Hal.

12

Nama : .................................. L / P
PENGKAJIAN Umur : ..........................................

UOBF KESEHATAN
KEPERAWATAN INDIVIDU Ruangan : ..........................................
PUSKESMAS No. RM : ..........................................
WINONGAN

1.S RIWAYAT PENYAKIT SAAT INI

 Keluhan Utama : ..................................................................................................
 Riwayat Penyakit Sekarang : ..................................................................................................
2.S RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
 Riwayat penyakit yang pernah diderita : ...................................................................................
 Riwayat alergi :  Ya, (Jenis : ..............................................)  Tidak
3.S KEGIATAN SEHARI-HARI
 Makan / Minum :  Baik  Sedang  Kurang
 Istirahat :  Baik  Sedang  Kurang
 BAK / BAB :  Baik  Sedang  Kurang
 Kebersihan Diri :  Baik  Sedang  Kurang
4.S PERILAKU TIDAK SEHAT
 Merokok :  Ya  Tidak
 Minum Kopi :  Ya  Tidak
 Minuman Beralkohol :  Ya  Tidak
5.S OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK (Review of System)
a. Tanda-tanda Vital :
 Keadaan Umum :  Baik  Sedang  Lemah
 TD : ...................................... mmHg
 Nadi : ...................................... x / menit
 Suhu : ...................................... OC
 RR : ...................................... x / menit
 BB : ...................................... Kg
 TB : ...................................... cm
b. Status Mental :  Normal  Cemas  Disorientasi
 Depresi  Menarik diri  Lain-lain : .............................
c. Sistem Pernafasan :
 Keluhan :  Sesak  Batuk  Nyeri waktu nafas
 Irama Nafas :  Teratur  Tidak teratur  Lain-lain : .............................
d. Sistem Kardiovaskular :
 Keluhan Nyeri Dada :  Ya  Tidak  Lain-lain : .................................
e. Sistem Persyarafan :
 Keluhan Pusing :  Ya  Tidak
 Pupil :  Isokor  Anisokor
 Kaku kuduk :  Ya  Tidak
 Kelumpuhan :  Ya  Tidak
Hal. 13
 Gangguan persepsi sensorik :  Ya  Tidak
 Gangguan istirahat tidur :  Ya  Tidak
f. Sistem Perkemihan :
Keluhan :
 Kencing Menetes  Inkotinesia  Retensiouri
 Gross Hematuri  Poli Uri  Oliguri
 Anuria  Lain-lain : ......................................................
g. Intake Cairan :  Oral ..................... cc / hari  Parental ..................... cc / hari
h. Sistem Pencernaan :
1. Mulut :  Normal  Luka Rongga Mulut
2. Abdomen :  Normal  Nyeri Tekan  Luka Operasi
3. BAB : ...................................................................................................................
Konsistensi :  Keras  Lunak  Cair  Lendir / darah
4. Diet :  Padat  Lunak  Cair
Frekuensi : ..................... x / hari, Jenis : .....................................................................
5. Nafsu makan :  Baik  Kurang  Tidak nafsu makan
i. Sistem Muskoloskletal dan Integumen :
1. Pergerakan sendi :  Bebas  Terbatas
2. Kelainan Ekstremitas :  Ya  Tidak
3. Kelainan tulang belakang :  Ya  Tidak
4. Fraktur :  Ya  Tidak
5. Akral :  Hangat  Panas  Dingin
6. Turgor :  Baik  Kurang  Jelek
j. Luka :  Bersih  Kotor  Lain-lain : ..............................
k. Sistem Endokrin :
1. Pembesaran kelenjar tiroid :  Ya  Tidak
2. Pembesaran kelenjar getah bening :  Ya  Tidak
3. Lain-lain ................................................................................................................................
6.S PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Persepsi pasien tentang penyakitnya :
 Cobaan Tuhan  Hukuman  Lainnya : ....................................................................
b. Ekspresi pasien terhadap penyakitnya :
 Murung  Gelisah  Tegang  Marah / menangis
c. Reaksi waktu interaksi :  Kooperatif  Curiga
d. Gangguang konsep diri :  Ya  Tidak
e. Kebiasaan beribadah :  Sering  Kadang  Tidak Pernah

Perawat yang mengkaji : Paraf

Nama : ...................................................
Tanggal : ...................................................
Jam : ...................................................