Nama : Muhammad Zen

NIM : 0433131420118113
Kelas : 3C/S1 Keperawatan

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEWASA

PRODI KEPERAWATAN S-1
STIKes KHARISMA KARAWANG

BIODATA PASIEN
Nama Lengkap Pasien: Status perkawinan:
Abdul Rohim ✔ BK K  Jd  lain ..................
 Dd
Nama Panggilan: Pendidikan Tanggal lahir: Umur: Sex:
terakhir:
Boim SMP 01-07-1993 27 th 3 bln ✔ L  P
Alamat Tinggal Sekarang (Lengkap): Kabupaten Telpon yang bisa dihubungi:
Kp.Tanjung Sari RT/RW 08/04 Desa Karawang 08588112554 ...............................
Kalisari Kec.Telagasari 2
Kab.Karawang Propinsi Suku: Bahasa
sehari-hari:
Jawa Barat Sunda Sunda
Pekerjaan saat Alamat tempat Penghasilan/bulan Telp. Kantor P. Jawab:
ini kerja
Wiraswasta Tn.Ahmad Zakaria
NRM Diagnosa Medis: Tanggal MRS Tanggal Kaji
26 September
2020
1.  KELUHAN UTAMA
Saat MRS
Saat Pengkajian
Klien tidak mengeluh sakit
Klien merasa sehat

2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Klien mengatakan tidak sedang merasa sakit

3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

a. Penyakit yang pernah dialami :
Klien mengatakan pernah mengalami penyakit typus
 b. Riwayat
1) Kecelakaan  : Ya/ Tidak
2) Operasi         : Ya / Tidak
3) Alergi Obat  : Ya / Tidak
4) Alergi makanan          : Ya / Tidak
5) Alergi lain-lain             : Ya / Tidak
6) Kebiasaan  :
a) Merokok         : Ya / Tidak , ket.............................................................................
b) Alcohol          : Ya / Tidak , ket.............................................................................
c) Kopi        : Ya / Tidak,
Ket..........................................................................................
d) Lain-lain        : Ya / Tidak , ket.............................................................................
7) Obat-obatan yang digunakan  : Ya / Tidak

4.  RIWAYAT KELUARGA
Genogram    :

Ket:

Laki - laki

Perempuan

Mati

Klien

Berhubungan
 5. POLA AKTIVITAS – LATIHAN
AKTIVITAS Sebelum Sakit Saat Ini
Makan/Minum 0

Mandi 0

Berpakaian/berdandan 0

Toileting 0

Berpindah 0

Berjalan 0

Naik tangga 0

Ket    :  0  = mandiri              1 = alat bantu                     2  =  dibantu orang lain                  

             3  = dibantu orang lain                                          4  =  tidak mampu
Alat bantu : tongkat/ splint/brace/ kursi roda/ pispot/ walker/ lain-lain :
……………………………………………………..

6. POLA NUTRISI-METABOLIK
Sebelum Sakit Saat Ini

Jenis makanan/diet Nasi, sayur, daging

Frekuensi         3   x sehari                           x sehari

Teratur / tidak teratur Teratur / tidak teratur
Porsi  yang dihabiskan 1 piring biasa

Komposisi Menu Nasi, sayur, lauk.

Pantangan Ada  / tidak ada Ada  / tidak ada

Ket : Ket :
Nafsu makan Normal/ meningkat/ turun Normal/ meningkat/ turun
Fluktuasi BB 6 bln 48 kg
terakhir
Sukar menelan Ya   /  tidak, ket : Ya   /  tidak, ket :

7. POLA ELIMINASI
1.         Buang Air Besar (BAB) :
Sebelum Sakit Saat Ini

Frekuensi …1………..x/hari/ minggu/bln …………………………..x/hari/

minggu/bln
Konsistensi feces Lunak / keras / … Lunak / keras /….
 Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /
……………… …………………
Bau Khas

Kesulitan BAB Ya  /  tidak Ya  /  tidak

Ket : Ket :
Upaya mengatasi

2.         Buang Air Kecil (BAK):

Sebelum Sakit Saat Ini

Frekuensi …3……..x/hari/ minggu/bln …………………………..x/hari/

minggu/bln
Jumlah 1,5 liter

Warna Kuning / coklat / hitam / Kuning / coklat / hitam /

……………… …………………
Bau Khas

Kesulitan BAK Ya  /  tidak Ya  /  tidak

Ket : Ket :
Upaya mengatasi

8. POLA TIDUR-ISTIRAHAT
Sebelum Sakit Saat Ini

Tidur siang Jam …14.00 .s/d…15.30 WIB Jam

Nyaman / tidak ……………….s/d……………………….
nyaman     setelahtidur Nyaman / tidak nyaman     setelah tidur
Tidur malam Jam …22.00.s/d…05.00 WIB Jam
Nyaman / tidak nyaman     setelah ……………….s/d……………………….
tidur Nyaman / tidak nyaman     setelah tidur
Kebiasaan Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
sebelum tidur Ket : Bermain handphone Ket :
Kesulitan tidur Ada / tidak ada, Ada / tidak ada,
Ket : Ket :
Upaya
mengatasi

9. POLA KEBERSIHAN DIRI

Sebelum Sakit Saat Ini

Mandi            2        x/hari /mgg /bln …                           x/hari /mgg /bln

Sabun :  ya  / tidak Sabun :  ya  / tidak
Handuk Ya  /  tidak Ya  /  tidak
 Pribadi /  bergantian Pribadi /  bergantian
Keramas             2          x/hari / mgg /  bln …                             x/hari /
Shampoo  :  ya  / tidak mgg /  bln
Shampoo  :  ya  / tidak
Gosok gigi              2         x/hari / mgg / bln …                          x/hari / mgg / bln
Pasta gigi :  ya  / tidak Pasta gigi :  ya  / tidak
Sikat gigi  : pribadi  / bergantian Sikat gigi  : pribadi  / bergantian
Kesulitan Ya  /  tidak Ya  /  tidak
Ket : Ket :
Upaya
mengatasi

10. POLA TOLERANSI-KOPING STRESS

a. Pengambil keputusan  :    
sendiri  (      )  / dibantu orang lain  ( ✔  )sebutkan : Orang tua

b. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS / penyakit  :  

biaya  / perawatan diri  / lain-lain -

c. Hal yang biasa dilakukan jika mengalami stress/ masalah  :

Pergi Jalan-jalan, Bermain bersama teman teman

d. Harapan setelah menjalani perawatan : -

e. Perubahan yang dirasakan setelah sakit : -

11. POLA PERAN HUBUNGAN

a. Peran dalam keluarga : Anak
b. Sistem pendukung :  
suami / istri  / anak  / tetangga  / teman  / saudara  / tidak ada  / lainnya, sebutkan Ayah/ Ibu
c. Masalah peran/ hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS :
ada  / tidak bila ada,........................................................................................................…
d. Upaya untuk mengatasi :

12. POLA SEKSUALITAS

a. Masalah hubungan seksual selama sakit :  
ada  / tidak ada
Bila ada,...............................................................................................................................
b. Upaya mengatasi  :
13. POLA NILAI & KEPERCAYAAN
a. Apakah Tuhan, Agama penting untuk anda :
Ya  /  tidak
 Bila Ya, Karena Agama bagi saya pedoman hidup untuk membimbing saya tentang
moral, perilaku, cara hidup yang di Rindai Allah SWT. Maka itu saya selalu bersyukur
dengan nikmat yang diberi Allah SWT
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :
.........................................................................................................................................

14. PEMERIKSAAN FISIK

1) Sistem Penginderaan
-  Mata :
a. Sclera : icterik/ anikterik
b. Palpebra   :
edema  : - .ka/….ki
lesi : - ka/….ki
Perdarahan =  - ka/….ki
c. Pupil  :
reaksi thd cahaya : -/ +                 miosis midriasis
 isokor  anisokor
d. Fungsi penglihatan : baik  / rabun
e. Katarak : -
f. Penggunaan alat bantu :    ya  /  tidak,
ket :.............................................................................
 ( - ) minus ….ka/….ki  ; ( - ) plus ….ka/….ki ; ( - ) silinder ….ka/….ki
- Mulut
a. gangguan bicara :   -  
b. stomatitis : -
- Telinga
a. Bentuk : Normal
warna : Sawo matang
b. Posisi         : sejajar / tidak sejajar dengan sudut mata
c. Perdarahan :  -   
d. Massa :  -  
e. Serumen   :  -  
Warna : jernih / keruh / ……………………; bau : busuk / tidak
berbau/ ........................
f. Palpasi :    Nyeri         :  -  
g. Gangguan pendengaran :  -    
h. Alat bantu dengar :  -  , ket...............................................................
i. Tes rinne: Normal.ka / …………..ki
j. weber : Normal ka / …………..ki
k. Scwabach : Normal ka / …………..ki

2) Sistem Pernapasan :
a. RR : 20 x/mnt
b. Hidung : normal
Bentuk :………warna : normal / kebiruan/ kemerahan/ lainnya...........................
 Palpasi   :   Nyeri tekan   :   -   
Cuping hidung :Ya/ Tidak
Sekret : Ya/ Tidak
c. Batuk : Ya/ Tidak
d. Deviasi trakea : -
e. Bentuk dada :  normal / barrel chest /
lainnya.............................................................................
 Warna kulit dada : normal / kemerahan / kebiruan /
lainnya.............................................
Kondisi kulit dada : intake / lesi / abrasi / ulkus / lainnya..................................................
Ekspansi dinding dada : simetris / asimetris
Tanda peradangan :  -   ,.....................................................................................................
........
Penggunaan otot bantu nafas : retraksi interostae :  -        
retraksi suprasternal :  -  
f.  Massa aBnormal :  -  ,  ket : mobilisasi / terfiksasi ;  ukuran :..................
Krepitasi :  -  ;    
Nyeri tekan :  -     ;   edema :   -   ;  emfisema sub cutis :  - 
g. Suara nafas  :  normal / abnormal, ket : di daerah...............................................
Wheezing :-/+            Rhonki : -/+    Rales :-/+   Crakles : -/+ 
Perkusi         : sonor / hipersonor / pekak / tympani ,
ket......................................................
h. Irama napas : ..................................... regular/ireguler
i. Kedalaman : ...............................normal/dangkal/dalam/tidak teratur

3) Sistem Kardiovaskuler
a. TD : 110/80 mm/ Hg
b. HR : 20 x/ mnt
0
c. Sh : 36,8 c
d. Konjungtiva : anemis/ ananemis
e. Warna bibir : ✔ merah  pucat  sianosis
f. Letak ictus cordis : Normal
g. Bunyi Jantung : normal
Murmur :-
Gallop :-
h. Suhu perifer (kaki kanan/kiri ) :___________________________________________
i. Capilari refile : <3 dtk/>3 dtk
j. Tekanan Vena Jugularis : cm H2O
k. Sirkulasi perifer : hangat/dingin
l. Clubing Finger :
m. Perkusi :    pekak / lainnya , ………………………………….............................
Batas jantung : normal / melebar / menyempit , ket.............................................

4) Sistem Pencernaan
a. Antopometri :
 TB : 160 cm BB : 50 kg LLA : 26cm
BBI : 51 kg IMT : 31,25
b. Proses digestive:
 Keluhan kesulitan mengunyah  kesulitan menelan
 Rasa penuh pada lambung  Mual  Muntah
 Nyeri lambung  NGT
 .........................................
c. Gigi : ✔ Utuh  Tanggal  Berlubang
d. Gusi : normal / lesi / bengkak / perdarahan ,
ket......................................................................
e. Lidah : normal / bersih / kotor / ……………………………….
warna lidah : normal
f. Pembengkakan tonsil :  -  
g. Sakit tenggorok  :   -   
h. Kebersihan gigi & mulut : Bersih
i. Tekstur kulit abdomen: Halus
j. Warna kulit, jejas/lesi di abdomen : Sawo matang
k. Bising usus : 10x/menit
l. Perkusi Abdomen : Tympani
m. Nyeri tekan/nyeri lepas diabdomen: -
Kuadran....................................................................
n. Palpasi hepar :
- ................................................................................................................................
o. Palpasi splen :
- ...................................................................................................................................
p. Asites : -
......................................................................................................................... .............
q. Hemoroid :
-derajat..........................................................................................................................

5) Sistem Persyarafan
a. Keluhan :
pusing sakit kepala
 migren ...........................................
b. Tes Fungsi Serebral
Status Mental
Orientasi (terhadap dirinya, orang lain, waktu, tempat) :
Daya Ingat
- Long term memory :Normal
- Recent memory : normal
Tingkat Kesadaran
Kualitas : Composmentis
Kuantitas : GCS = 15 dengan E................. M................... V...................
c. Tes Fungsi Kranial
 Nervus I (Olfactory) : Fungsi : Sensorik khusus (menghidu, membau)
Normal

Nervus II (Optikus) : Normal

Nervus III, IV, VI (okulomotor, trokhlear, abdusen) : Normal

Nervus V (Trigeminus): Normal

- Fungsi Sensasi
Normal
- Fungsi Motorik
Normal
Nervus VII (Facialis)
- Fungsi sensasi rasa pada 2/3 anterior lidah : Normal
- Otonom : Normal
- Motorik : Normal

Nervus VIII (Akustikus)

- Fungsi sensoris (Cochlear (mengkaji pendengaran)) : Normal

- Vestibular (keseimbangan): Normal

Nervus IX (Glosofaringeus) : Normal
Nervus X (Vagus) : Normal
Nervus XI (Assesorius) : Normal
Nervus XII (Hipoglosus) : Normal
d. Iritasi Meningen
Kaku kuduk :-
Kernig sign :-
Brudzinski I :-
Brudzinski II : -
Lasaque :-

6) Sistem Endokrin
a. Pembesaran tiroid/ paratiroid : -
b. Moonface : -
c. Hiperpigmentasi : -
d. Tremor : -, Ka/ ki.
e. Poliuria : -
f. Polidipsi : -
g. Polifagia : -
h. Kulit kaki :  kulit kering  hiperpigmentasi  kalus
i. Kelainan kuku :  atropi/ distropi  penebalan  onikomikosis  infeksi
j. Bentuk kaki :  hammer toes  claw toes  hallux valgus
k. Rangsang sentuhan : +
l. Gangguan Pertumbuhan : -
7) Sitem Genito Urinaria
a. Palpasi ginjal : -
b. Distensi kandung kemih : -
c. Terpasang DC : - , Jumlah urine ........./ ....... Jam
 diaphoresis  haus  odema, kanan.................../
kiri..............derajat.............
 penurunan pengeluaran urine
d. Intake& output ( perjam/ per24 jam) :
Intake : minum 2000 cc
Outlfut : urin 1000cc + IWL 750cc = 1750cc
Jadi intake dan output /24 jam : 2000-1750= 250cc
e. Turgor kulit : Elastis

8) Sistem Muskuloskeletal
a. Kelemahan fisik:
Klien tidak mempunyai kelemahan fisik
b. Pola aktifitas: Mandiri/ Dibantu keluarga
c. Posture tubuh: normal
............................................................................................................................
d. Fungsi motorik :  Kontraktur keterbatasan/kesulitan bergerak
 deformitas
Masa otot : Normal
Tonus otot :Normal
Kekuatan otot :Normal
5 5

5 5
e. ROM : normal
a. Nyeri / nyeri tekan :      -  , ket
………………...........................................................................

b. Reflek :   
 Bisep :  + / ++/ +++/ ++++  ✔    
Trisep :  + / ++/ +++/ ++++  ✔                              
Patella : + / ++/ +++/ ++++  ✔    
Achiles : + / ++/ +++/ ++++  ✔                                 

9) Sistem Integumen
a. Kulit :  sawo matang
b. Warna : ✔normal pucat sianosis kemerahan 
lainya,............................
c. Tekstur :  lembut / kasar /
lainnya.......................................................................................................
d. Jaringan parut :  -  
 e. Lesi/luka/ ulkus : -
f. Amputasi : -
g. Turgor : Elastis
h. Suhu (akral) : Hangat

15. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hari/ Tgl Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

16. TERAPI/ PENGOBATAN

Jenis Nama Obat Dosis Pemakaian
IV/ IM/ SC/ IC

PO
 Cairan

Transfusi

17. PERSEPSI KLIEN TENTANG PENYAKITNYA

18. PERENCANAAN PULANG

a. Tujuan Pulang :  ke rumah / tidak ada tujuan / lainnya,..........................................................
b.  Transportasi pulang :  mobil/ ambulan / taksi /
lainnya................................................................
c.  Dukungan keluarga :   ada / tidak ada ,
ket...........................................................................................
d.  Antisipasi biaya setelah pulang :  ada / tidak ada ,
ket......................................................................
e.  Antisipasi perawatan setelah pulang :  Ya  /  tidak  ,
ket..................................................................
 Rawat jalan ke :
…………………    Frekuensi  :.......................................................................................
f.  Hal-hal yang perlu diperhatikan di
rumah :..........................................................................................
..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................
......................................................................

Karawang,26 September 2020

Pemeriksa,

(Muhammad Zen)