LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DENGAN DIAGNOSA SELULITS PADA PASiEN NY.N

DI RUANGAN ZUMAR RSUD AL IHSAN

Disusun Oleh :
Fitria Kanda Putri,S.Kep
P17320121504

PROGRAM PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN BANDUNG
POLTEKKES KEMENKES BANDUNG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. N
DENGAN DIAGNOSA SELULITIS
DI RUANG ZUMAR RSUD AL IHSAN

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk
- Tanggal pengkajian
- No register
- Diagnosa Medis
: 22 Maret 2022 pukul 18:21
: Kamis, 24 Maret 2022
: 00811709
: Selulitis

1. Identitas Klien
Nama : Ny. N
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 59 Tahun
Pendidikan terakhir : SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Status perkawinan : Kawin
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Puri Banjaran Asri, Jagabaya
Penanggung jawab klien
Nama : Tn. D
Pekerjaan : Pedagang
Alamat : Puri Banjaran Asri, Jagabaya
Hubungan dengan klien : Suami

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengeluh nyeri pada area tangan kirinya sekitar 10 hari yang lalu, awalnya nyeri
seperti di gigit semut, namun lama kelamaan nyeri bertambah dan terasa seperti
ditusuk tusuk. Nyeri pada lengan kirinya juga menjadi membengkak juga disertai
dengan keluaran nanah atau pus, nyeri dirasakan dengan skala 6 (1-10). Nyeri
bertambah jika klien banyak menggerakannya tangannya, nyeri hilang timbul, nyeri
bisa terasa lebih membaik jika klien sudah meminum obat Pereda nyeri dan
mengistirahatkan tangannya. Nyeri dirasakan hanya sekitar lengan kiri saja, klien juga
mengatakan lukanya sangat bau.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan sudah 1 tahun mengalami diabetes melitus
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga
Genogram :
Keterangan genogram :

3. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Support system : keluarga mendukung atas kesembuhan klien
b. Komunikasi : komunikasi klien bersama keluarga baik, terbuka tidak ada
yang ditutupi jika terdapat masalah dimusyawarahkan
c. System nilai kepercayaan : klien mengatakan bahwa penyakitnya adalah ujian dari
tuhan
d. Konsep : klien mengatakan merasa puas dengan perannya sebagai
 seorang perempuan dan seorang ibu.
4. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : kebersihan rumah klien selalu rapi dan bersih karena klien
membersihkan rumah dibantu dengan anak-anaknya.
 Polusi : rumah klien berada di perumahan, sehingga tidak banyak
kendaraan berlalulalang.
 Bahaya : tidak terkaji
2. Pekerjaan
 Kebersihan : tidak terkaji
 Polusi : tidak terkaji
 Bahaya : tidak terkaji

5. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk Saat sakit Ke

RS t
1. Pola nutrisi
a. Asupan ( √ ) Oral ( √ ) Oral
( ) Enteral ( ) Enteral
( ) TPN ( ) TPN
b. Frekuensi makan 3x/Hari 3x/Hari
c. Nafsu makan (√ ) Baik ( √ ) Baik
( ) Sedang ( ) Sedang
alasannnya... alasannnya...
.. ..
( ) Kurang ( ) Kurang
alasannya........ alasannya........
d. Diet
e. Makanan tambahan Cemilan seperti kue Hanya makan cemilan
kue basah yang diberikan dari
rumah sakit
f. Makanan alergi/tidak Tidak ada Tidak ada
boleh
g. Perubahan BB dalam ( ) Bertambah ( ) Bertambah
3 bulan terakhir ...........Kg ...........Kg
(√) Tetap (√) Tetap
( ) Berkurang ( ) Berkurang
............Kg ............Kg
2. Pola cairan
a. Asupan cairan ( √ ) Oral (√ ) Oral
( ) Parenteral ( ) Parenteral
b. Jenis Air mineral Air mineral, RL, NaCl
c. Frekuensi 2-3x/hari 1 L/hari
d. Volume 1 L/hari 1500 cc/hari
3. Pola eliminasi
BAK
a. Frekuensi 2-3x/hari 3-5 x/hari
b. Jumlah out put -cc/hari x/hari
c. Warna Kuning jernih Kuning jernih
d. Bau Bau keton Bau keton
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB

a. Frekuensi - 1x/hari - 1 x/hari

Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk Saat sakit Ke
RS t
b. Warna Kuning kecoklatan Kuning kecoklatan
c. Bau Bau khas feses Bau khas feses
d. Konsistensi Lembek Lembek
e. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
f. Pemakaian pencahar

4. Insensible Water ..........cc/hari ..........cc/hari

Lose
5. Pola personal
hygiene
a. Mandi 2x/hari 1x/hari
b. Oral Hygiene
 Frekuensi 2x/hari 2x/hari
 Waktu Pagi dan malam Pagi dan malam
c. Cuci Rambut 3x/mgg ..........x/mgg
Belum keramas
semenjak dirawat
dirumah sakit
6. Pola istirahat dan
tidur
a. Lama tidur 8jam/hari 9jam/hari
b. Waktu
 Siang 2jam 2jam
 Malam 6jam 6jam
c. Kebiasaan sebelum Kebiasaan sebelum Kebiasaan sebelum tidur
tidur tidur hanya hanya berbincang
 Penggunaan obat berbincang bersama bersama suaminya
tidur suaminya
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Tidak ada Terkadang tangannya
 Menjelang tidur terasa sakit apabila klien
 Sering terbangun sudah beraktivitas
 Merasa tidak menggunakan tangan
nyaman setelah kirinya
bangun tidur
(jelaskan
alasannya)
7. Pola aktivitas dan
Latihan
a. Kegiatan dalam Membersihkan Hanya berbaring dan
pekerjaan rumah, memasak sesekali berbincang
 dengan orang sekitar
b. Waktu bekerja - -
c. Kegiatan waktu luang
d. Keluhan dalam Tidak ada Nyeri pada lengan
beraktivitas kirinya yang sedang
bengkak dan keluaran
nanah
e. Olah raga Hanya berjalan Tidak berolahraga,
 Jenis santai setiap minggu hanya peregangan saja
 Frekuensi pagi diatas tempat tidur
f. Keterbatasan dalam Tidak ada Saat menggunakan baju
hal: perlu bantuan suaminya,
 Mandi karena klien takut
 Menggunaka lengan kirinya terkena
n pakaian baju yang akan dilepas
 Berhias pasang.
Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk Saat sakit Ke
RS t
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
Kesehatan
a. Merokok ( ) Ya Klien tidak merokok
 Frekuensi (√) Tidak
 Jumlah
 Lama pemakaian
b. Minuman Keras ( ) Ya Klien tidak minum
 Frekuensi (√) Tidak minuman keras.
 Jumlah
 Lama pemakaian
c. Ketergantungan obat (√) Ya
( ) Tidak
Jika Ya, jelaskan
jenis, lama,
frekuensi dan
alasan
Pemakaian
Pemekaian
novorapid dan
sansulin untuk
diabetes melitus

6. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis GCS: E 4 V 5 M 6
b. Tekanan darah : 137/97 mmHg
c. Nadi : 99x/mnt
d. Pernafasan : 21 x/mnt
e. Suhu : 36.5 C
a. TB/BB :
- Sebelum masuk RS..............................Kg
 - Saat dirawat di RS...............................Kg
2) Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Penglihatan
 Posisi mata :
Simetris (√ ) Asimetris( )
 Kelopak mata : tidak ada kelainan
 Pergerakan bola mata : isokor
 Konjungtiva : tidak anemis
 Kornea : tidak dikaji
 Sklera : tidak ikhterik
Pupil Ukuran : miosis
Reaksi terhadap cahaya : ...............
 Lapang pandang : tidak ada kelainan
 Ketajaman penglihatan : ...............
 Tanda-tanda radang : …….............
 Pemakaian alat bantu lihat : tidak menggunakan alat bantu
 Keluhan lain : tidak ada
b. Sistem Pendengaran
 Kesimetrisan : simetris
 Serumen : ........................
 Tanda radang : tidak ada
 Cairan dari telinga : ........................
 Fungsi pendengaran : kanan kiri berfungsi dengan baik
 Pemakaian alat bantu : tidak ada
 Test Garpu Tala : ........................
c. Sistem wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : tidak ada
d. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : paten
 RR 21 x/mnt
 Irama : reguler
 Kedalaman : (√ ) Dalam
( ) Dangkal
 Suara nafas : vesikuler
 Batuk : ( ) Ya
( √) Tidak
Jika Ya, : - warna sputum
- Konsistensi
- Terdapat darah
 Penggunaan otot bantu nafas : tidak ada
 Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
 WSD (tipe, undulasi, karakteristik cairan, jumlah cairan, tanda infeksi,dll)
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi 99 x/mnt
Irama :( √) Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut :( ) lemah
(√ ) Kuat
 Distensi vena jugularis : ....................
 Temperatur kulit : (√ ) Hangat
 (
) Dingin
 Warna kulit :(
) Pucat
(
) Sianosis
(
√ ) Kemerahan
 CRT kurang dari 2 detik
 Flebitis : tidak ada
 Varises : tidak ada
 Edeme (loksai dan derajat) : dilengan kiri sekitar luka, derajat 2
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal 99x/mnt
Irama :(√ ) Teratur
( ) Tidak teratur
 Bunyi jantung normal : lup dup
 Kelainan bunyi jantung : tidak ada
 Keluhan :
( ) Lemah
( ) Lelah
( )
Palpitasi/berdebar (
) Keringat dingin
( ) Gemetaran
( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
 Nyeri dada : ........................
 Ictus Cordis : .........................
 Kardiomegali : …….................
f. Sistem Neurologi
 Glascow Coma Scale : E4M6V5
 Tanda peningkatan TIK
Nyeri Kepala hebat : ........................
Penurunan kesadaran : .........................
Muntah proyektil : .........................
Papil eodema : .........................
Lain-lain : .........................
 Gangguan Neurologis : ………
(N I s/d N XIII)
 Pemeriksaan
Reflek Patologis
R. Oppenheim : ….....................
R. Hoffman : ….....................
R. Chaddock : …..................... R. Babinski : ….....................
Lain-lain : ….....................
Fisiologis
R. Bisep : …..................... R. Trisep.........................................R.
Brachioradial : …..................... R. Patella........................................R.
Achilles : ….....................
Lain-lain : ….....................
 Rangsang Meningen : …….................
Kaku kuduk : ……………….
Kernig sign : ……………….
Lasegue sign : ……………….
 Brudzinski 1 : ……………….
Brudzinski 2 : ……………….
 Kekuatan otot : …….................
g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : lembab
 Kesulitan menelan : tidak
 Muntah : Tidak
 Nyeri daerhan perut : tidak ada
 Bising usus..........................x/mnt
 Massa pada abdomen : tidak ada
 Ukur lingkar perut : …….................
 Asites : tidak ada
 Palpasi Hepar, Gaster: tidak ada pembengkakan
 Nyeri Tekan : tidak ada
 Nyeri lepas : tidak ada
 Colostomy : tidak ada
 Penggunaan NGT : tidak
h. Sistem Imunologi
 Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada
i. Sistem Endokrin
 Nafas berbau keton : (√) Ya
( ) Tidak
 Luka : (√) Ya
( ) tidak
 Kondisi luka : luka frkatur terbuka

 Exopthalmus : ( ) Ya
( √)
 Tremor : ( tidak
) Ya
( )
Tidak
 Pembesaran kelj. Thyroid : ( ) Ya
( √) Tidak
 Tanda peningkatan gula darah :
( ) Polidipsi ( )
Poliuria ( ) Polipagia
j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Nyeri perkusi : tidak ada
 Urine :
( ) Anuria ( ) Hematuria
( ) Disuria ( )
Nocturia ( ) Oliguria
 Penggunaan kateter : tidak ada
 Keadaan genital : tidak terkaji
k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut : bersih
Kekuatan : …….................
Warna : …….................
Kebersihan : …….................
 Keadaan kuku
Kekuatan : …….................
Warna : …….................
Kebersihan : …….................
 Tanda radang : …….................
 Keadaan kulit
Turgor : baik
Warna : kemerahan
Kebersihan : cukup baik hanya saja banyak bercak merah
Luka : ada luka pada tangan kiri dengan pembengkakan dan
keluaran pus
Tanda radang : kemerahan sekitar luka
Dekubitus : …….................
Pruritus : …….................
Tanda perdarahan : …….................
Diaforesis : …….................
 Luka bakar: Role of nine
 l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatas gerak, deformitas : ya
Jelaskan : karena tangan kiri terdapat luka dan bengkak serta keluaran pus
 Rentang gerak : …….................
 Sakit pada tulang dan sendi: ya
 Tanda-tanda fraktur :
Lokasi :
Kontraktur pada sendi ekstrimitas:
 Tonus otot/kekuatan otot : ..................
 Kelainan bentuk tulang/otot : tidak ada
 Tanda radang sendi : tidak ada
 Penggunaan alat bantu : tidak ada
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EP,
PSSW Jelaskan
..............................................

II. Pemeriksaan Penunjang

1) Pemeriksaan Diagnostik
2) Pemeriksaan Laboratorium
22 maret 2022 pukul 18:45

Nama Test Hasil Unit Nilai Rujukan

1.       HEMATOLOGI      
Darah Rutin      
Hemoglobin 13.3 g/Dl 13.0-18.0
Lekosit 17170 sel/L 3800 - 10600
Eritrosit 4.31 juta/Ul 4.5 - 6.5
Hematokrit 39.8 % 40 - 52
150000 -
Trombosi
517000 sel/Ul 440000
2.      KIMIA KLINIK      
Glukosa Darah Sewaktu 423 mg/dL  70 - 200

Pemeriksaan rapid antigen negative

III. Penatalaksanaan Medis

1) Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan
- Pemasanagn infus

2) Pemberian obat
- Ceftriaxone 1x 2gr IV
- Keterolac 3x30 drip
- Metridinazole 3x500mg
- Novorapid 4-4-4
- Sansulin 0-0-16
B. Analisa Data
Pra operasi

N Symptoms (S) Etiologi (E) Problem (P)

DS: Bakteri pathogen Nyeri akut berhubungan

DS : (streptococcus dengan agen cidera
1 piogenes, biologis
- Pasien mengatakan nyeri
streptococcus group A,
disertai bengkak di bagian streptococcud aureus)
tangan kiri, nyeri dirasakan ↓
Menyerang kulit dan
sudah hampir 10 hari. jaringan subkutan
P : luka infeksi (agen cedera ↓
Meluas kearah yang
biologis) lebih dalam
Q : nyeri seperti di tusuk ↓
Menyebar secara
R : ekstermitas atas (lengan sistemik
kiri mendekati ↓
Terjadi peradangan
pergelangan tangan) akut
S : 6 (1-10) Nyeri sedang ↓
Membengkak dan
T : terus menerus kemerahan
DO : ↓
Keluar pus
- Tampak ada luka berwarna ↓
kemerahan, terdapat pus dan Nyeri tekan
↓
bengkak pada lengan kirinya. Nyeri akut
- skala 6
- Tekanan darah :
123/74 mmHg
- Nadi : 92x/mnt
- Pernafasan : 20
x/mnt
- Suhu : 36.6
-
DS : klien mengatakan luka Bakteri pathogen Keruskaan integritas
(streptococcus
2nya mengerikan, klien juga piogenes,
jaringan b.d agen
mengatakan bahwa hamper streptococcus group A, farmaseutikal
streptococcud aureus)
seluruh tubuhnya penuh
↓
dengan bitnik merah dan Menyerang kulit dan
 gatal. jaringan subkutan
↓
DO :
Meluas kearah yang
- Tampak luka dan lebih dalam
↓
bengkak dibagian tangan
Menyebar secara
kiri, luas luka sekitar -+ sistemik
↓
9x5 cm, juga luka
Terjadi peradangan
tersebut membengkak akut
↓
dengan kedalaman
Membengkak dan
hamper 2 cm. kemerahan
↓
- Tampak bitnik bitnik
Eritema local pada
merah pada lengan, kaki, kulit
↓
dada, punggung, leher
Lesi
↓
Kerusakan kulit
↓
Gangguan integritas
jaringan

3 DS : Bakteri pathogen Resiko infeksi

(streptococcus
Klien mengatakan lukanya
piogenes,
berair dan mengeluarkan bau streptococcus group A,
streptococcud aureus)
DO :
↓
- Tampak luka di lengan Menyerang kulit dan
jaringan subkutan
kiri dibalut oleh perban
↓
- Luka tampak berair Meluas kearah yang
lebih dalam
mengeluarkan nanah/pus
↓
Menyebar secara
sistemik
↓
Terjadi peradangan
akut
↓
Membengkak dan
kemerahan
↓
Eritema local pada
 kulit
↓
Lesi
↓
Keluar cairan,
nanah/pus
↓
Resiko infeksi

C. Diagnosa Keperawatan (sesuai dengan prioritas)

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
2. Keruskaan integritas jaringan b.d agen farmaseutikal
3. Resiko infeksi
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. N Nama Mhs : Fitria Kanda Putri

Ruang : Zumar NIM : P17320121504
No. :
MR

Diagnosa Tujuan dan

Intervensi
No Keperawatan Kriteria Hasil Rasional

Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan  Kaji nyeri secara - Untuk mengetahui lokasi,
cedera biologis karakteristik dan factor
Asuhan keperawatan komprehensif termasuk penyebab nyeri yang
2x24 jam tingkat lokasi, karakteristik, dirasakan agar tidak salah
dalam pengobatan
kenyamanan klien durasi, frekuensi, - Agar perawat dan dokter
meningkat, tingkat kualitas dan faktor mampu memberikan terapi
dengan bai katas apa yang
nyeri terkontrol presipitasi. klien keluhkan
dengan Kriteria Hasil :  Observasi reaksi - Untuk membantu
mengurangi tingkat nyeri,
 Klien melaporkan nonverbal dari ketidak maka diberikan terapi
nyeri berkurang dg nyamanan. farmakologis dan non
farmakologis
scala 2-3  Pilih dan lakukan - Agar klien mampu lebih
 Ekspresi wajah penanganan nyeri rilex dan santai pada saat
nyerinya muncul
tenang (farmakologis/non - Untuk membantu
 klien dapat istirahat farmakologis). menghilangkan rada sakit
lebih cepat
dan tidur  Ajarkan teknik non - Agar perawat mampu
farmakologis (relaksasi, memberikan terapi analgetic
sesuai dosis dan anjuran
distraksi dll) untuk pakai
mengetasi nyeri.
 Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri.
 Cek program pemberian
analgetik; jenis, dosis,
dan frekuensi
Keruskaan integritas Setelah di lakukan  Kaji kondisi dan Mengidentifikasi kondisi
jaringan b.d agen asuhan keperawatan karakteristik luka dan karakteristik luka dan
farmaseutikal
selama 2x24 jam  Lakukan perawatan luka sebagai acuan dalam
diharapkan masalah setiap hari merumuskan intervensi
kerusakan integritas  Batasi jumlah selanjutnya
jaringan teratasi pengunjung  Mengurangi
dengan kriteria hasil :  Lakukan prinsip aseptic perkembangbiakan bakteri
 Tidak terjadi setiap kali memberikan pada luka dan memberikan
pelebaran luka tindakan keperawatan rasa nyaman pada pasien
 Luka nampak  Ajarkan pasien dan maupun lingkungan
bersih dan tidak keluarga cara penularan  Meminimalisir
bau infeksi melalui cuci terpaparnya kuman baik
 Berkurangnya tangan. dari pasien ke pengunjung
produksi pus  Kelola pemberian terapi maupun sebaliknya
 Angka leukosit ceftriaxone 1 gr / 12 jam  Prinsip aseptic mampu
dalam batas dan metronidazole 500 menegah atau mengurangi
normal (4,4 – 11,3 mg / 8 jam melalui IV. penularan ataupun
x 103 /uL) terpaparnya kuman baik
dari pasien ke tenaga
medis maupun sebaliknya
 Mencegah terpaparnya
kuman dan menambah
pengetahuan pasien dan
keluarga sehingga tercipta
derajat kesehatan yang
optimal
 Mengurangi
perkembangbiakan bakteri
dan mengurangi
pernyebarluasan infeksi
secara farmakologi / terapi
medic
Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan  Lakukan perawatan luka,
imunitas tubuh primer dainage, dresing infus dan
asuhan keperawatan
menurun, prosedur dan kateter setiap hari.
invasive, debridement 2x24 jam tidak  Tingkatkan intake nutrisi
terdapat faktor risiko dan cairan berikan
antibiotik sesuai program.
infeksi dan infeksi  Jelaskan tanda gejala
terdeteksi dengan infeksi dan anjurkan u/
segera lapor petugas
Kriteria Hasil:  Monitor tanda dan gejala
 Tdk ada tanda-tanda infeksi sistemik dan lokal.
 Monitor kerentanan
infeksi terhadap infeksi.
 Pertahankan teknik
aseptik untuk setiap
tindakan.
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi dan Evaluasi Keperawatan pada Ny. N
 Agar kebersihan luka
tetap terjaga dan luka
tetap bersih
 Kolaborasi pemberian
antibiotic agar
menghindari dari resiko
infeksi
 Agar klien bisa lebih hati
hati dan berjaga jaga jika
menemukan luka pada
tubuhnya
 Untuk mengetahui
bagian mana saja yang
terkena infeksi atau tidak
 Untuk mengetahui
apakah klien sudah
terkena infeksi atau tidak
 Untuk meminimalisir
tingkat terpaparnya luka
oleh bakteri maupun
virus yang ada.
 Diagnosis Implementasi Evaluasi
Nyeri akut b.d agen Kamis, 24 Maret 2022 Kamis, 24 maret 2022
cedera biologis 15.00 WIB 14.00 WIB
1. Mengobservasi dan kaji karakteristik S:
nyeri secara berkala - Pasien mengatakan nyeri
Fitria kanda putri seperti di tusuk pada
17.15 WIB lengan kiri dan kanan
2. Mengajarkan tehnik relaksasi (nafas dengan skala 5 (1-10)
dalam dan tehnik distraksi) atau nyeri sedang dan
Fitria kanda putri terasa terus menerus
19.00 - Pasien dan keluarga
3. Memberikan obat ketorolac dan mengatakan mampu
metronidazole melelakukan nafas dalam
Fitria kanda putri dan teknik distraksi,
i namun masih agak susah
ketika mengalihkan nyeri
O:
- Tampak ada luka
berwarna kemerahan,
masih terdapat pus dan
bengkak
- Pasien nampak meringis
menahan nyeri yang
muncul
A : Nyeri akut berhubungan
dengan agen cedera biologis
belum teratasi
P:
- Observasi karakteristik
nyeri secara berkala
- Observasi kepatuhan
penggunaan teknik
relaksasi (nafas dalam
dan teknik distraksi)
- Kelola pemberian obat
ketorolac
- Siapkan kebutuhan pre
operasi debridement pada
lengan kiri (tanggal 26
maret 2022 jam 11.00
 WIB)

Fitria kanda putri

Sabtu, 26 maret 2022 Sabtu, 26 maret 2022
08.45 WIB 14.00 WIB
1. Mengobservasi karakteristik nyeri secara S : pasien mengatakan nyeri
berkala dan menyiapkan kebutuhan pre seperti ditusuk pada lengan
operasi debridement pada lengan kiri. kirinya mulai berkurang
Fitria kanda putri tergantung aktivitas yang
09.00 WIB dilakukan dengan skala 4 (1-
2. Mengelola pemberian obat ketorolac, 10)dan nyeri timbul kadang
ceftriaxone dan metronidazole - kadang
Fitria kanda putri O:
- Tampak ada luka
10.00 WIB berwarna kemerahan, pus
3. Mengobservasi kepatuhan penggunaan berkurang dan bengkak
teknik relaksasi (nafasa dalam dan teknik - Pasien melakukan teknik
distraksi nafas dalam ketika nyeri
Fitria kanda putri datang
A : nyeri akut b.d agen
cedera biologis tetasi
sebagian
P:
- Observasi karakteristik
nyeri secara berkala
- Observasi kepatuhan
penggunaan teknik
relaksasi (nafas dalam
dan teknik distraksi)
- Kelola pemberian obat
ketorolac, ceftriaxone
dan metronidazole
Fitria kanda putri
Kerusakan integritas Kamis, 22 maret 2022 Kamis, 22 maret 2022
jaringan b.d agen 15.0 IB 21.00 WIB
farmaseutikal 1. Mengkaji kondisi dan karakteristik luka S:-
2. Melakukan prinsip aseptic setiap kali O:
memberikan tindakan keperawatan - Tampak ada luka
Fitria kanda putri ditengan kiri mendekari
16.30 WIB pergelangan tangan
 3. Melakukan perawatan luka setiap hari dengan luas luka sekitar
9x5cm dengan
Fitria kanda putri kedalaman 2cm.
17.00 WIB - Tangan yang dibalut
4. Membatasi jumlah pengunjung perban tampak bengkak
Fitria kanda putri - Lengan yang luka hanya
08.00 WIB sedikit mengeluarkan
5. Mengajarkan pasien dan keluarga cara pus
penularan infeksi melalui cuci tangan. A : Kerusakan integritas
jaringan belum teratasi
Fitria kanda putri P:
19.00 WIB - Kaji kondisi dan
6. Mengelola pemberian terapi karakteristik luka
cefitriaxone 1 gr, ketorolac 1 ampul dan - Lakukan perawatan
metronidazole 1 gr melalui IV. luka
Fitria kanda putri - Batasi jumlah
pengunjung
- Lakukan prinsip
aseptic setiap kali
memberikan
tindakan
keperawatan
- Kelola pemberian
terapi ceftriaxone 1
gr / 12 jam dan
metronidazole 1 gr /
8 jam melalui IV.
- Siapkan kebutuhan
pre operasi
debridement pada
lengan kiri (tanggal
26 maret 2022 jam
11.00 WIB)

Fitria kanda putri

Sabtu, 26 maret 2022 Sabtu, 26 maret 2022
09.0 IB 14.00 WIB
1. Mengkaji karakteristik luka dan S : -
balutan luka O:
2. Melakukan prinsip aseptic setiap kali - Balutan nampak rapi,
memberikan tindakan keperawatan namun terdapat rembesan

Fitria kanda putri
09.00 WIB
3. Menyiapkan kebutuhan pre operasi
debridement pada lengan kiri (tanggal
26 maret 2022 jam 11.00 WIB)
Fitria kanda putri
darah dan pus.
- Luka di ditangan nampak
bengkak.
A : Kerusakan integritas
jaringan belum teratasi
P:
- Kaji kondisi dan
karakteristik luka atau
balutan
- Lakukan perawatan luka
- Lakukan prinsip aseptic
setiap kali memberikan
tindakan keperawatan
- Kelola pemberian terapi
ceftriaxone 1 gr / 12 jam
dan metronidazole 1 gr /
8 jam melalui IV.

Fitria kanda putri

Resiko Infeksi Kamis, 24 maret 2022 Kamis, 24 maret 2022
16.00 WIB 21.00 WIB
1. Melakukan perawatan luka, dainage, S :
dresing infus setiap hari . - Klien mengatakan
keluaran nanah
Fitria Kanda Putri mulai berkurang
semenjak
2. Jelaskan tanda gejala infeksi dan penggantian perban
anjurkan untuk segera lapor perawat. setiap harinya.
- Klien mengatakan
Fitria Kanda Putri akan segera lapor
perawat jika keadaan
3. Monitor tanda dan gejala infeksi lukanya makin
sistemik dan lokal. memburuk.
O:
Fitria Kanda Putri
- Balutan pada luka
tampak kering dan
bersih
A : resiko infeksi teratasi
Sebagian
P:
- Melakukan
 perawatan luka,
dainage, dresing
infus setiap hari .
- Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal.

Fitria kanda putri