No.

Rekam Medis

Jl. Garuda No. 66 Pekanbaru-Riau Nama Lengkap : (L/P)*

(0761) 848652 Tanggal Lahir :

(Mohon diisi atau tempel stiker pasien)

ASUHAN KEPERAWATAN NEONATUS DAN BAYI

Ruang :

Keluhan utama : ....................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Sekarang : .................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : ...................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Keluarga : ................................................................................................................................................
Imunisasi yang diberikan saat ini :
Nama dan ttd Petugas
No. Nama Imunisasi Dosis Keterangan
yang memberikan

Riwayat imunisasi : BCG DPT : ............x, Polio : ........x, Hep : .........x, Lain-lain : ..............................
Riwayat alergi : Tidak Ya, Jelaskan : ...................................................................................................................
Pertumbuhan dan Perkembangan : .........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................
Rasa nyaman : ........................................................................................................................................................................
Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) : .............................*Rentang 0-7, semakin tinggi score semakin nyeri
Dampak Hospitalisasi (Psikososial) :
Orang tua : .......................................................................................................................................................................
Anak : Tenang Takut Marah Sedih Menangis Gelisah
PEMERIKSAAN FISIK
Nafas spontan : Ya Tidak, RR :............x/mnt, Irama : Teratur Tidak teratur
Jenis : Dyspnea Kusmaul Ceyne stoke Lain-lain : ..............................................
B1 Suara nafas : Bersih Vesikuler Stridor Wheezing
Ronchi Lain-lain : .......................................................
Alat bantu : O2...........lpm, Jelaskan : ...........................................................................................................

N :...........x/menit T :..................mmHg, CRT :...............................

B2 Irama jantung : Teratur Tidak teratur, S1/S2 Tunggal : Ya Tidak
Acral : Hangat Kering Merah Pucat Dingin
Conjunctiva anemis : Ya Tidak

Kesadaran : Composmentis Somnolen Delirium Apatis Stupor Coma

Istirahat tidur : .............jam/hari, gangguan tidur : .........................................................................................
Lebih banyak siang hari Lebih banyak malam hari Tidak tidur Tidur terus
Sklera mata : Icterus Hiperemesis
Panca indra : Tidak ada gangguan Ada gangguan, Jelaskan : ........................................................
B3 Tingkat kesadaran : Berespon terhadap nyeri : Ya Tidak
Tangisan : Kuat Lemah Tidak ada Melengking Merintih
Kepala : Lingkar kepala :............cm
Ubun-Ubun : Datar Cekung Cembung
Pupil : Bereaksi terhadap cahaya : Ya Tidak
 Gerakan : Lemah Paralise Aktif
Kejang : Subtle Tonik/klonik
Reflek rooting : Ada Tidak ada

Kebersihan : Bersih Kotor, secret : Tidak ada Ada, jelaskan : ......................................

Produksi urin : ..........cc/jam, Warna : Jernih Keruh, Bau : ............................................................
B4 Gangguan : Anuri Oliguri Retensi Inkentinensif Nokturia
Lain-lain : .....................................................................................................................
Alat bantu : Kateter Cystotomi Lain-lain : ...........................................................................

Nafsu makan : Baik Menurun, Frekuensi : ...............x/hari, porsi makan : ....................................

Minum : ........cc/jam, jenis ...............................................................................................................
Cara minum : Menetek Peroral Sonde lambung Muntah Puasa
Anus : Ada Tidak
B5
BAB : .....x/hari, Konsistensi : ..................., warna :................ Darah Lendir
Kelainan : Labio schizis Palatoschizis Genato schizis
Lidah : Lembab, kering Kotor, selaput lendir : Kering Lesi
Lain-lain : .............................................................................................................................................

Pergerakan sendi : Bebas Terbatas, jelaskan :.........................................................................................

Warna kulit : Pucat Icterus Sianotik Hiperpigmentasi
Integritas : Utuh Kering Rash Bullae Pustula
Kemerahan Ptechie Lesi
Kepala : Bersih Kotor BAU
Tali pusat : Kering Basah Pus Kemerahan Bau
Turgor : Baik Sedang Jelek
B6 Odem : Tidak ada Ada, Lokasi :

Kekuatan otot

Lain-lain : ...........................................................................................................................................................
ALAT GENITAL :
Laki-laki : Testis sudah/belum turun*) Rugae jelas/tidak jelas*) Hipospadia ada/tidak ada*)
Perempuan : Labia mayor sudah menutupi labia minor
Labia mayor dan minor sama menonjol

SOSIAL EKONOMI :
Biaya perawatan : Sendiri Perusahaan
Status anak : Diharapkan Tidak diharapkan
Orang tua berkunjung : Ya Tidak, kontak mata : Ya Tidak
Menyentuh : Ya Tidak
Berbicara : Ya Tidak menggendong : Ya Tidak

Jam ......................., tanggal mengkaji ..............................

Bidan / Perawat yang mengkaji