ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

IBU NIFAS

Tanggal Masuk : 20 November 2022 Jam Masuk : 10.15

Ruang / Kelas : R. Melati / 3B Kamar No : 12
Pengkajian Tanggal : 21 November 2022 Jam : 10.30

PENGKAJIAN

A. IDENTITAS
Nama Pasien : Ny. S Nama Suami : Tn. L
Umur : 30 Tahun Umur : 32 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : Sarjana Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru SD Pekerjaan : TNI
Alamat : Jombang, Jawa Timur Alamat : Jombang, Jawa Timur
Status Perkawinan : 1 kali

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. RIWAYAT PENYAKIT
I. Keluhan Utama
Saat MRS : Nyeri pada area rahim
Saat Pengkajian: Tidak bisa tidur pada malam hari dan tidak nyaman saat begerak
II. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit 6 bulan terakhir
III. Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu mengatakan saat remaja mngalami anemia
IV. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu mengatakan ayahnya mengidap penyakit jantung koroner
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi
• Menarche:
• Umur : 12 tahun Siklus : 28 hari
• Banyaknya : 3x ganti pembalut Lamanya : 7 hari
dalam sehari
• HPHT : 13 Maret 2022 Keteraturan : Teratur

B. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas yang lalu

No. Tahun Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Umur Penyulit Tempat Car Penolong
a
- - - - - - - -
C. Persalinan Sekarang
 Tipe persalinan : Spontan
 Lama persalinan 7 jam
a. Kala I 1 jam
b. Kala II 2 jam
c. Kala III 1 jam
d. Kala IV 3 jam

D. Rencana perawatan bayi

Dilakukan : (√) sendiri ( ) orang tua ( ) lain – lain
Kesanggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi:
 Breast care : Sanggup
 Perineal care : Sanggup
 Nutrisi : Sanggup
 Senam nifas : Sanggup
 KB : Sanggup
 Menyusui : Sanggup

3. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

 Melaksanakan KB : ( ) ya (√ ) tidak
 Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan: -
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi : -
 Masalah yang terjadi : -
 4. RIWAYAT LINGKUNGAN
 Kebersihan : Selalu menjaga kebersihan lingkungan
 Bahaya :-

5. ASPEK PSIKOSOSIAL
a. Persepsi ibu setelah bersalin : terharu, senang, antusias terhadap buah hati
b. Penyesuaian dengan bayi : ibu protective terhadap bayi
c. Fase penyesuaian :
 Taking In : Ada
Tandanya : Meminta tolong orang lain untuk membantu Ibu buang air kecil
 Taking Hold : Belum ada
Tandanya : -
 Letting go : Belum ada
Tandanya : -
d. Harapan yang ibu inginkan setelah bersalin: proses pemulihan cepat, bayinya sehat, dan tidak
terjadi masalah lain.
f. Ibu tinggal dengan: Suami
g. Siapa orang yang terpenting bagi ibu: Orang yang terpenting adalah ibu dan suami
h. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini: sangat antusias dengan kelahiran bayi
i. Kesiapan mental untuk menjadi ibu : (√) ya ( ) tidak

6. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS

 Aktivitas Di Rumah Di RS Keterangan
Pola Nutrisi
Nafsu Makan Kurang Kurang
Jumlah
Makan Jenis Nasi, lauk, sayur Nasi, lauk, sayur,
buah, vitamin
Frekuensi 3x/hari 3x/hari
Makanan yang tidak Telur rebus Telur rebus
disukai/pantangan/alergi
Masalah Kurang minum -
Minum Jumlah 4 gelas/hari 8 gelas/hari
Jenis Air putih Air putih
Pola Eliminasi
Frekuensi 3x sehari 5x sehari
Warna Kuning Bening
Bau Pesing Tidak berbau
BAK Masalah Area vagina terasa Are vagina terasa
sakit saat terkena sakit saat terkena air
air
Frekuensi 1x sehari 1x sehari
Warna Coklat Kuning kecoklatan
BAB Bau Padat Lembek
Masalah Terasa nyeri saat Terasa nyeri saat
BAB BAB
Pola Istirahat (Tidur)
Lama 6 jam/hari 8 jam/hari
Kebiasaan sebelum Main handphone Minum Air putih
Tidur tidur
Masalah Tidak bisa tidur -
(insomnia)
Pola Personal Hygiene
Frekuensi 2x sehari 1x sehari
Mandi Sabun Batang Cair
Oral Frekuensi 2x/hari 2x/hari
Hygiene Waktu Pagi dan Sore Pagi dan Malam
Cuci Frekuensi 2 minggu sekali 1 minggu sekali
Rambut
Pola Aktivitas dan Latihan
Menyusui - 3x sehari Dilakukan saat
Kegiatan Pagi, Siang, dan
dalam Malam
pekerjaan Berjalan-jalan kecil - 1x/hari Dilakukan saat
diruangan waktu luang dan
tubuh kuat
Menyusui - 3x sehari Ibu belum
Keluhan terbiasa
saat menyusui
Beraktivitas Berjalan-jalan kecil - 1x sehari Terkadang
diruangan merasa nyeri
7. PEMERIKSAAN FISIK IBU NIFAS
a) TTV
 Kesadaran : Compos Mentis
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg Nadi : 84 x/mnt
 Respirasi : 18 x/m Suhu : 36,7˚C
 Berat Badan : 46 kg Tinggi badan : 158 cm

b) Kepala
 Bentuk : Bundar
 Keluhan : Tidak ada nyeri
c) Mata
 Kelopak mata : Adanya odema (pembengkakan)
 Gerakan mata : Elastis
 Konjungtiva : Berwarna merah muda pucat
 Sklera : Berwarna putih
 Pupil : Tidak membesar
d) Hidung
 Reaksi alergi : Tidak ada alergi
 Sinus : Tidak keluar serumen

e) Mulut dan tenggorokan

 Gigi : Tidak ada karies gigi dan tidak ada lubang
 Kesulitan menelan : Tidak ada kesulitan
f) Dada
 Mammae : membesar : (√) ya ( ) tidak
 Areola mammae : Berwarna kecoklatan
 Papila Mammae : Menonjol dan berada ditengah tengah puting
g) Pernafasan
 Jalan nafas : Tidak ada gangguan atau penyempitan jalan nafas
 Suara nafas : Tidak mengi
h) Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal 84 x/mnt
 Irama : Normal
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada
  Sakit dada : Tidak ada
i) Abdomen
 Keadaan : lembek
 Linea & striae : Ada
 Luka bekas operasi : Tidak ada
 TFU : Keras

j) Genitourinary
 Perineum:
o Keadaan : Episiotomi
o Tanda Rednes : Ada
o Tanda Ecchymosis : Tidak ada
o Tanda Edema : Ada
o Tanda Dischargment : Tidak ada
o Tanda Approksimity : Belum ada
o Kebersihan : Bersih
o Hemorroid : Tidak ada
 Vulva dan Vagina:
o Kebersihan : Bersih
o Masalah : Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Lokhea:
o Jumlah : 2 (dua)
o Warna : Merah
o Konsistensi : Kental
o Bau : Amis
k) Ekstremitas ( integumen/Muskuloskeletal )
 Turgor kulit : Kembali kurang dari 1 detik
 Warna kulit : Kuning langsat
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : Tidak ada
 Kesulitan dalam pergerakan : Tidak nyaman bila melakukan aktivitas
 Varises : Tidak ada
 ANALISA DATA

Tgl Data Kemungkinan Diagnosa

Penyebab
21-11-22
2. Ibu mengatakan
tidak nyaman saat 1. Adanya kontraksi 1. Nyeri Akut
beraktivitas post partum (D.0077)
3. Ibu menanyakan (nifas) pada 2. Ketidaknyamanan
apakah wajar uterus pasca partum
jumlah cairan nifat 2. Nyeri pada (D.0075)
yang keluar lebih perineum pasca 3. Gangguan pola
banyak dibanding episiotomi tidur (D.0055)
masa haid 3. Belum
4. Ibu mengatakan beradaptasi
sering terbangun dengan kondisi
tpada malam hari pasca melahirkan
5. Ibu mengatakan 4. Adanya nyeri dan
adanya belum bisa
pembekakan pada menyesuaikan
area wajah dan alat diri dengan
gerak kondisi
menjadikan Ibu
Do: sering terbangun
1. Ibu tampak pada malam hari
meringis sambil 5. Akumulasi cairan
memegang area di beberapa
perut bagian tubuh
2. Ibu tampak lemas pada saat
dan pucat kehamilan
3. Terlihat adanya
pembengkakan
pada wajah dan alat
gerak
4. Ibu masih
membutuhkan
bantuan orang lain
 untuk melakukan
sesuatu

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No. Diagnosa Keterangan

1 Nyeri Akut Penyebab Pasca episiotomi dan kontraksi pasca partum
(D.0077) Tanda Gejala Mayor Mengeluh nyeri
Tanda Gejala Minor Pola nafas berubah
2 Ketidaknyamanan Penyebab Involusi uterus
Pasca Partum Tanda Gejala Mayor Mengeluh tidak nyaman, terdapat kontraksi uterus
(D.0075) Tanda Gejala Minor Merintih, Menurunnya nafsu makan
3 Gangguan Pola Penyebab Berhubungan dengan ketidaknyamanan kondisi
Tidur (D. 0055) Tanda Gejala Mayor Mengeluh tidak puas tidur

INTERVENSI KEPERAWATAN

No. Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawat Hasil
an
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Observasi : a. Identifikasi
(D.0077) keperawatan selama 3 kali a. Identifikasi karakteristik nyeri dan
pertemuan diharapkan lokasi, faktor yang
tingkat nyeri menurun karakteristik, berhubungan
dengan kriteria hasil : durasi, merupakan suatu hal
a. Kemampuan frekuensi, yang amat penting
menuntaskan kualitas, untuk memilih
aktivitas membaik insentitas nyeri intervensi yang cocok
b. Keluhan nyeri b. Identifikasi dan untuk
menurun skala nyeri mengevaluasi
c. Meringis menurun Terapeutik : keefektifan dari terapi
d. Gelisah menurun a. Berikan teknik yang diberikan
e. Kesulitan tidur nonfarmakologi b. Untuk mengetahui
menurun s untuk kualitas nyeri yang
f. Frekuensi nadi mengurangi rasa dirasakan klien
membaik nyeri c. Untuk mengalihkan
g. Nafsu makan Edukasi : nyeri yang dirasakan
membaik a. Jelaskan strategi klien
meredakan nyeri d. Memberikan
b. Ajarkan teknik penjelasan akan
nonfarmakologi menambah
s rasa nyeri pengetahuan klien
 Kolaborasi : tentang strategi
Pemberian analgetik, meredakan nyeri
jika perlu e. Memberikan
penjelasan akan
membuat klien dapat
mengalihkan nyeri
yang dirasakannya

2. Ketidaknya a. Keluhan tidak Observasi : a. Menganjurkan ibu

manan nyaman menurun a. Monitor tanda- untuk tidak
Pasca b. Meringis menurun tanda vital melakukan banyak
Partum c. Berkeringat b. Monitor aktivitas
(D.0075) menurun keadaan lokia b. Menganjurkan ibu
d. Merintih menurun ( misal : warna, jumlah, untuk posisi semi
e. Payudara bengkak bau dan bekuan ) fowler pada saat tidur
menurun c. Periksa c. Mengajarkan ibu
f. Gelisah menurun perineum atau untuk melakukan
g. Pemulihan robekan kegiatan ringan yang
perineum ( kemerahan, dapat mengalihkan
meningkat edema, rasa tidak nyaman
h. Jumlah lochea ekimosis, seperti kegiatan
membaik pengeluaran, merajut
i. Warna lochea penyatuan d. Memberikan saran
membaik jahitan) kepada ibu untuk
j. Tekanan darah d. Monitor nyeri sering berkomunikasi
membaik e. Monitor status dengan keluarga,
k. Frekuensi nadi pencernaan teman, dan kerabat
membaik f. Monitor tanda untuk menciptakan
l. Suhu tubuh human suasana yang nyaman
membaik g. Identifikasi
kemampuan ibu
merawat bayi
h. Identifikasi
adanya masalah
adaptasi
psikologis ibu
post partum
Terapeutik :
a. Berikan teknik
non farmakologi
tentang latihan
senam nifas
b. Kontak
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri
( suhu,
pencahayaan,
kebisingan)
c. Fasilitas
 istirahat dan
tidur
Edukasi :
a. Jelaskan
penyebab dan
pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi
pereda nyeri
c. Anjurkan
monitor nyeri
secara mandiri
d. Anjurkan teknik
nonfarmakologi
s untuk
mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
a. Kolaborasi
pemberian
analgetik,jika
perlu

3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Observasi : a. Mengkaji perlunya

Pola Tidur keperawatan selama 3 kali a. Identifikasi pola dan mengidentifikasi
(D.0055) pertemuan diharapkan pola aktifitas dan intervensi yang tepat
tidur membaik dengan tidur b. Mengetahui faktor
kriteria hasil : b. Identifikasi pengganggu tidur
a. Keluhan sulit tidur faktor dapat
meningkat pengganggu mengidentifikasi
b. Keluhan tidak puas tidur intervensi yang tepat
tidur meningkat Terapeutik : c. Agar memiliki jam
c. Keluhan istirahat a. Tetapkan jadwal tidur yang tetap
tidak cukup tidur rutin d. Agar pasien nyaman
meningkat b. Lakukan dalam tidur
prosedur untuk e. Memberikan
meningkatkan penjelasan agar pasien
kenyamanan menepati kebiasaan
Edukasi : waktu tidur
a. Anjurkan
menepati
kebiasaan waktu
tidur
 KLASIFIKASI DAN ANALISA DATA
Nama Pasien :
No. Reg :
Tgl Kelompok Data Kemungkinan Masalah Diagnosa Ttd
Penyebab Keperawatan Mhs
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Reg :
Tgl Diagnosa Tujuan dan Rencana Tindakan Rasional Ttd
Keperawatan Kriteria Hasil Mhs
 TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
No. Reg :
Tgl Jam Tindakan Keperawatan Ttd
Mhs
 EVALUASI
Nama Pasien :
No. Reg :
Tgl Diagnosa Keperawatan Evaluasi Ttd
Mhs