FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
NamaMahasiswa : kamila salsabila anfal
NIM : 2010701040
Ruangan :

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 9 maret 2021
Jam : 11.00 WIB

1. IdentitasKlien
Nama : Tn. Muhammad Arrifa Yusuf
Usia : 10 tahun
JenisKelamin : laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : pelajar
Suku/Bangsa : WNI
Agama : islam
Alamat : jalan putri tunggal 2 rt 001/rw 06 meruya selatan kembangan Jakarta barat no 60
DiagnosaMedis : demam
No.RM :

Identitas Penanggung Jawab Klien

Nama : Ny. alpiah
Usia : 46 tahun
JenisKelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : karyawan swasta
Suku/Bangsa : WNI
Agama : islam
Alamat : jalan putri tunggal 2 rt 001/rw 06 meruya selatan kembangan Jakarta barat no 60

2. RiwayatPenyakit
a. KeluhanUtama : pusing, mata panas dan suka mengeluarkan air, badan panas

b. Riwayat Penyakit Sekarang : pusing sudah 3 hari kebelakang, mata mengeluarkan air dan terasa
panas sudah 2 hari

c. Riwayat PenyakitDahulu : pernah alergi coklat, tidak pernah dirawat di rumah sakit

d. Riwayat Penyakit Keluarga: ibu menderita hipertensi dan ayah darah rendah
(Genogram 3 Generasi)
3. Pengkajian 11 Pola FungsiGordon
a. PolaPresepsiKesehatan : pasien mengira hanya pusing biasa
b. PolaNutrisiMetabolik :
Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS
Frekuensi makan/hari 3 x 1 hari
Jenis makanan Nasi, lauk pauk
dan buah, susu
Gangguan menelan normal
Mual & muntah ya
Porsi yang dihabiskan 1– 2 porsi
BB 32

c. Pola Eliminasi:
Sebelum Masuk RS Setelah Masuk RS
Pola BAK Klien Rutin
Frekuensi 1-2 kali sehari
Volume 600-1000 ml
Warna Kuning
Gangguan sistem perkemihan Intake Tidak ada
minum/cairan/24 jam Output
cairan/24 jam
Pola BAB Klien Rutin
Frekuensi 3- 4 kali sehari
Konsistensi Normal
Warna Hitam
Bau Bau menyengat
Gangguan sistem pencernaan Normal

d. PolaAktivitas&Latihan :
Kemampuan Perawatan Diri Klien 0 1 2 3 4
Makan/Minum
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
Ambulansi/ROM

e. PolaPresepsiSensori&Kognitif : pasien mengira hanya pusing biaa saja karena kurang tidur
 f. PolaIstrahat&Tidur :
Sebelum di RS Setelah di RS
Frekuensi tidur dalam sehari(durasi 9 jam
waktu istrahat tidur)
Gangguan istrahattidur dan Bermain game
alasannya online

g. PolaKonsepDiri : terasa mengganggu kegiatan nya karena sering pusing

h. PolaPeran&Hubungan : hubungan baik dengan teman dan keluarga

i. Pola Reproduksi & Seksual:

j. PolaPertahananDiri&Koping : pasien bilang kepada keluarga nya yaitu ibunya untuk segera
mengunjungi dokter dan berobat

k. PolaKeyakinan&Nilai : normal, menjalankan sesuai yang diajarkan oleh syari’at

4. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran :
b.TTV:TD:..........mmHg N : ...... x/iS :.........0C R..........x/i
c. HeadtoToe:
1) Kepala:
2) Mata:
3) Hidung:
4) Telinga:
5) Leher:
6) Dada:
7) Paru-Paru:
I :
P:
P:
A:
8) Jantung :
I :
P:
P:
A:
9) Abdomen:
I :
A:
P:
P :
10) Genitalia:
11) Ekstremitas atas dan ekstremitas bawah:
12) Kulit:
5. PemeriksaanPenunjang
 a. Pemeriksaan Darah
b. Radiologi
c. EKG
d. Dll

6. Terapi
a. Injeksi
b. Oral
c. Cairan
d. Suppo
(tuliskandosisyangdiberikanberapa,diberikanmelalui/viaapa,berapakalidalamsehariyang diberikan)
7. AnalisaData
Symptom Etiologi Problem
DS:

DO:

B. DIAGNOSAKEPERAWATAN
Gunakan NANDA, NOC, NIC

C. INTERVENSIKEPERAWATAN
No Dx Kep Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama..............diharapkan.............................
dengan kriteria hasil :
1. ................................................
2. ................................................
3. ................................................

D. IMPLEMENTASI
No Dx Kep Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Kerja Paraf
S :

O :

A :

P :

E. EVALUASIAKHIR
Hari/Tgl/Jam Dx Kep Evaluasi Paraf
 S:

O:

A:

P:

Penjelasan:
FORMAT ASUHANKEPERAWATAN

A. PENGKAJIANKEPERAWATAN
I. DATAUMUM
1. IDENTITAS
a. IdentitasKlien
Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, suku/bangsa, alamat, diagnosa
medis, nomor rekam medis, tanggal dan jam masuk RS
b. IdentitasPenanggungjawab
Nama, umur, jenis kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan terakhir, pekerjaan, alamat,
hubungan dengan klien

2. STATUS KESEHATAN SAATINI

Keluhanutama,alasanmasukRS,faktorpencetus,lamanyakeluhan,timbulnyakeluhan
(bertahap,mendadak),upayayangdilakukanuntukmengatasi,faktoryangmemperberat.

3. RIWAYAT KESEHATANYANG LALU

a. Penyakityangpernahdialami(kaitkandenganpenyakitsekarang)
b. Kecelakaan
c. Pernah dirawat: (penyakit, operasi,waktu)
d. Alergi (obat ataulainnya)
e. Imunisasi

4. RIWAYAT KESEHATANKELUARGA
a. Susunankesehatankeluarga(Genogram3Generasi)
b. Penyakit yang pernah diderita anggota keluarga (Dx. Medis yangberhubungan dengan
penyakitklien)
c. Penyakit yang sedang diderita keluarga (Dx. Medis yang berhubngan dengan
penyakitklien)

5. RIWAYATKESEHATAN LINGKUNGAN
a. Kebersihan rumah danlingkungan
b. Kemungkinan terjadinyabahaya

II. POLAKESEHATANFUNGSIONAL(DataFokus)
Pela kesehatan fungsional diisi dengan data sebelum sakit dan setelah sakit
1. POLAPRESEPSIDANPEMELIHARAANKESEHATAN
Menjelaskan tentang pola yang dipahami pasien tentang kesehatan dan bagaimana kesehatannya
dikelola
a. Persepsi klien tentang kesehatandiri
b. Pengetahuandanpersepsikliententangpenyakitdanperawatannya
c. Upaya yang bisa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan (gizi/makananyang
kuat,pemeriksaankesehatanberkala,perawatankebersihandiri,imunisasi,dll)
d. Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan (apa yang dilakukan pasien bila sakit,
kemana pasien bisa berobat bilasakit)
 e. Kebiasaanhidup(konsumsiobat-obatan/jamu,konsumsialkohol,konsumsirokok, konsumsi
kopi, kebiasaanberolahraga)
f. Faktorsosialekonomiyang berhubungandengankesehatan (penghasilan, suransi/jaminan
kesehatan, keadaan lingkungan tempattinggal)

2. POLAELIMINASI
a. Eliminasifeses
1) Pola BAB (frekuensi, waktu, warna, konsistensi, penggunaan pencahar/enema, adanya
keluhandiare/konstipasi)
2) AdakahperubahandalamkebiasaanBAB(terpasangkolostomi/ileostomy)
b. PolaBAK(frekuensi,waktu,jumlah,keluhanterkaitBAK)

3. POLA AKTIFITAS DANLATIHAN

a. Kegiatan dalampekerjaan
b. Olahraga yang dilakuakan (jenis danfrekuensi)
c. Kesulitan/keluhan dalamaktifitas
1) Pergerakantubuh
2) Perawatandiri(mandi,mengenakanpakaian,bersolek,makan,dll)
3) Berhajat(BAK/BAB)
4) Keluhan sesak napas setelah melakukanaktifitas
5) Mudah merasa kelelahan

4. POLA ISTIRAHAT DANTIDUR

a. Kebiasaan tidur (waktu tidur, lama tidur dalamsehari)
b. Kesulitantidur(mudahterbangun,sulitmemulaitidur,insomnia,dll)

5. POLANUTRISI-METABOLIK
Polamakan,polaminum,dietkhusus,nafsumakan,mual,muntah,stomatitis,BBnaik turun 6 bulan
terakhir, kesulitanmenelan)

6. POLA KOGNTIF-PRESEPTUALSENSORI
a. Keluhanyangberkenaandengankemampuansensasi(penglihatan,pendengaran)
b. Kemampuan kognitif (kemampuan mengingat, bicara dan memahami pesan
yangditerima,pengambilankeputusanyangbersifatsementara)
c. Kesulitan yang dialami (sering pusing, menurunnya sensitifitas terhadap nyeri
danpanas/dingin)
d. PersepsiterhadapnyeridenganmenggunakanpendekatanP,Q,R,S,T, P :
Profokatif incident, yaitu yang meningkatkan atau menguranginyeri
Q :Qualitas/Quantitas,yaitufrekuensidanlamanyakeluhandirasakan,deskripsi sifatnyeri
R :Regio(radiation&relief)/Tempat,yaknilokasisumberdanpenyebarannya S
:Severity,yaituderajatnyeridenganmenggunakanrentangnilai
T :Time,yaitukapankeluhandirasakandanlamanyakeluhanberlangsung
7. POLAPERSEPSIDIRIDANKONSEPDIRI
a. Persepsi diri (hal yang dipikirkan saat ini, harapan setelah menjalani perawatan, perubahan
yang dirasa setelahsakit)
b. Statusemosi(bagaimanaperasaankliensaatini,apakahperilakunonverbalsesuai dengan
perilakuverbalnya)
c. Konsep diri:
1) Citra Diri/Body Image: bagaimana persepsi klien terhadap tubuhnya, adakah
pengaruhpenyakityangdialamiterhadappersepsiklientesebut.
2) Identitas: bagaimana status dan posisi klien sebelum dirawat, bagaimana
kepuasanklienterhadapstatusdanposisinya,bagaimanakepuasankliensebagai laki-laki
danperempuan.
3) Peran: tugas/peran apa yang diemban pasien dalam keluarga/kelompok/
masyarakat, bagaimana kemampuan klien dalam melaksanakan peran tersebut,
apakah selama dirawat pasien mengalami perubahan dalamperan.
4) Ideal diri: bagaimana harapan klien terhadap tubuh/posisi/perannya, bagaimana
harapanklienterhadaplingkungan,bagaimanaharapanklienterhadapdirinya.
5) Harga diri: bagaimana penilaian/penghargaan orang lain terhadap dirinya, apakah klien
merasa rendah diri dengankeadaannya.

8. POLA MEKANISMEKOPING
Menjelaskan tentang pola koping, toleransi terhadap stress dan support sistem
a. Bagaimanapasiendalammengambilkeputusan(sendiriataudibantu)
b. Yang dilakukan jika menghadapi masalah (mis. Memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat-obatan, marah, diam,dll)
c. Bagaimanaupayakliendalammenghadapimasalahnyasekarang
d. Menurutklienapayangdapatdilakukanperawatagarpasienmerasanyaman

9. POLASEKSUAL-REPRODUKSI
a. Bagaimanapemahamankliententangfungsiseksual.
b. Adakah gangguan hubungan seksual disebabkan oleh berbagai kondisi (fertilitas,
libido,ereksi,menstruasi,kehamilan,pemakaianalatkontrasepsi)
c. Adakahpermasalahanselamamelakukanaktifitasseksual(ejakulasidini,impotent,
nyeriselamaberhubungan,perdarahan,dll)terutamaterkaitdenganpenyakityang diderita.
d. Pengkajian [ada perempuan terutama pada klien dengan masalah tumor atau
kehamasan sistemreproduksi
1) Riwayatmenstruasi(keteraturan,keluhanselamamenstruasi)
2) Riwayatkehamilan(jumlahkehamilan,jumlahkelahiran,jumlahanak)
3) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal papsmear
 10. POLAPERAN-BERHUBUNGANDENGANORANGLAIN
Mengkaji bagaimana hubungan pasien dengan orang lain (keluarga, tenaga kesehatan, pasien lain),
apakah keadaan penyakitnya mempengaruhi hubungan tersebut.
a. Kemampuanpasiendalamberkomunikasi(relevan,jelas,mampumengekspresikan, mampu
mengerti oranglain)
b. Siapaorangyangterdekatdanlebihberpengaruhpadaklien
c. Kepadasiapaklienmemintabantuanbilamempunyaimasalah
d. Adakah kesulitan dalam keluarga (hubungan dengan orang tua, hubungan dengan saudara,
hubunganperkawinan)

11. POLA NILAI DANKEPERCAYAAN

a. Bagaimanaklienmenjalankankegiatanagamaataukepercayaan
b. Masalahyangberkaitandenganaktifitasnyatersebutselamadirawat
c. Adakah keyakinan atau kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan
d. Adakahpertentangannilai/keyakinan/kebudayaanterhadappengobatanyangdijalani

III. PEMERIKSAANFISIK
1. KESADARAN
Composmentis, somnolen, apatis, stupor, soporo koma, koma
2. PENAMPILAN
Lemah, pucat, dll
3. VITALSIGN
Tekanan darah, suhu tubuh, respirasi, nadi
4. KEPALA
Bentuk, rambut: warna, kebersihan, rontok, ketombe, dll
5. MATA
Kemampuan penglihatan, ukuran pupil, reaksi terhadap cahaya, konjungtiva
anemis/tidak, sklera ikterik/tidak, alat bantu, adanya sekret.
6. HIDUNG
Bagaimanakebersihannya,adakahsekret,epistaksis,adakahpolip,adakahnafas cuping
hidung, pemakaianoksigen
7. TELINGA
Bentuk, hilang pendengaran, alat bantu dengar, serumen, infeksi, tinnitus
8. MULUT DANTENGGOROKAN
Kesulitan/gangguan bicara, pemeriksaan gigi, warna, bau, nyeri, kesulitan
mengunyah/menelan, posisi trakea, benjolan dileher, pembesaran tonsil, bagaimana keadaan
vena jugularis.
9. DADA
a. JANTUNG : Inspeksi, Palpasi, Perkusi,Auskultasi
b. PARU-PARU : Inspeksi, Palpasi, Perkusi,Auskultasi
10. ABDOMEN
Inspeksi, Auskultasi, Palpasi, Perkusi
11. GENITALIA
Kebersihandaerahgenital,adanyaluka,tandainfeksi,bilaterpasangkateterkaji kebersihan
kateter dan adanya tanda infeksi pada area pemasangan kateter, adanya hemoroid
 12. EKSTREMITAS ATAS DANBAWAH
a. Inspeksikuku,kulit(warna,kebersihan,turgor,adanyaedema,keutuhan,dll)
b. Capilarry refilltime
c. Kemampuan berfingsi (mobilitas dan keamanan) untuk semua ekstremitas
yaitukekuatanotot,koordinasigerakdankeseimbangan,penggunaanalatbantu
d. Bila terpasang infus: kaji daerah tusukan infus, kaji tanda-tanda infeksi pada
derahtusukaninfus,adanyanyeritekanyangberlebihanpadadaerahtusukaninfus.
13. KULIT
a. Kajikebersihan,warna,kelembaban,turgor,adanyaedema
b. Bilaterdapatlukamakakajikeadaanluka(kebersihanluka,adanyajahitan,ukuran
luka,adanyatandainfeksipadaluka,keadaanbalutanluka).

IV. DATAPENUNJANG
1. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tuliskan data fokus terkait penyakit pada:
a. PemeriksaanLaboratorium
b. PemeriksaanRadiologi
c. Dll
2. DIIT YANGDIPEROLEH
3. THERAPY

B. DIAGNOSAKEPERAWATAN
I. ANALISADATA
Tgl/Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
DS : .........................................
.........................................
.........................................
DO : .........................................
.........................................
.........................................

II. DIAGNOSAKEPERAWATAN&PRIORITASDIAGNOSA
Sesuai masalah, dengan mengacu pada Diagnosa Keperawatan NANDA
C. INTERVENSIKEPERAWATAN
Diagnosa Tujuan & Kriteria
Tgl/Jam Planing TTD
Keperawatan Hasil
SMART : (Operasional sesuai dengan
 Spesific(Jelasdan kondisi nyata klinik klien)
Spesifik)
 Measurable
(Dapat diukur)
 Achievable (Bisa
dicapai)
 Realistics (Masuk
akal)
 Time-Bound
(Kurun waktu
pencapaian)

D. IMPLEMENTASIKEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Implementasi TTD
Keperawatan
Sesuai dengan Planing

E. EVALUASIKEPERAWATAN
Diagnosa
Tgl/Jam Evaluasi TTD
Keperawatan
S : ......................................................................
......................................................................
Data Subjektif dari pasien setelah
implementasi
O : ......................................................................
......................................................................
Data Objektif dari pasien setelah implementasi A
:......................................................................
......................................................................
Analisis masalah setelah dilakukan
implementasi
P : ......................................................................
......................................................................
Planing masalah setelah dilakukan
implementasi, apakah perlu modifikasi,
mempertahankan intervensi, atau menambahkan
intervensi yang lain sesuai dengan
analisismasalah.