ASUHAN KEPERAWATANPADA Ny.

D DENGAN SINUSITIS

NAMA : ARAFANDA M.P.H

NIM : 20010017

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN dr. SOEBANDIJEMBER
YAYASAN JEMBER INTERNATIONAL SCHOOL
2021
 PERSETUJUAN

AsuhanKeperawatanKlien Ny. Ddengan kasus Telah dilaksanakan pada tanggal 11

Januari 2021

Jember, 11 Januari 2021

Pembimbing ruangan, Pembimbing Akademik,

(……………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP/NIK. NIK.

Kepala Ruangan,

(……………………………………………..)
NIP/NIK
 LEMBAR KONSULTASI
TANGGAL MATERI YANG DIKONSULKAN DAN NAMA dan TANDA
URAIAN PEMBIMBING TANGAN
PEMBIMBING
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
PRODI S1 KEPERAWATAN STIKES dr.
SOEBANDI

A. Biodata

Tanggal/ jam MRS : 11 Januari 2021/08.00

Ruang : 20A
No. Register : 0017
Diagnosa Medis : Sinusitis
Tgl/ jam pengkajian : 10.00

1. IDENTITASKLIEN
Nama : Ny. D Suami/ istri/ orangtua/wali
Umur : 43 tahun Nama : Tn. H
Jenis kelamin : Perempuan Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Islam Alamat : SumberSari
Jember
Suku/ bangsa : Indonesia
Bahasa : Jawa Indo Penanggung jawab
Pendidikan : SMA Nama : Tn. H
Pekerjaan : Pegawai swasta Alamat : Sumber sari
Jember
Status : Istri
alamat : Sumber sari Jember

B. Anamnesa PraAssessment
1. Keluhanutama
Pasien mengatakan  keluhan utama yang dirasakansulit bernafas melalui hidung.
2. Riwayat penyakit saatini
Pasien mengeluh hidung tersumbat, kesulitan membuang sekret dan dirasakan hingga
kurun waktu 7 hari.. Hasil pemeriksaan TD : 120 mmhg, BB:60 TB: 155cm, Nadi
72x/m, RR: 22x/m, suhu:36,7˚C.
3. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan telah mengalami hal seperti ini semenjak 3 tahun yang lalu
…………………………………………………………………………………………
 4. Riwayat penyakitkeluarga
-
…………………………………………………………………………………………
Genogram

Ket :
: laki laki
: perempuan
: pernikahan
: anak
: klien

C. Pengkajian Pola Aktifitas Sehari-hari/Activity Daily Live(ADL)

1. Nutrisi dancairan
a. Polamakan
 Diit khusussaatini : ada/ tidakada
Saring/ cair Lunak Buburkasar
Tinggi kalori Tinggi protein Rendah protein
Rendah garam Rendah lemak Nasibiasa
Jumlah kalori / hari : ……………………………………………………..
 Cara makan
Per oral(biasa)3X /hari
Per sonde : ……........cc /hari. Diberikan........................X /hari
Total parentalnutrisi,berupa.........................................cc /hari
 Makanan pantangan :makanan tinggi garam
 Nafsu makan saat ini :normal
 Frekuensi makan …3…X/ hari. Porsi yang dihabiskan6-7 sendok
 Keluhan / masalah makan saat ini:
Mual
Muntah ...... / hari, jumlah……….cc, ket: jarang………………………
Sakit dimulut
Lain lain, sebutkan ……………………………………………………...........
Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan:
Pasien akan merasakan hidung tersumbat apabila mengkonsumsi
es……………………………………………………………………….......................
  Riwayat makan sebelum sakit:
Nafsu makan : Normal
Frekuensi : 3x/ hari
Jenis makanan : Nasi, lauk pauk
Utama : Makanan matang
Kudapan/ makanan ringan : Snack ringan, kue
Jumlah kalori yang : Kurang lebih 1.750kkal
dikonsumsi per hari
Makanan pantangan : -
Riwayat alergi makanan : Tidak ada
Kebiasaan makan diluar : Pasien sering makan diluar rumah
rumah

b. Polaminum
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Jenis minuman Air putih, teh Air putih
Jumlah minum/ hari 3-4 gelas 2-3 gelas
Keluhan/ masalah Tidak terdapat keluhan Terdapat penurunan keinginan
minum
Minum
Minum minuman Tidak pernah Tidak pernah
Beralkohol

Masalah yang ditemukan:

Terdapat penurunan pola dan frekuensi minum
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
2. Eliminasi
a. ELIMINASIURIN
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAK/ hari 1x 1x
Jumlah Urine/ hari - -
Warna Urine Kuning Kuning
Bau Amoniak Amoniak
 Masalah BAK saat ini:
Tidak ada masalah Pancaran kencing tidak lancer (menetes)

Nyeri saat kencing Perasaan tidak puas setelah kencing

Sering kencing Retensi urine

Kencing darah Terpasang kateter menetap

Kencing nanah Cystotomi

Ngompol Lain lain, sebutkan

Deskripsi singkat mengenai keluhan yangdirasakan:

………………………………………………………………………………….
b. ELIMINASIALVI
KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT
Frekuensi BAB 1x sehari 1x sehari
WarnaI Kuning kecokelatan Kuning kecokelatan
Konsistensi Lunak berbentuk lunak berbentuk
Bau Bau khas bab Bau khas bab

 Masalah BAB saat ini:

Tidak ada masalah Inkontinensia alvi

Feses campur darah Colostomy

Melena Penggunaan obat obat pencahar

Konstipasi Lain lain, sebutkan …………………………….

Deskripsi singkat mengenai keluhan yang dirasakan

Pasien merasakan hidung tersumbat dan tidak bisa mengeluarkan sekret sudah
terjadi mulai 7 hari yang lalu
Masalah yang ditemukan :
Pasien mengalami sinusitis
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
3. Istirahat

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

Jml jam tidur siang ± 2 jam ± 1jam/ tidak sama sekali
Jml jam tidur malam ± 7jam ± 4 jam
Alat pengantar tidur - -
Obat yg digunakan - -
Perasaan waktu bangun terasa segar Terasalelah

Lingkungan tempat tidur yang disukai :

Kamar pribadi………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………….
Deskripsi lengkap tentang gangguan tidur yang sedang dialami:

Pasien mengeluhkan susah bernafas dalam keadaan tidur terlentang, harus disangga
dengan beberapa bantal agar berada pada posisi Semi flowler

4. Aktifitas dan Personal Higiene

a. Pola aktivitas dirumah
 Jenis :aktivitas IRT biasa…………………………………………………
 Keluhan yang pernah dirasakan dalam menjalankan aktivitas rutin:
Sering merasa pusing dan hidung
tersumbat……………………………………………………….
 Upaya untuk mengatasi :pergi istirahat…………………………………...............
 Penggunaan waktu senggang :bersantai dan istirahat………………….
b. Pola aktivitas di rumahsakit
No. Aktivitas 0 1 2 3 4
1 Mandi √
2 Menyikat gigi √
3 Merias wajah √
4 Menyisir rambut √
5 Berpakaian √
6 Perawatan kuku ✓
7 Perawatan rambut ✓
8 Toileting √
9 Makan dan minum √
10 Mobilitas diatas tempat tidur √
11 Berpindah √
12 Berdiri – berjalan √
Keterangan :
0 : Mandiri 3 : Dibantu oleh orang lain dan alat
1 : Dibantu dengan alat 4 : Tergantung secara total
2 : Dibantu dengan orang lain
 Deskripsi lengkap mengenai gangguan aktivitas yang sedangdialami

……………………………………………………………………………………

Masalah yang ditemukan :

………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….

5. Kognitif dan Sensori

Kognitif baik, Klien mengatakan sebelum sakit dapat dapat berkomunikasi dengan
lancar. Saat sakit klien dapat berkomunikasi dengan baik akan tetapi nampak lemas
…………………………………………………………………………………………
Masalah yang ditemukan :
Tidak terdapat masalah yang di temukan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
6. KonsepDiri

Gambaran : Pasien mengatakan bahwa ia ingin cepat sembuh dan kembali

beraktivitas
Diri

Ideal diri : Pasien mengatakan bahwa ia memiliki semangat untuk sembuh

Harga diri : Pasien mengatakan selama sakit ia tidak bebas dan kesulitan dalam
bernafas dengan rongga hidung
Peran diri : Pasien mengatakan ia ingin cepat pulih sehingga dapat
mengerjakan aktivitas seperti sebelumnya
Identitas diri : Pasien seorang istri dari suaminya Tn. H dengan umur 43 thn dan
masih tinggal bersama dengan anaknya

Masalah yang ditemukan :

Tidak terdapat masalah yang di temukan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
7. Pola hubunganperan
Pasien merupakan ibu yang baik, dan memiliki hubungan harmonis dengan suami dan
anak-
anaknya .................................................................................................................................
.........
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
Tidak terdapat masalah yang di temukan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................
8. Pola fungsi seksual –seksualitas
Pasien sudah menikah dan telah memiliki 3 orang anak
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
Tidak terdapat masalah yang di temukan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
 9. Pola mekanismekoping
Pasien selalu merasa semangat untuk sembuh apabila melihat anak-anaknya
menyemangati dan suami selalu
mendampingi ........................................................................................................................
................
..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
Tidak terdapat masalah yang di temukan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
10. Pola nilai dankepercayaan
Pasien percaya ia akan sembuh dan dpaat beraktivitas seperti semula dengan
bugar..........................................................................................................................................
Masalah yang ditemukan :
Tidak terdapat masalah yang di temukan
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
D. Pemeriksaan Fisik Head ToToe
1. Pemeriksaan Umum (TTVDasar)
a. GCS :E.4./V.5./M.6.
b.Kesadaran : compos mentis
c. Tekanan Darah : 120/80 mmhg
d.Nadi : 72x/menit
e. Suhu : 36,7˚C
f. RR : 20x/menit
2. PemeriksaanKepala
(Lingkari salah satu sesuai dengan kondisi yang ditemukan pada klien):
Inspeksi
a. Bentuk Kepala : (Bulat/ Lonjong/Benjol)
b. UkuranKepala : (normocephali / makrocephali/microcephali)
c. Kondisi Kepala : (Simetris/Tidak)
d. Kulit Kepala : (Ada Luka/ Tidak), (Bersih/ Kotor), (Berbau/ Tidak),
(Ada Ketombe/
Tidak) Lainnya......
 e. Rambut :
1) Penyebaran/PertumbuhanRambut :Rata/Tidak
2) KeadaanRambut :Rontok, Pecah-Pecah,Kusam
3) Warna Rambut : Hitam/ Merah/ Beruban/
Menggunakan CatRambut
4) BauRambut : Berbau/Tidak
f. Wajah
1) WarnaKulitWajah : Pucat/ Kemerahan/Kebiruan
2) StrukturWajah : Simetris/Tidak
3) Sembab : Ada/Tidak
Palpasi
a. Ubun-Ubun : Datar/ Cekung/Cembung
b. Benjolan : Ada/Tidak

3. Pemeriksaan Mata
Inspeksi dan Palpasi
a. Kesimetrisan : Simetris/tidak
b. Protesamata :Ya/tidak
c. Palpebra:
1) Edema : Ada/Tidak
2) Lesi : Ada/Tidak
3) Benjolan : Ada/Tidak
4) Ptosis : Ada/Tidak
5) BuluMata : Rontok/ Tidak, Kotor/Bersih
d. Konjungtiva : Pucat/ Merah/ Hiperemis, Edema/Tidak
e. Sclera : Putih/Kuning
f. Pupil:
1) RefleksCahaya : Baik/Tidak
2) Respon : Miosis/Midreasis
3) Ukuran :Isokor/Anisokor
g. Kornea dan Iris
1) Peradangan : Ada/Tidak
2) GerakanBolaMata : Normal/Tidak
h. Tes KetajamanPenglihatan
a. VisusKanan :……………………………………
b. Visus Kiri :……………………………………
 i. Tekanan Bola Mata (Tonometer) :……………………………
j. LuasLapangPandang : Normal/Abnormal
k. Penggunaanalatbantu :.kacamata

4. Pemeriksaan
HidungInspeksi
a. Os Nasal & Septum Nasal: Deviasi/Normal
b. Orifisium Nasal : (Ada Sekret/ Tidak Ada), (Ada Sumbatan/ TidakAda)
c. Selaput Lendir : Kering/Lembab/ Basah (Hipersekresi),
(Ada Perdarahan/
Tidak Ada)
d. TesPenciuman : Normal/Abnormal
e. PernapasanCupingHidung : Ada/Tidak
Palpasi
a. Nasal : (Bengkak/ Tidak),(Nyeri/ Tidak), (Krepitasi/Tidak)

5. Pemeriksaan
TelingaInspeksi
danPalpasi
a. BentukTelinga : Simetris/Tidak
b. UkuranTelinga : Lebar/ Sedang/Kecil
c. Kelenturan Daun Telinga :Lentur/tidak
d. OsMastoid : (Hiperemis/ Normal), (Nyeri/ Tidak), (Benjolan/Tidak)
Inspeksi
a. LubangTelinga : (Ada Serumen/ Tidak), (Ada Benda Asing/Tidak),
(Ada Perdarahan/ Tidak), (Membran Timpani Utuh/
Pecah)
b. TesPendengaran : Normal/Abnormal
1) Rinne s+/-,d +/-
2) Weber lateralisasisd
3) Swabach memanjangmemendek
6. Pemeriksaan Mulut danFaring
Inspeksi
a. Bibir : (Cyanosis/ Tidak), (Kering/ Basah), (Ada Luka/Tidak),
(Ada Labioschiziz/ Tidak)
b. GusidanGigi : (Normal/ Tidak), (Ada Sisa Makanan/ Tidak), (Ada Caries
Gigi/Tidak. Jika ada caries, uraikan secara rinci ukuran dan
mulai kapanterjadinya)………………………………………
 Ada Karang Gigi/ Tidak (Jika ada, uraikan banyaknya dan
lokasinya).................................................................................
,
Ada Perdarahan/ Tidak (Jika ada, jelaskan sumberperdarahan
dan banyaknya).........................................................................,
Ada Abses/ Tidak (Jika ada, uraikan sejak kapan, apa
penyebabnya dan lokasinya) ……………………………………
c. Lidah
1) Warna : Merah/ Putih,lainnya……………
2) Hygiene : (Kotor/ Bersih), (Ada Bercak Putih/Tidak)
d. Orofaring : (Ada Bau Napas/ Tidak), ( Ada Peradangan/Tidak),
(Ada palatoschiziz/ Tidak), (Ada Luka/ Tidak), (Uvula
Simetris/ Asimetris), (Ada Peradangan Tonsil/ Tidak), (Ada
Pembesaran Tonsil/Tidak), (Selaput Lendir Kering/ Basah),
(Ada Perubahan Suara/ Tidak), (Ada Dahak/ Tidak), (Ada
Benda Asing/Tidak)
e. TesPerasa : Normal/Abnormal

7. Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan Palpasi
a. Posisitrachea : Deviasi/Tidak
b. Kelenjar Thyroid : Ada Pembesaran/Tidak
c. KelenjarLimfe : Ada Pembesaran/Tidak
d. Vena Jugularis : Ada bendungan/Tidak
e. DenyutCarotis : Adekuat/Inadekuat

8. Pemeriksaan Integumen danKuku

Inspeksi dan Palpasi
a. WarnaKulit : Putih/ Hitam/ Cokelat, Kuning Langsat, KuningSawo
Matang, lainnya
b. HygieneKulit : Bersih/Kotor
c. HygieneKuku : Bersih/Kotor
d. Akral : Hangat/ Dingin/Panas
e. Kelembaban : Lembab/ Kering/Basah
f. TeksturKulit : Halus/Kasar
g. Turgor : < 2 detik/> 2detik
h. Kuku : Ada Clubbing of Finger/ TidakAda
 i. Warna kuku : Merah muda/ sianosis/pucat
j. CapillaryRefill Time : < 2 detik/ > 2detik
k. Kelainan Pada Kulit (sebutkan jika ada) :……………………………………….
9. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi
a. Pembengkakan : Ada/Tidak
b. Kesimestrisan :Simetris/tidak
c. Warna Payudaran &Aerola Mammae : Normal/Hiperpigmentasi
d. Retraksi Payudaran&Putting : Ada/Tidak
e. Lesi : Ada/Tidak
f. Pembengkakan Kelenjar Limfe di Aksila : Ada/Tidak
Palpasi
a. Benjolan : Ada/ Tidak,lokasi:...............................................
b. Nyeri : Ada/ Tidak,lokasi:................................................
c. SecretyangKeluar : Ada/ Tidak, Jenisnya:..........................................
10. PemeriksaanThoraks
Pemeriksaan
ParuInspeksi
a. Bentukthoraks : Normal Chest/ Pigeon Chest/ Funnel Chest/Barrel
Chets, Simetris/ Asimetris
b. Pola Napas : Reguler/Irreguler
c. RetraksiIntercostae : Ada/Tidak
d. RetraksiSuprasternal : Ada/Tidak
e. Tanda-TandaDyspneu : Ada/ Tidak(Jikaada,
sebutkan….........................................)
f. Batuk : Produktif/ Kering/ Whooping/ TidakAda
Palpasi
a. Fokalfremitus : (Tulis hasilnya)……………………..
b. Perkusi
a. Suara perkusi : (Tulis hasilnya)……………………………
Auskultasi
a. Suara Auskultasi : (Tulis hasilnya)……………………………
 Pemeriksaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Ictus Cordis:terlihat/tidak
Perkusi
a. BatasJantung : (Tulis hasilnya)normal....………………
b. Kesimpulanukuranjantung : (Tulis hasilnya)normal....………………
Auskultasi
a. S1danSII :tunggal/ganda
b. S III danSIV :ada/tidak

11. Pemeriksaan
AbdomenInspeksi
a. Bentuk Abdomen : Flat/ Cekung/Cembung
b. Benjolan/Massa : Ada Benjolan/ Tidak (Jika ada, uraikan tentangbentuk
dan lokasinya)…………………………………………
c. Spidernervi : Ada/ TidakAda
Auskultasi
a. BisingUsus
1) Frekuensi per menit :4x/m
2) Kualitas :Adekuat/Inadekuat
Palpasi
a. Nyeri : Ada/ TidakAda
b. Benjolan : Ada/ TidakAda
c. TurgorKulit :<2 dtk....................
d. PalpasiHepar :
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran,
karakteristik permukaan dan pinggir hepar, konsistensi,
adakah nyeri tekan)
.......................................................................................................
.......................................................................................................
Kesimpulan : Hepatomegali/Tidak
e. PalpasiLien:
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikan ukuran menurut
garis Schuffner)........................................................................
2) Kesimpulan : Splenomegali/Tidak
 f. PalpasiAcites
1) Hasil : Ada/ TidakAda
g. PalpasiGinjal
1) Hasil : Teraba/ Tidak Teraba (jika teraba, uraikankarakteristiknya)
……………………………………………………………………
2) Kesimpulan : Pembesaran Ginjal/Tidak
Perkusi
a. BunyiPerkusi : Timpani/ Hipertimpani/ Dullness/Pekak
b. PerkusiAcites : Ada (Shifting Dullness)/ Tidak AdaAcites
c. Perkusiginjal :nyeri/tidak

12. Pemeriksaan Kelamin danSekitar

KlienLaki-Laki
Inspeksi
a. Distribusi rambut Pubis : Merata/ TidakMerata
b. HygieneMonsPubis : Bersih/Kotor
c. Kulit Penis dan Skrotum : (Ada Lecet/ Tidak), (AdaPembengkakan/
Tidak, Ada), (Benjolan/ Tidak), (phimosis/
tidak), (paraphimosis/ tidak)
d. MeatusUrethra : (berlubang/ Tidak), (Ada Sekresi Cairan/Tidak)
(hipospadia/epispadia/norma), (jika ada,
sebutkan jenisnya.............)
Palpasi
a. Penis : (Ada Benjolan/Tidak)
b. Skrotum : Ada Benjolan/Tidak
c. Testis : nyeri/Tidak,
d. Jumlahtestis : 1 atau2
e. Inguinalis : Ada benjolan/Tidak
f. DenyutFemoralis : Teraba/Tidak
Klien
PerempuanInspe
ksi
a. Distribusi rambutPubis : Merata/ TidakMerata
b. HygienePubis : Bersih/Kotor
c. KulitSekitarPubis : (Ada Lesi/ Tidak), (Ada Erithema/ Tidak), (Ada
Fluor Albus/ Tidak), (Ada Bisul/Tidak)
d. Labia MayoradanMinora : Ada Lecet/ Tidak, Ada Peradangan/Tidak
e. Klitoris : Ada Lesi/Tidak
 f. MeatusUrethra : berlubang/ Tidak, Ada Sekresi Cairan/Tidak
g. Rabasvagina :ada/tidak
Palpasi
a. DaerahInguinal : Ada Benjolan/Tidak
b. Denyut Femoralis : Teraba/ TidakTeraba
13. Pemeriksaan
AnusInspeksi
a. LubangAnus : Ada/ TidakAda
b. Perdarahan : Ada/Tidak
c. Haemorhoid : Ada/Tidak
d. Tumor : Ada/Tidak
e. Polip : Ada/Tidak
f. FissuraAni : Ada/Tidak
g. Fistel : Ada/Tidak
h. Perineum : Ada Jahitan/ Tidak, Ada Luka/ Tidak, Ada
Benjolan/ Tidak, Ada Pembengkakan/Tidak
Palpasi
a. Nyeri Tekan : Ada/Tidak
b. KontraksiSfingter : Adekuat/Inadekuat
c. Rectaltouche :BPH/tidak

14. PemeriksaanMuskuloskeletal
Inspeksi
a. BentukVertebrae
b. KesimetrisanTulang
c. Pergerakan Otot Tidak Disadari : Ada/tidak
d. ROM
e. SimetrisitasOtot
Palpasi
a. EdemaEkstremitas
b. Kategori Edema(jikaada)
c. KekuatanOtot
: Normal/ Skoliosis/ Lordosis/Kifosis/
Kifoskoliosis
: Simetris/Asimetris
: Aktif/pasif
: (Bandingkan kanan dan kiri, tuliskanhasilnya)
Simetris ………………………………………..
: Ada/ Tidak (lokasi jikaada)
: (Tulis hasilnya)…………………………
: 5 5
5 5
15. PemeriksaanNeurologi
Tanda Meningeal Sign
a. KakuKuduk
b. TandaBrudzinskiI
c. TandaBrudzinskiII
d. Tanda Kernig
Uji Syaraf Kranialis
a. NervusOlfaktorius(I)
:
: (Tulis hasilnya)…………………………
: (Tulis hasilnya)…………………………
: (Tulis hasilnya)…………………………
; pasien dapat mencium aroma bau bauan (kopi dll)

b. NervusOpticus(II) : pasien tidak dapat melihat dengan jelas saat di

lakukan pemeriksaan lapang pandang

c. NervusOculomotorius(III) : pasien dapat mengerakkan putaran bola mata

d. NervusTrochlearis(IV) ; pasien dapat menggerkkan mata keatas kebawah

e. NervusTrigeminus(V) : pasien dapat menggerkkan rahang dan gigi

f. NervusAbdusens(VI) : dapat menggerakkan bola mata sesuai perintah

g. NervusFacialis(VII) : pasien dapat mengekspresikan wajahnya

h. NervusAuditorius(VIII) : pasien dapat mendengar dengan jelas

i. NervusGlossopharingeal(IX) : lidah dan faring dapat berfungsi dengan baik

j. NervusVagus(X) : dapat melakukan reflek muntah dan menelandan

terganggunya fungsi untuk memberikan persyarafan pada otot perut untuk
kontraksi

k. NervusAccesorius(XI) : dapat menggerkkan bahu saat diberi tahanan

l. NervusHypoglossal(XII) : pasien dapat menggerakkan otot lidah
Fungsi Motorik
Normal dapat melakukan semua perintah
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Fungsi Sensorik
Normal
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Refleks Fisiologis
a. RefleksPectoralis : pasien dapat memberikan respon
b. RefleksBiceps ; pasien dapat memberikan respon flexi lengan siku
c. RefleksTriceps : dapat memberikan respon gerakan ekstensi lengan bawah
d. RefleksBrachialis : pasien dapat memberikan respon flexi & supinasi lengan
e. Refleks FleksorJari : normal jari pasien berflexi pada bagian terminal
f. RefleksPatella : pasien dapat memberikan respon kontraksi ekstensi
tungkai bawah
 g. RefleksAchiles : pasien memberikan gerak plantar fleksi pada kaki
Refleks Patologis
a. RefleksBabinski : px memberikan respon flexi jari kaki&penarikan tungkai
b. RefleksChaddock : px memberikan respon flexi jari kaki&penarikan tungkai
c. RefleksSchaeffer : px dapat memberikan respon dorsoflexi ibu jari&jari lain
d. RefleksOppenheim : px memberikan respon flexi jari kaki&penarikan tungkai
e. RefleksGordon : px memberikan respon flexi jari kaki&penarikan tungkai
f. RefleksBing : px memberikan respon flexi jari kaki&penarikan tungkai
g. RefleksGonda : px memberikan respon flexi jari kaki&penarikan tungkai

E. KesimpulanPemeriksaan
(Tuliskan kesimpulan hasil pemeriksaan yang didapatkan dan interpretasikan kelainan
yang ditemukan):
Semua tampak normal, tidak terdapat penurunan kesadaran, TTV nampak normal
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Jember, 11 Januari 2021

Pemeriksa,

(Arafanda M.P.H)
F. PEMERIKSAANPENUNJANG
1. Laboratorium
-

2. FotoRongen/USG/ECG/dll

G. PENATALAKSANAAN DANTERAPI
No Nama Obat (Rute) Komposisi Indikasi Dosis

.
 ANALISA DATA

NO PENGELOMPOKAN DATA PENYEBAB MASALAH

1. Data Subyektif : Ketidakefektifan jalan
- Pasien mengeluh bernafas Penyumbatan pada nafas
melalui Mulut hidung
- Pasien mengatakan sulit untuk
mengeuarkan sekret Adanya lendir pada
- Pasien mngeluh nyeri dibagian saluran pernafasan
wajah
- Pasien mengatakan nafsu
berkurang dan ulit beristirahat Obstruksi saluran nafas

Data Obyektif : Ketidakefektifan jalan

- TD : 120/80 mmhg nafas
- Nadi : 72x/m
- RR : 20x/m
- Suhu : 36,7˚C
- Kulit kering

Data Subyektif :
- Pasien mengatakan susah
bernafas
- Pasien mengatakan hidung
tersumbat

Data Obyektif :
2. - Polip, biasa terjadi saat sinus
mengalami peradangan
- Kemerahan pada mukosa
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan obstruktif jalan nafas
ditandai dengan adanya sekret (0001)

2.

3.

4.

Dst.
 FORMAT INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSAKEPERAWATAN
URAIAN AKTIVITAS NAMA DAN
NO TANGGAL DITEGAKKAN / KODE NOC DAN INDIKATOR SERTA
RENCANA TINDAKAN TTD
DIAGNOSAKEPERAWATAN SKOR AWAL DAN SKORTARGET
MAHASISWA
(NIC)
1. 11/01/2021 Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam Monitoring pernafasan (3350)
nafas
masalah sinusitis, di buktikan dengan :  Monitor kecepatan,
Status Pernafasan : Ventilasi (0403) irama, kedalaman,
Definisi : bernafas
Ketidakmampuan untuk Kode Indikator SA ST
membersihkan sekresi atau 040301 Frekuensi pernafas 1 5  Catat pegerakan dada,
obstruksi dari saluran pernafasan catat ketidaksimetrisan,
untuk mempertahankan kebersihan 040302 Irama Nafas 1 5
penggunaan otot-otot
jalan nafas. (0001) 040303 Kedalaman inspirasi 1 5 bantu rektrasi pada otot
040312 Pernafasan dengan 1 5 supraclaviculas dan
bibir mengerucut interkosa
 Monitor suara nafas
Keterangan : tambahan seperti ngorok
atau mengi
1. Sangat terganggu/ sangat berat
2. Banyak terganggu/cukup berat  Monitor pola nafas
3. Cukup terganggu/sedang (seperti
4. Sedikit terganggu/ringan bradipneu,takipneu,
5. Tidak terganggu/tidak ada hipervensilasi,
pernafasan 1;1,
apneustik, respirasi biot,
dan pola ataxic)

Auskultasi suara nafas,
ctat aea dimana terjadi
penurunn atau tidak
adanya ventilasi
2. Setelah dilakukan asuhan keperawatan 3x24 jam
11/01/2021 Manajemen Jalan Nafas (3140)
masalah Sinusitis teratasi, di buktikan dengan :
1. Buka jalan nafas dengan
Status Pernafasan:Kepatenan jalan nafas (4010) teknik chin lift atau jaw
Kode Indikator SA ST thrust, sebagaimana
mestinya
2. Posisikan pasien untuk
041004 Freakuensi Pernafasan 1 5 memaksimalkan ventilasi
401005 Irama Nafas 1 5 3. Identifikasi kebuuhan
actual/potensial pasien
401017 Kedalaman Inspirasi 1 5
untuk memasukkan alat
401012 Kemampuan untuk 1 5 membuka jalan nafas
mengeluarkan sekret 4. Buang sekret dengan
memotivasi pasien untuk
Keterangan : melakukan batuk atau
menyedot lendir
1. Sangat terganggu/ sangat berat
5. Lakukan penyedotan
2. Banyak terganggu/cukup berat melalui endotrakea atau
3. Cukup terganggu/sedang nasotrakea, sebagaimana
mestinya
4. Sedikit terganggu/ringan
6. Posisikan untuk
5. Tidak terganggu/tidak ada meringankan sesak nafas
7. Monitor status pernafasan
dan oksigenasi,
sebagaimanana mestinya
 FORMAT IMPLEMENTASI DAN EVALUASIKEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN EVALUASI
NO DITEGAKKAN /KODE IMPLEMENTASI (PERBANDINGAN SKOR AKHIR TERHADAP SKOR AWAL NAMA
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN SKOR TARGET) DAN TTD
1. Ketidakefektifan bersihan jalan 1. Bina hubungan saling percaya S :
nafas berhubungan dengan pada pasien dan keluarga serta - pasien mengatakan bahwa pasien sudah bias Bernafas
obstruktif jalan nafas ditandai komunikasi terapeutik untuk dengan lancar
dengan adanya sekret menjalin kerjasama O:
2. Monitor status oksigen pasien - Keadaan umum pasien sudah terlihat segar
3. Mengajarkan pasien dan - Turgor kulit <2 dtk dan lembab
keluarga untuk meposisikan - TTV :
pasien untuk melakukan TD (130/90), RR (24x/m), S (36,7˚C), Nadi (90x/m)
ventilasi Saat sulit bernafas Sekret dapat dikeluarkan dan tidak menutupi jalan nafas
4. Konsultasikan kepada dokter Tidak terdapat tanda tanda keparahan
. apabila obstruktif jalan nafas A :
tidak membaik
Kode Indikator SA ST
Respon :
040301 Frekuensi pernafasan 2 5
040302 Irama pernafasan 2 5
040303 Kedalaman inspirasi 2 5
040312 Pernafasan dengan 2 5
bibir mengerucut

P:
- Masalah teratasi intervensi di hentikan

S :
2. Ketidakefektifan bersihan jalan - Pasien mengatakan bahwa pasien sudah dapat bernafas
nafas
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran pernafasan
untuk mempertahankan
kebersihan jalan nafas. (0001)
1. Bina hubungan saling
percaya pada pasien dan
keluarga serta komunikasi
terapeutik untuk menjalin
kerjasama
O:
2. Atur asupan makanan dan
menghindari es yang dapat
memicu peradangan
sinusitis
A:
dengan lancar
- Pasien mengatakan badannya sudah lebih segar
- Pasien mengatakan sudah tidak ada sekre yang menyumbat
hidung
- Pasien sudah mau mengkonsumsi sayur, tinggi serat dan
minum air
- Keadaan umum pasien sudah terlihat segar
- Turgor kulit <2 dtk dan lembab
- TTV :
TD (130/90), RR (24x/m), S (36,7˚C), Nadi (90x/m)
frekuensi (1x/hari), Sekret dapat dikeluarkan dan tidak
menutupi jalan nafas
Tidak terdapat tanda tanda keparahan
Kode Indikator SA ST

041004 Frekuensi pernafasan 2 5

041005 Irama pernafasan 2 5
041017 Kedalaman inspirasi 2 5
041012 Kemampuan untuk 2 5
mengeluarkan sekret
2 5

P : Masalah sinusitis teratasi, intervensi di hentikan

 DAFTAR PUSTAKA

Ahmadsyah I, et al,.1997.Kelainan abdomen nonakut. Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed Sjamsuhidajat R,  Jakarta:
EGC

Carpenito, Lynda Juall.1995.”Diagnosa Keperawatan”.Jakarta : EGC

Hadi S,.2001.Psikosomatik pada Saluran Cerna Bagian Bawah, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II,
Edisi ke-3, Gaya baru, Jakarta.

Ira Suarilah, (2017) Eliminasi Fekal : Pemenuhan Kebutuhsn Eliminasi Fekal.Surabaya : PSIK FK Unair

Rasty Kasim, (2018). Konstipasi Fungsional Kronis

Tarwoto, & Wartonah. (2007). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Edisi 3. Jakarta:
Salemba Medika.

Wikinson, J. M. (2007). Buku Saku Diagnosis Keperawatandengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC.
Jakarta: EGC.