PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN STIKES MATARAM

FORMAT LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN NYERI

DI RUANG WIRA 3 PERIODE PRAKTEK TANGGAL 21-24 JANUARI 2019

Nama mahasiswa : Tn. D

Tempat praktek : RSAD WIRABAKTI
Tanggal Pengkajian : 21 Januari 2019

I. Identitas diri klien

Nama : Tn. D Suku : Balong (bali lombok)
Umur : 66 Tahun Pendidikan : SLTA
Jemis kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Purna Polisi
Alamat :JLN Kartini Lama bekerja : 35 Tahun
Monjok geria
Tanggal masuk RS: 19 Januari 2019
Status perkawinan : Menikah Tanggal pengkajian: 21 Januari 2019
Agama : Hindu Sumber Informasi : Pasien

II. Riwayat penyakit

1. Keluhan utama saat masuk RS:
Nyeri punggung, demam.

2. Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan sudah kurang lebih 2 bulan mengalami nyeri di bagian

punggung belakang, benjolan tersebut kurang lebih sebesar kelereng berwarna merah
dan terasa nyeri pada saat bergesekan dengan pakaian yang digunakan pasien.

Dokter mengatakan Tn. D menderita STT punggung setelah melakukan cek lab
darah dan diperkuat dengan pemeriksaan EKG, dokter menyarankan kepada pasien
untuk dilakukan tindakan oprasi pengangkatan .
 3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan dulu sering sakit pinggang, pasien mengatakan dulu juga
pernah mengalami asam urat sampai jari kakinya sulit untuk diluruskan dan digerakan,
dulu juga pasien mengatakan pada saat berusia 20-30 tahun mempunyai riwayat susah
tidur

4. Diagnosa medik pada saat MRS, pemeriksaan penunjang dan tindakan yang telah
dilakukan:
 Diagnosa sementara dokter sebelum melakukan pemeriksaan penunjang adalah
Deep Benikna Neuplasma
 Dan setelah dilakukan tes lab darah lengkap HB( 15,6) EDS (116) BT (2¹) CT
(6¹) LED (15) dan diperkuat dengan pemeriksaan EKG.
 Setelah mendapatkan hasil dari pemeriksaan yang sudah dilakukan kepeda Tn.
D dokter menetapkan tn. D dengan diagnosa STT punggung dan dokter
menyarankan untuk dilakukan tindakan pengangkatan (OPRASI)

III. Pengkajian saat ini (mulai hari pertama saudara merawat klien)
1. Persepsi terhadap kesehatan-manajemen kesehatan
- Tembakau Tidak Ya ½ pak > 2 pak
(merokok) , /hari
- Alkohol Tidak Ya Tgl teakhir :
Jenis :
-Alergi (obat, Tidak Ya Reaksi
makanan,
lainnya)

2. Pola nutrisi/metabolik
-Diet khusus RS

-Anjuran diet Ya Tidak

sebelumnya
-Nafsu makan Normal Menurun Mual Muntah
-BB Naik 6 Tidak Ya, ..................Kg (naik/turun)
bulan terakhir
-Kesulitan Tidak Ya
 menelan

-Cairan Air putih 1500 cc kopi 200 cc

-Makanan padat Nasi, sayur, buah, roti

3. Pola eliminasi
a. Kebiasaan .........x/Hari, Norma Konstipa Diar Inkontinent
BAB tgl BAB l si e
terakhir:........................
.....
b. Kebiasaan ..........cc Frekuensi.........k Disuri Nokturi Hematuri
BAK (per.....jam) ali
Retensi lainnya
c. Inkontinen Tidak Ya Kadang Kesulitan Tidak
-kadang menahan sampai di
toilet
d. Kateter Lainnya...............................................
Penggunaan
bantuan

4. Pola aktifitas dan latihan:

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM
0: mandiri, 1: alat Bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung total
Oksigenasi…..…………………………………………………………………………..
……......
…………………………………………………………………………………………..
……......
…………………………………………………………………………………………..
……......

5. Pola tidur dan istirahat

-Waktu tidur Jumlah: 2 kali Frekuensi:siang 1 Kualitas: sering terbangun/tidak
 siang dan jam dan malam 8
malam jam
- Insomnia Ya Tidak Lainnya
Somnobolisme Ya Tidak, Lainnya

6. Pola kognitif - persepsual

a. Status Mental Sada Afasi Orientasi Bingun Tidak ada
r a g respon
b. Bicara Normal Gaga Afasia Blocking
p
c. Bahasa Jawa Sasak Indonesia Lainnya
d. Kemampuan membaca Bisa Tidak Mengartikan Bisa
Tidak
e. Pendengaran Normal Terganggu (ka/ki) Tuli Alat bantu
(ka/ki) (............................
)
f. Penglihatan Normal Kacamata Buta (ka/ki)
(lensa...................... Kabur (ka/ki)
) Lainnya
(....................................)
g.Vertigo Ya Tidak
h. Manajemen nyeri Dilakuka Tidak dilakukan ,
n sebutkan.............................................

P : Benjolan pada bagian punggung ( STT Punggung ) belakang dan sudah

dilakukan tindakan oprasi pengangkatan
Q : Benjolan yang tumbuh pada bagian punggung belakang terasa gatal dan pedas
Pada saat tidur terlentang . Kualitas nyeri yang dirasakan pasien seperti
tertekan
R : pasien mengatakan nyeri yang dirasakannya hanya di satu tempat saja dan
menetap tidak menjalar ke daerah-daerah punggung lainnya
S : Dari skala nyeri 1-10 yang diberikan pasien mengatakan nyeri yang dirasakan
ringan saja dan ada di skala 3
T : Tn. d mengatakan nyeri yang beliau rasakan hanya kadang-kadang saja dan
muncul secara tiba-tiba frekuensi nyeri yang dirasakan hanya sebentar setelah
itu hilang dan normal seperti biasa.
7. Pola persepsi diri
a. Harga diri Tidak terganggu Terganggu,
 sebutkan....................................................
b. Ideal diri Tidak terganggu Terganggu,
sebutkan....................................................
c. Identitas diri Tidak terganggu Terganggu,
sebutkan....................................................
d. Gambaran Tidak terganggu Terganggu,
diri sebutkan....................................................

8. Pola seksualitas dan reproduksi

a. Menstruasi terakhir :
b. Masalah menstruasi Ya Tidak
c. Papsmear terakhir Normal Tidak,
sebutkan......................................................
.....
d.Perawatan payudara Ya Tidak
e. Pola seks selama di Tidak Berubah,
RS berubah sebutkan..........................................

9. Pola peran hubungan

a. Status Kawin Tidak Kawin Janda Duda
perkawinan
b. Pekerjaan :
c.Kualitas bekerja Sebulan Tidak bekerja (lama..............)
berhenti Bekerja, (lama.......................)
d.Sistem dukungan Pasangan Tetangga/teman Tidak Lainnya
ada
e. Dukungan Ada Tidak ada
keluarga selama
sakit

10. Pola managemen koping-stess

a. Masalah utama Keuangan Perawatan lainnya
selama masuk Rumah diri
sakit
b.Kehilangan/perubahan Tidak Ya
yang terjadi sebelumnya
c. Takut terhadap Tidak Ya, siapa.........................................
kekerasan
d. Pandangan terhadap Pesimistis Optimis
masa depan

11. Sistem nilai dan keyakinan

a. Agama Islam Hindu Lainnya
Kristen Budha
b. Larangan agama Tidak Ya, sebutkan
Dalam agama yang dianut tn.d dilarang untuk
mengkonsumsi daging sapi karna sapi
merupakan hewan yang suci dan jelmaan dr
dewa
c. Permintaan Tidak Ya, sebutkan
rohaniawan selama
masuk Rumah sakit
IV. Pemeriksaan fisik

Pernafasan
Inspeksi :
1. Bentuk Dada
 Simetris  Funnel Chest
 Asimetris  Pigeons Chest
 Barrel Chest

2. Pola Nafas
a. Frekwensi Nafas : 20 x/menit
 Reguler  Cheyne Stokes  Kussmaul
 Ireguler  Biot  Apnea
 Hiper Ventilasi  Hipo Ventilasi  lain-lain

3. Gerakan Pernafasan
 Intercostal  Supra Clavicula  Tracheal Tag  lain-lain
 Substernal  Suprasternal  Flail Chest

Palpasi :
1. Tractil Fremitis / Fremitus Vokal
 Meningkat Lokasi …………..
 Menurun Lokasi …………..
 Lain-lain

Perkusi :
Batas Kanan :
Batas Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Nafas
a. Normal
Vasikuler di ………….
Bronchial di ………….
Broncho vesikuler di ………….
b. Abnormal
 Stridor Lokasi …………..
 Wheezing Lokasi …………..
 Rales Lokasi …………..
 Ronchi Lokasi …………..
 Krepitasi Lokasi …………..
 Friction Rap Lokasi …………..
 c. Resonen lokal
 Pectoreloguy
 Bronchofoni
 Egofoni

4. Alat Bantu Pernafasan

 Nasal  Bag and Mask  Tracheostomi
 Masker  Respirator

Cardiovascular (Focus)
Inspeksi :
Iktus :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………

Pulsasi Jantung :
 Tak tampak
 Tampak, letak : ……………
Palpasi :
Iktus :
 Tak teraba
 Teraba, letak : ……………….
Pulsasi Jantung :
 Tak teraba
 Teraba, letak : Apeks, Prekardium Anterior, aorta, Pulmonal, Epigastrial,
Suprasternal, Ektopik.

Getaran / Thrill :
 Ada Fase, Letak ……………….
 Tidak ada.

Perkusi :
Batas Jantung Kanan :
Batas Jantung Kiri :

Auskultasi :
Bunyi Jantung I :
Bunyi Jantung II :
Bunyi Jantung III :
Bunyi Jantung IV :

Bising Jantung :
 Mitral
  Aorta
 Trikuspidal
 Pulmunal
 Defect Septal
 Gerakan Perikard

Pulsasi Pembuluh Darah Tepi :

Arteri/ a.Tempo a.Karotis a.Brachi a.Radia Aorta a.femor a. tibia

Posisi alis lis alis
Kanan
Kiri
0 = Menghilang, 1+ = Lemah, 2+= Berkurang, 3+ = Normal, 4+ = Hiperaktif.
1. Nadi
Frekuensi : 84 x/menit
 Reguler  Kuat
 Irreguler  Lemah

2. Irama :
Normal :  Reguler  Irreguler
Abnormal :

3. Tekanan Darah : 130/90 mmHg

4. Bunyi Jantung :  Normal

Tambahan  Ada  Tidak Ada, jenis ……………….

5. Letak Jantung
Ictus cordis teraba pada …………………

6. Pembesaran Jantung :  ya  tidak

7. Nyeri Dada :  ya  tidak
8. Clubbing Finger :  ya  tidak

Persarafan
Tingkat Kesadaran :
 Compos Mentis  Apatis  Somnolen  Sopor  Koma
1. GCS :
Eye : 4 Verbal : 6 Motorik : 5
 Total GCS : 15

2. Refleks
 Normal  Parese  Hemi Parese
 Babinsky  Paraplegi  Tetraplegi

3. Koordinasi Gerak :  ya  tidak

4. Kejang :  ya  tidak
5. Lain-lain………………..

Penginderaan
1. Mata (Penglihatan)
a. Bentuk
 Normal  Enoftalmus
 Eksoptalmus  Lain-lain
b. Visus ……………....…
c. Pupil :
 Isokor  Unisokor
 Miosis  Midriasis
d. Reflek Cahaya  Positif  Negatif
e. Gerak Bola Mata :  Normal  Menyempit
f. Medan Penglihatan :  Normal  Menyempit
g. Buta Warna :  tidak  ya, jenis……
h. Tekanan Intra Okuler :  Meningkat  Tidak

2. Hidung (Penciuman)
a. Bentuk :  Normal  Denasi
b. Gangguan Penciuman :  Ya  Tidak
3. Telinga (Pendengaran)
a. Aurikel :  normal  anomaly  keterangan ………….

b. Membran tympani
 Terang  Keruh  Kemerahan
  Utuh  Perforasi
c. Otorrhoea :  Ya, Jenis ………......  Tidak
d. Gangguan pendengaran :  ya  tidak
e. Tinitus :  ya  tidak
4. Perasa:  Normal  Tremor  Parese
 Lain-lain, sebutkan ………
5. Peraba  Normal  Kelainan, sebutkan ……………..

Perkemihan
Masalah kandung kemih
 Tidak ada masalah  Menetes  Incontinensia
 Oliguria  Nyeri  Retensi
 Poliuria  Panas  Hematuria
 Disuria  Sering  Nokturia
 Pasang Kateter  Sistostomi  Nokturia
Produksi urine 1000 ml/hari Frekuensi 3 x/hari
Warna : kuning Bau : pesing Lain-lain …………………

Pencernaan
1. Mulut dan Tenggorokan
a. Selaput Lendir Mulut  Lembab  Merah  Stomatis
b. Lidah  Hiperemik  Kotor  lain-lain …………….
c. Rongga Mulut  Tidak berbau  Berbau
 Gigi bersih  Gigi kotor
d. Tenggorokan :
 Sakit menelan / nyeri tekan
 Suilt menelan  lain-lain ………………..
e. Abdomen
 Kenyal  Tegang  Kembung
 Nyeri tekan, lokasi …………….
 Bejolan, lokasi ………………
f. Pembesaran Hepar :  ya  tidak
g. Pembesaran Lien :  ya  tidak
h. Asites :  ya  tidak
i. Lain-lain …………………..
 2. Masalah Usus Besar dan Rectum / Anus
BAB 1 x/hari
 Tidak Ada Masalah  Diare  Mengedan
 Konstipasi  Faeces Berdarah  Colostomi
 Inkontinensia  Faeces Berlendir  Wasir lain-lain
Obat Pencahar  ya  tidak
Lavemen  ya  tidak

Otot, Tulang Dan Integument

1. Otot dan Tulang
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM)
 bebas  terbatas
Kemampuan kekuatan otot
Fraktur :  Tidak  ya  lokasi ……………
Dislokasi :  Tidak  ya  lokasi ……………
Haemotom :  Tidak  ya  lokasi ……………

2. Integumen
Warna kulit : Akral :
 Ikterik  Hangat
 Siasonik  Panas
 Pucat  Dingin Kering
 Kemerahan  Dingin Basah
 Pigmentasi

Turgor :  Elastik  Tidak elastik

Tulang Belakang
 Lordosis  Scoliosis  Kiposis  lain-lain, sebutkan …………..

Reproduksi

Laki-laki :
Kelamin Bentuk :  normal  tidak normal, Ket.............…...
Kebersihan Alat Kelamin :  bersih  kotor Ket................…

Perempuan :
Payudara
Bentuk  simetris  asimetris
Benjolan  ya  tidak
Kelamin
Bentuk  normal  tidak
Keputihan  ada  tidak Keterangan ……………………..

Siklus Haid …………………….. hari

Endokrin
1. Faktor Alergi  ya  tidak
Manifestasi ……………………
Cara mengatasi ………………..
2. Pernah mendapat Imunisasi
 BCG  Polio  DPT  Hepatitis
Keterangan ………………………

3. Kelainan endokrin : ………………………………………………………..

Program terapi:

1. Cefatoksin 2x1 gr
2. Keterolakc
3. Pemberian infus RL 20 tpm

Hasil Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium

(dimulai saat anda mengambil sebagai kasus kelolaan, cantumkan tanggal pemeriksaan, dan
kesimpulan hasilnya)

No Pemeriksaan Hasil Normal Satuan

1. Eritrrosit 15,6 4,5 – 5,5 /mm3
2. Bilirubin Total 2¹ 0–1 %
3. Cholesterol 6¹ 200 mg/dl
4. LED 15 0 – 10 Mm/jam
5. Eosinofil 116 0–3 %

Pemeriksaan EKG : didapatkan benjolan di bagian punggung