotik diberikan melalui infus.
Berikan oksigen tambahan bila perlu, cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.

Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang ditentukan

oleh :
1. pemeriksaan sputum mencakup :Oksigen 1-2 L/menit, IVFD dekstrose 10 % : NaCl
0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml cairan. Jumlah cairan sesuai berat badan,
kenaikan suhu, dan status hidrasi.
2. Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral bertahap melalui
selang nasogastrik dengan feeding drip.
3. Jika sekresi lendir berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin normal dan
beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
4. Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit.
 5. Antibiotik sesuai hasil biakan atau berikan
6. Untuk kasus pneumonia community base :
 Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
 Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian
7. Untuk kasus pneumonia hospital base :
 Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
 Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

I. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

1. Kasus
Ny S (52 tahun) di rawat di ruang paru RS A dengan keluhan sesak napas dan batuk
yang meningkat sejak 3 hari yang lalu. Hasil pemeriksaan tanda vital menunjukkan
TD 130/70 mmHg, N:98 x/mnt dan S 37,2 0C. Batuk yang dialami Ny S di ikuti dengan
sektret yang banyak dan kental. Hasil auskultasi paru-paru menunjukkan adanya
rhonki dan tidak ditemukan adanya wheezing. Selama ini Ny S telah sering
mengalami batuk dengan secret yang banyak dan kadang-kadang di ikuti dengan
sesak napas. Selama ini Ny S juga sering masuk ke rumah sakit dan di rawat di IGD
dengan diagnose asma dan setelah mendapat obat. Ny S diperbolehkan pulang.
Hasil pengkajian lebih lanjut pada Ny S menunjukkan bahwa:
-Ny S sering sekali menderita batuk yang diikuti dengan secret banyak dan kental.
Bahkan, sangat jarang dalam kehidupannya yang tidak mengalami batuk selama 1
minggu. Batuk yang dialami kadang0kadang berat dan kadang-kadang tidak berat
sehingga tidak mengganggu kehidupan sehari-harinya.

2. Pengkajian berdasarkan Pola Fungsional Gordon

 Persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
 - Apakah klien menganggap bahwa kesehatan itu penting?
- Bagaimanakah sikap klien bila menderita suatu penyakit?

 Nutrisi – metabolik

- Apakah asupan gizi klien mencukupi kebutuhan metabolik?

- Bagaimanakah status ekonomi keluarga klien? Apakah mempengaruhi

asupan nutrisi klien?

 Eliminasi

- Bagaimana status BAB dan BAK klien?

 Aktivitas – latihan

- Bagaimana aktivitas sehari-hari klien, terutama pekerjaannya?

- Apakah klien mendapat bantuan dari anggota keluarga dalam

melaksanakan aktivitasnya?

 Istirahat – tidur

- Bagaimanakah keadaan tidur klien sebelum dan sesudah masuk rumah

sakit?

- Bagaimanakah suasana tidur klien biasanya?

 Kognitif – perseptual
- Apakah klien memahami tentang penyakitnya, termasuk obat dan
penyebabnya?
- Bagaimanakah fungsi kognitif klien?

 Persepsi diri / konsep diri

- Bagaimanakah klien serta keluarganya memandang penyakitnya?

 - Apakah ada kecemasan atau ketakutan pada klien?

 Peran – hubungan

- Bagaimanakah hubungan klien dengan orang lain, terutama keluarganya?

- Apakah klien bersosialisasi dengan baik dalam lingkungannya?

- Bagaimanakah sikap klien terhadap pekerjaannya?

 Seksual – reproduksi

- Bagaimanakah hubungan seksual serta derajat kepuasan klien?

 Koping – toleransi stress

- Bagaimanakah sikap klien bila terjadi masalah dalam dirinya?

 Nilai – kepercayaan
- Bagaimanakah kegiatan spiritual klien (hubungan klien dengan Tuhan Yang
Maha Kuasa) ?
- Bagaimanakah kepercayaan cultural klien yang berkaitan dengan kesehatan
dan penyakitnya?

3. Diagnosa keperawatan
Diagnosa 1:Bersihan jalan nafas tidak efektif (p. 308)

Domain 11 : Keselamatan/perlindungan
Kelas 2 : Cedera fisik
Defenisi : Ketidakmampuan untuk sekresi jelas atau penghalang dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan jalan napas yang jelas

Batasan karakteristik:
 Suara napas yang tidak disengaja
 Perubahan laju pernapasan
  Perubahan irama pernapasan
 Dyspnea
 Sputum berlebih

Faktor yang berhubungan (saluran napas terhambat):

 Lendir berlebihan

NOC : Bersihan jalan nafas tidak efektif (p. 493)

Defenisi: Ketidakmampuan untuk sekresi jelas atau penghalang dari saluran
pernafasan untuk mempertahankan jalan napas yang jelas
Hasil yang disarankan:
 Status pernapasan :Jalan napas paten
 Status pernapasan:ventilasi

NOC 1:Status pernapasan:Jalan napas paten (p. 348)

Domain : kesehatan psikologi (II)
Kelas : kardiopulmonar (E)
Skala : extremely compromised to not compromised
Defenisi : ketika trakeobronkial tetap terbuka
Indikator :
 Batuk tidak muncul
 Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
 Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
 Bebas dari suara pernapasan yang tidak disengaja
 Mengeluarkan sputum dari jalan napas

NIC: Bersihan jalan nafas tidak efektif (p. 611)

NIC 1: Status pernapasan:Jalan napas paten
Intervensi keperawatan yang disarankan:

 Airway management (Pengaturan jalan napas) (p.95)

Defenisi : fasilitasi patensi dari saluran udara
 Aktivitas :
o Buka jalan napas; dengan teknik chin lift atau jaw trust
o posisikan pasien pada posisi ventilasi yang maksimal
o mengidentifikasi pasien yang membutuhkan aktual / penyisipan potensi
jalan nafas
o tunjukkan terapi fisik dada yang cepat
o keluarkan secret dengan mendorong batuk atau suctioning
o dorongan pelan, pernapasan dalam, pemutaran, dan batuk
o instruksikan bagaimana batuk yang efektif
o dengarkan suara pernapasan
o atur posisi untuk mengurangi sesak napas
o pantau status pernapasan dan oksigenasi dengan tepat

NOC 2 : status pernapasan :ventilasi (p. 350)

Domain :kesehatan fisiologi (II)
Kelas :kardiopulmonari (E)
Skala :sangat disepakati ke tidak disepakati (a)
Defenisi :perpindahan udara masuk dan keluar dari paru-paru
Indikator :
 Tingkat pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
 Irama pernapasan dalam rentang yang diharapkan (normal)
 Kemudahan bernapas
 Mengeluarkan sputum dari jalan napas
 Tidak ada suara pernapasan yang tidak disengaja
 Tidak ada dispnea saat istirahat
 Auslultasi suara pernapasan dalam rentang yang diharapkan

NIC 2 : status pernapasan :ventilasi

intervensi keperawatan yang disarankan:
  Airway Suctioning (p. 96)
Defenisi : penghapusan sekresi saluran napas dengan memasukkan kateter
isap ke nafas mulut pasien dan / atau trakea
Aktivitas :
o Tentukan kebutuhan untuk kateter isap mulut dan/atau trakea
o Auskultasi suara pernapasan sebelum dan setelah pengisapan
o Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang pengisapan
o Aspirasi nasofaring
o Pakai alat pelindung diri:sarung tangan, goggles, masker yang sesuai
o Masukkan jalan napas hidung untuk memfasilitasi pengisapan
nasotrakeal
o Instruksikan pasien untuk mengambil napas dalam sebelum pengisapan
nasotrakeal dan gunakan bantuan oksigen
o Gunakan peralatan sekali pakai yang steril
o Pilih kateter penghisap setengah dari diameter dalam selang endotrakeal
o Instruksikan pasien agar tenang , napas dalam selama pemasukan kateter
penghisap
o Tinggalkan pasien yang dihubungkan ke ventilator selama pengisapan,
jika sistem penutup penghisap trakeal atau insufulasi perangkat adaptor
dipakai
o Monitor status oksigen pasien
o Hisap di orofaring setelah pengisapan di trakea selesai
o Bersihkan area disekeliling
o Hentikan pengisapan
o Catat jenis dan jumlah sekresi yang diperoleh
o Kirim sekresi untuk tes sensitivitas

Diagnosa 2:resiko infeksi (p. 307)

Domain 11 :keamanan/perlindungan
Kelas 1 :infeksi
Defenisi :peningkatan resiko diserang oleh organism patogen.
Faktor resiko :
 Ketidakadekuatan imunitas yang diperoleh

NOC: resiko infeksi (p. 518)

Defenisi :status dimana seorang individu megalami peningkatan resiko diserang oleh
organism patogen.
Hasil yang disarankan :
 Status imun

NOC : status imun (243)

Domain :kesehatan fisiologi (II)
Kelas :respon imun (H)
Skala :extremely compromised to not compromised
Defenisi :keadekuatan alami resisten terhadap internal dan eksternal antigen
Indikator :
 ?
 ?
 ?
 ?

NIC : resiko infeksi (p. 644)

NIC : status imun
intervensi keperawatan yang disarankan:

 Proteksi infeksi (p. 342)

Defenisi :prefensi dan deteksi dini infeksi pada pasien yang berisiko
Aktivitas :
o Monitor sistemik dan tanda-tanda lokasi dan symptom infeksi
o Batasi jumlah pengunjung
o ?
 o ?
o ?
o ?
o ?

BAB III
PENUTUP

A. KESIMPULAN

B. SARAN
 DAFTAR PUSTAKA

Ajibarang. “Asuhan Keperawatan Pneumonia”. http://www.info-sehat.com/ diakses tanggal

22 Oktober 2010

Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.1996. Nursing Interventions Classification (NIC). St.
Louis :Mosby Year-Book

Johnson,Marion, dkk.2000. Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby Year-
Book

Juall,Lynda,Carpenito Moyet.2003. Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi 10.Jakarta:EGC

Price ,Sylvia A,Lorraine M. Wilson.2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

edisi 6 vol 2.Jakarta :EGC
Wiley dan Blacwell.2009. Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011,
NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd