FORMAT PENGKAJIAN POSTPARTUM

KEPERAWATAN MATERNITAS

Tanggal Masuk : 08 Juli 2013 Jam Masuk : 12.23

Ruang / Kelas : Ruang mawar Kamar No :
Pengkajian Tanggal : 09-11 Juli 2013 Jam : 12.23

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. D Nama Suami : Tn. A
Umur : 29 tahun Umur : 31 Tahun
Suku/bangsa : Sumbawa (NTB) Suku/bangsa :
Agama : Islam Agama : islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga (IRT) Pekerjaan : Pekerja swasta
Alamat : Pasir putih Alamat : Pasir putih
Status Perkawinan : kawin

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. RIWAYAT PENYAKIT

I. Keluhan Utama
Saat MRS :

Saat Pengkajian :
Saat dikaji pada tanggal 09 Juli 2013 pukul 16.00 klien mengatakan sakit pada daerah bekas operasi.

II. Riwayat Penyakit Sekarang

Tanggal 09 Juli 2013
Klien mengatakan sakit pada daerah bekas operasi. Klien mengatakan terasa sakit saat klien bergerak dan
terasa lebih baik saat klien beristirahat. Klien mengatakan sakit yang dirasakan seperti luka yang terkena
pisau. Klien mengatakan sakit bekas operasi dengan skala nyeri 1-3 (ringan) pada pukul 17.30 saat
pengaruh bius, setelah klien mengalami masa pemulihan rasa sakit yang dirasakan dengan skala 7-9
(berat) pada pukul 17.45. Wajah klien terlihat meringis. Klien terlihat gelisah.

III. Riwayat Penyakit Dahulu

-

IV. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit dalam keluarganya yaitu tekanan darah tinggi
(hipertensi) yang berasal dari ibu klien. Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit lainnya
seperti penyakit gula (diabetes melitus).

2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
• Menarche : Umur : 13 tahun Siklus : 28 hari
• Banyaknya : 6x 1 hari Lamanya : 5 hari
• HPHT : 12 Okt 2012 Keluhan :-
 B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu
Anak Ke Kehamilan Persalinan Komplikasi Anak
No Tahun Umur Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Komplikasi Perdarahan Jenis BB PJ
Kehamilan
1. 2008 9 bulan - Seksi Dokter Pre Edema - Pervagina Perempua 2800 -
o ekslamsi 50-80 ml n gram
sesare
a

C. Genogram

D. Persalinan Sekarang
• Riwayat persalinan sekarang
• Tpe persalinan : spontan/bantuan
• Lama persalinan
a. Kala I : jam
b. Kala II : jam
c. Kala III : jam
d. Kala IV: jam

E. Rencana perawatan bayi

Dilakukan : ( ) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain , jelaskan :…………………… Kesanggupan
dan pengetahuan dalam merawat bayi:
• Breast care : ………………. ▪ Perineal care : ……………….
• Nutrisi : ……………… ▪ Senam nifas : ………………
• KB : ……………… ▪ Menyusui : ………………

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

• Melaksanakan KB : ( v ) ya ( ) tidak
• Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: kontrasepsi spiral
 • Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : selama 4 tahun
• Masalah yang terjadi : tidak ada keluhan selama menggunakan konstrasepsi spiral

4. RIWAYAT LINGKUNGAN
• Kebersihan :……………….
• Bahaya : ………………
• Lainnya sebutkan: ………………
5. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu setelah bersalin: Klien merasa bahagia dalam menghadapi kehamilannya. Klien meyakini
agama yang dianutnya dan melakukan kegiatan keagamaan.Tidak ada masalah keadaan mental.
b. Penyesuaian dengan bayi :
c. Fase penyesuaian :
• Taking In :…………………………………….. Tandanya :………………………………
• Taking Hold :……………………………………. Tandanya :…………………………
• Letting go :…………………………………….. Tandanya :…………………………
b. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari ? bila ya bagaimana
Ya, karna memiliki anak bayi
c. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin
d. Ibu tinggal dengan siapa
e. Siapa orang yang terpenting bagi ibu
f. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini………………………………….
g. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : ( ) ya ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

Aktivitas Di Rumah Di RS Keterangan
Pola Nutrisi
(Makan) Nafsu Makan Nafsu makan klien
baik
• Jumlah Porsi makan selalu Dianjurkan
habis berpuasa sampai
• Jenis Nasi, lauk-pauk klien bisa buang
dan sayur mayur angin
• Frekuensi 3 kali sehari
Makanan yang tidak
disukai/pantangan/alergi -
(Minum) Masalah -
• Jumlah Sekitar 1500 liter
setiap hari
• Jenis Air putih
Pola Eliminasi
(BAK) Frekuensi ……. x/hari ……x/hari
• Warna Berwarna Warna kekuning-
kekuning-kuningan kuningan.
• Bau - -
• Masalah Kesulitan buang air
kecil karena hanya Klien terpasang
keluar sedikit saja. selang kateter
(BAB) Frekuensi 2-3x/hari ……...…x/hari ………………
• Warna ……………… ……………… ………………
 • Bau ……………… ……………… ………………
• Konsistensi lunak ……………… ………………
• Masalah Belum ada rasa
ingin buang air
……………… besar ………………
Pola Istirahat (tidur)
• Lama ……...jam/hari ……...jam/hari ………………
• Kebiasaan sebelum tidur ……………… ……………… ………………
Kesulitan tidur Tidak dapat tidur
dimalam hari karena sakit pada
karena sering ingin daerah bekas
buang air kecil dan operasi. Terlihat
tidur pada jam kantung mata
• Masalah 23.00 wita. dibawah mata klien ………………
Pola Personal Hygiene
Mandi Frekwensi Belum mandi sejak
dibawa ke rumah
2x/hari sakit ………………
• Sabun ( ) Ya ( ) Ya ………………
( ) Tidak ( ) Tidak ………………
Oral Frekwensi 3x/hari ……...…x/hari ………………
Hygiene • Waktu ( ) Pagi ( ) Pagi
( ) Sore ( ) Sore ………………
( ) Setelah ( ) Setelah ………………
makan makan ………………
Cuci rambut Frekwensi 2x/minggu …….x/minggu ………………
• Shampo ( V ) Ya ( ) Ya
( ) Tidak ( ) Tidak Dirumah
Pola Aktivitas dan Latihan
Klien dapat ……………… ………………
melakukan
aktivitas seperti
• Kegiatan dalam pekerjaan memasak dan
membersihkan
rumah.
• Waktu bekerja ( ) Pagi ( ) Pagi ………………
( ) Sore ( ) Sore ………………
( ) Malam ( ) Malam ………………
• Kegiatan waktu luang ……………… ……………… ………………
……………… Klien mengatakan ………………
sulit bergerak dan
terlihat klien
• Keluhan dalam aktivitas berusaha untuk
miring ke kanan
dan ke kiri secara
perlahan.
▪ Olah raga • Jenisnya ……………… ……………… ………………
• Frekwensi ……………… ……………… ………………
Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
• Merokok ……………… ……………… ………………
 • Minuman keras ……………… ……………… ………………
• Ketergantungan obat ……………… ……………… ………………

7. PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis
• Tekanan Darah : 150/100 mmhg Nadi : 89x/mnt
• Respirasi : 22x/menit Suhu : 36oc
• BB : 76 kg tinggi badan : 158cm

Kepala
▪ Bentuk : Bulat
▪ Keluhan :-

Mata
▪ Kelopak mata : Normal
▪ Gerakan mata : Normal
▪ Konjungtiva : tidak anemis
▪ Sklera : tidak ikterik
▪ Pupil :-
▪ Akomodasi :-
▪ Lainnya sebutkan : bola mata simetris kanan dan kiri,tidak terlihat secret, tidak mengalami gangguan
penglihatan, klien tidak menggunakan kacamata

Hidung
• Reaksi alergi : Tidak ada
• Sinus : Tidak ada
• Lainnya sebutkan : hidung simetris kanan dan kiri, terdapat septum, tidak ada polip, hidung bersih, tidak
ada nyeri tekan dan tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut dan tenggorokan

• Gigi geligi : -
• Kesulitan menelan : -
• Lainnya sebutkan : -

Dada dan axilla

• Mammae : membesar : ( V ) ya ( ) tidak
• Areola mammae : -
• Papila Mammae : putting susu menonjol
• Colostrum : Air susu ibu belum keluar
• Jika ada nodul : Tidak ada
o Lokasi : -
o Besar nodul :
o Bisa digerakkan apa tidak : -
o konsistensi : -
o Batas tegas / tidak : -

Pernafasan
• Jalan nafas : paru-paru
• Suara nafas : vesikuler
• Menggunakan otot – otot bantu pernafasan :-
• Lainnya sebutkan : irama pernapasan teratur, tidak terdengar bunyi nafas tambahan

Sirkulasi jantung
• Kecepatan denyut apikal : 89x/mnt
• Irama :-
• Kelainan bunyi jantung : Bunyi jantung “ Lup-lup “
• Sakit dada :-
• Timbul :-
• Lainnya sebutkan :-

Abdomen
• Keadaan : lembek / distensi / lain-lain : -
• Diastasis rektus abdominalis ; Tidak ada (panjang ...........cm, lebar ............cm )
• Linea & striae : Ada terlihat
• Luka bekas operasi : Terdapat bekas luka operasi seksio sesarea, dengan bentuk melintang
• TFU :…………………………………………………… \
Tinggi : lebih dari 10cm
Posisi :-
Kontraksi : -

Genitourinary
• Perineum :
o Keadaan : Utuh / Episiotomi / Ruptur :
o Tanda Rednes : ..................................................
o Tanda Echomosis : ..................................................
o Tanda Edema : ..................................................
o Tanda Dischargment : ................................................
o Tanda Approksimity : ...............................................
o Kebersihan : .....................................................
o Hemorroid : ...................................................
• Lokhea :
o Jumlah : .......................................................
o Warna : .........................................................
o Konsistensi : ......................................................
o Bau : ........................................................
• Vesika urinaria : iya terdapat, sebanyak 500cc
• Lainnya Sebutkan :……………………………………………………………..

Ekstremitas ( integumen/Muskuloskeletal )
• Turgor kulit : -
•Warna kulit : normal
•Kontraktur pada persendian ekstremitas :
•Kesulitan dalam pergerakan :…………………………………………………..
•Varises : ...................................
•Tanda Homan : ...................................
•Lainnya Sebutkan :……………………………………………………………..

8. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :

Tanggal 08 juli 2013

WBC 9,1x103 MCV 90,0 fl
RBC 3,99x105 MCH 28,3 pg
HGB 11,3 g/dl MCHC 31,5 g/dl
HCT 35,9% PLT 291x103

Tanggal 09 juli 2013

WBC 12,2x103 MCV 89,4 fl
RBC 3,95x105 MCH 28, 6 pg
HGB 11,3 g/dl MCHC 32,0 g/dl
HCT 35,3% PLT 279x103

2. USG :…………………………………………………………………………………
3. Rontgen :……………………………………………………………………………..
4. Terapi yang didapat :

Infusan: Dextrose 5% 500 cc

Syntocinon 1 ampul 30 tets per menit (24 jam)

Injeksi: Farnat 3x1 flas

Sharox 3x1 gram
Ranitidine 3x1 ampul
Ketopain 3x1 ampul

9. DATA TAMBAHAN
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….
 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Reg :
Kelompok Data Kemungkinan Masalah
Penyebab

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl Diagnosis Luaran Intervensi Keperawatan Rasional
Keperawatan Keperawatan

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Evaluasi Proses

EVALUASI
Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Akhir

S
O
A
P