SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10. Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan
12240 Telp. (021) 7234122, 7207184, Fax (021) 7234126
Website: www.stikes-pertamedika.ac.id
Email: stikespertamedika@gmail.com

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek : RSPP
Tanggal Praktek : 5 Oktober 2020
Dx. Medis : Post Op App hari ke-2

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Idantitas Pasien
Nama : An. M. A
Umur : 10 tahun
Jenis Kelamin : laki - laki
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Tgl MRS : 3 Oktober 2020
Tgl Pengkajian : 5 Oktober 2020
No RM : 00462842
Ruangan : Cendrawasih
Alamat : Regency Melati Mas , Serpong

Nama Ayah : Tn. D

Nama Ibu : Ny U
Pekerjaan Ayah : PNS
Pekerjaan Ibu : Karyawan Swasta
2. Keluhan Utama
 Pasien kiriman dari Poli anak lalu di konsulkan ke poli bedah karena keluhan
nyeri perut kanan bawah sejak 1 hari yang lalu sebelum datang ke poli . Ayah
pasien mengatakan anak ada mual dan muntah 2-3 kali / hari, diare cepirit 1 kali.

3. Riwayat Keshatan Masa Lampau

a. Penyakit yang pernah diderita : Tonsilitis dengan tonsilektomi
b. Pernah dirawat di Rumah Sakit : Tonsilektomi ditahun 2016
c. Obat-obatan yang digunakan : Tidak ada
d. Tindakan Operasi : Tonsilektomi
e. Alergi : Disangkal
f. Imunisasi : ibu pasien mengatakan imunisasi sudah dilakukan semua

Riwayat Kesehatan Keluarga ( BUAT GENOGRAM )

10

Keterangan :

10
: laki-laki : perempuan : pasien

: meninggal : tinggal serumah

5. Riwayat Sosial
A. Yang mengasuh : orang tua dan ada asistem rumah tangga
B. Hubungan dengan anggota keluarga : Baik
C. Hubungan dengan teman sebaya : Baik
D. Pembawaan secara umum : anak rewel jika nyeri dan muntah
E. Lingkungan rumah : bersih , tenang dan jauh dari keramaian

6. Kebutuhan Dasar
A. Makan
1. Makanan yang disukai / tidak disukai :
Pasien tidak suka makanan yang asam dan pedas .
2. Pola makan / jam makan :
Pola makan 3x/ hari , jam makan di jam 07 – 12-19

B. Tidur
1. Lama tidur siang : 2 -3 jam
2. Lama tidur malam : 8 jam
3. Kebiasaan sebelum tidur :main game

C. Personal Hygiene
1. Mandi : 3 kali
2. Mencuci rambut : 3-4 kali per minggu
3. Menggosok gigi : 2 kali

D. Eliminasi
1. BAB : bentuk padat , warna dan bau khas feses
2. BAK : warna urine kekuningan dan jernih

E. Aktivitas Bermain
 Sebelum PSBB anak bermain aktif seperti main bola , sepeda dan renang .
saat ini anak hanya bermain game dirumah sambil PJJ ( pembelajaran jarak
jauh )
7. Keadaan Saat Ini
A. Diagnosis Medis
Pasca Laparatomi a/i peritonitis local ec appendicitis perforasi sudah hari ke-
2

B. Tindakan oprasi
Laparatomie

C. Status Nutrisi
Diet sudah sumsum , intake belum maksimal karena mual

D. Status Cairan
Pasien terpasang IVFD Tridex plain 2000ml / 24 jam

E. Obat- obatan
- Tamoliv 3x 500 mg IV
- Remopain PFS 3x 15 mg IV
- Fladex infusion 3x 400 mg
- Trijec injection 1x1 gram

F. Aktivitas
Pasien aktivitas Sebagian di tempat tidur ,pasien sudah mencoba untuk miring-
miring kanan dan kiri. Pasien masih takut ke kamar mandi . untuk BAB dan
BAK pasien pakai pampers.

G. Tindakan Keperawatan
 Mengajarkan pasien dan orang tua untuk mobilisasi dini setelah oprasi
pembedahan perut.

Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium
Jenis
No Tanggal Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan

1. 2 oktober 2020 HB 12.9 11- 15 g/dl

Leokosit 13.5 5-10x 103/ul

Trombosit 318.000 150.000 – 500.00 /ul

Hematokrit 38 % 40 – 48 %

Basofil 0 0 – 1%

Eosinofil 0 1–3%

Batang 1 2–6%

Segmen 90 50 – 70 %

Limfosit 5 20 – 40 %

Monosit 5 2–8%

2. Radiologi
Pasien sudah dilakukan CT scan appendiks dengan kesan abdomen kanan bawah
tampak suram, local perotinitis dgn koleksi cairan mencapai regio pelvic ec proses
inflamasi peradangan appendicitis acuta.
8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Tingkat Kesadaran Compos Metis
b. Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah : 98 / 68 mmHg
 Suhu : 36 ◦c
 Nadi : 90 x/ menit
 Respirasi : 24 x/ menit

1. Kulit
 Warna Kulit : Putih
 Tekstur Kulit : lembab
2. Kuku
 Keadaan Kuku : Bersih
 Warna : Putih
3. Kepala
 Bentuk kepala : Simetris
 Kelainan : Tidak ada kelainan
 Keadaan Rambut : Bersih
 Kulit Kepala : Bersih
4. Mata
 Sklera : Anikterik
 Konjungtiva : Ananemis
 Refleks cahaya : Normal, ditandai pada saat dilakukan
reflek cahaya mata pasien langsung berkedip.
 Pupil : Normal, ditandai ketika ada cahaya pupil
mengecil
 Kelainan : Tidak ada
5. Hidung
  Fungsi penciuman : Normal
 Bentuk : Simetris
 Serumen : Sedikit
 Kelainan : Tidak ada
6. Telinga
 Fungsi pendengaran : Normal, ditandai bisa mendengar
pertanyaan.
 Bentuk : Sismetris
 Keadaan : Bersih
7. Mulut
 Fungsi pengecap : Normal
 Kebersihan gigi : Bersih
 Kelainan bibir : Tidak ada
8. Dada dan paru – paru
 Bentuk : Simetris
 Frekuensi Napas : 24 x/menit
9. Abdomen
 Nyeri tekan : Ada
10. Genetalia
 Keadaan rectum : Bersih
11. Kekuataan otot
 Reflek bisep : Normal, ditandai pada saat diperiksa
dengan reflek hammer ada pergerakan.
 Reflek trisep : Normal, ditandai pada saat diperiksa
dengan reflek hammer terjadi pergerakan.
 Reflek patella : Normal, ditandai pada saat diperiksa dengan reflek
hammer terjadi pergerakan.
9. DAMPAK HOSPITALISASI

Pasien menjadi sering ngambek dan rewel karena nyeri , tidak nyaman dengan selang
catheter dan takut pada selang infus mengeluarkan darah ditangan. Pasien murung
karena aktiivitas terbata , pasien takut untuk bergerak karena nyeri terasa perih.
Aktivitas pasien saat pos oprasi hari ke -2 ini masih dibantu di tempat tidur.

10. RESUME

Pasien masuk tgl 2 oktober malam kiriman dari ruang pemulihan dan sebelumnya
pasien dan orang tua ke poli anak untuk berobat karena nyeri perut kanan bawah
sudah 2 hari dan ada mual , muntah 2 – 3 kali, demam hilang timbul suhu di 37.4C
saat dirumah.

DS : - orang tua pasien mengatakan anak sangat terlihat lemas, nyeri seperti
meringis dan menangis sudah 2 hari ini , skala nyeri sulit digambarkan saat anak
menangis , ibu pasien mengatakan anak jadi tidak mau makan .

DO : TD : 120 / 80 mmhg , HR 94 x/menit , RR : 24 x/menit , Spo02 98 % , S :

37.2C, Nyeri tekan pada Mc Burney (+)

Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d agen injury fisik dan biologis

Intervensi keperawatan
- Observasi keluhan nyeri pasien ( meliputi skala , karakterisitik dan waktu)
- Memberikan Posisi nyaman
- K olaborasi dalam pemberian analgetic
Evaluasi
S: orang tua pasien mengatakan anak lebih tenang saat sudah diberikan obat
O : Pasien sudah tampak lebih rileks saat diberikan analgetic dan PPI sesuai
medication chart ( TAMOLIV 500 MG VOMIZOLE 40 MG , NARFOZ 7 MG),
pasien sudah dilakukan CT SCAN APPENDIKS hasil terlampir . TTV : TD : 98 /
87 mmhg ,HR : 92 x/menit , RR : 23 x/MENIT , S: 36.8C

A: Masalah gangguan nyeri belum teratasi

P: intervensi keperawatan dilanjutkan , kolaborasi dengan DPJP dilakukan untuk

Tindakan CITO laparatomie appendiktomie ec appendicitis perforasi jam 22:00 di
OT