ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E DENGAN MYELORADIKULOPATI
DI RUANG AZALEA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

LAPORAN KASUS
Dibuat Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners Keperawatan Medikal Bedah

Disusun Oleh
Hilman Imanuddin
NIM 3222016

PROGRAM STUDI PROFESI NERS KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
PPNI JAWA BARAT
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. E DENGAN MYELORADIKULOPATI
DI RUANG AZALEA RSUP Dr. HASAN SADIKIN BANDUNG

a. Pengkajian
- Tanggal Masuk : 25/03/2023
- Tanggal Pengkajian : 05/04/2023
- No Register : 0002126834
- Diagnosa Medis : Myeloradikulopati

b. Identitas Klien

Nama : Ny. E
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 62 Thn
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Cipaheut kaler - Kota Bandung

Identitas Penanggung Jawab

Nama : Nursusanti
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Cipaheut kaler - Kota Bandung
Hub Dengan Pasien : Anak

c. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemah pada kedua tungkai kaki.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Saat dilakukan pengkaijan tanggal 05/04/2023 jam 14.30 klien mengatakan lemah
pada kedua tungkai kaki, pasien merasakan kesemutan pada kedua kaki,
kesemutan dirasakan dari daerah pinggul hingga ke bawah daerah kaki, lemah ked
ua tungkai terjadi secara perlahan sejak 3 minggu sebelum masuk rs, awalnya dira
 sakan pada kaki yang kiri terasa berat selang 1 hari kaki sebelah kanan menjadi be
rat awalnya pasien dapat menggeser kaki, lama kelamaan tidak bisa digerakkan se
hingga harus dibopong, keluhan disertai baal pada kaki, buang air besar sulit setel
ah 2 minggu, nyeri pinggang sering dirasakan 4 bulan sebelum masuk rs, nyeri
dirasakan menjalar dari punggung ke daerah kaki.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit serupa seperti
yang dialaminya sekarang, Riwayat penyakit DM (-), riwayat penyakit hipertensi
(-), klien mengalami riwayat penyakit glaukoma dan telah dilakukan operasi pada
tahun 2018

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarganya yang pernah mengalami penyakit serupa

d. Riwayat Psikososial - Spiritual

e. Support System :
Klien mengatakan selama dirawat, dirinya ditunggu oleh anak-anak dan juga
suaminya bergantian, klien merasa beruntung karena selalu ada keluarga yang
menemaninya

f. Komunikasi : ( pola interaksi social seblum dan saat sakit )

- Sebelum Sakit
Klien mengatakan dia terbiasa berkomunikasi tanpa masalah baik dengan
keluarga ataupun tetangga sekitar rumah
- Saat Sakit
Klien dapat diajak komunikasi oleh petugas kesehatan, dapat memberi dan
menerima informasi yang disampaikan dengan sesuai. Klien juga dapat
berkomunikasi dua arah dengan keluarganya dengan sesuai.
g. Sistem nilai kepercayaan
- Sebelum Sakit
Klien beragama islam yang percaya bahwa segala sesuatu terjadi atas ketentuan
Allah SWT.
- Saat Sakit
 Klien menggap bahwa penyakitnya merupakan bagian dari cobaan yang dapat
menggugurkan dosa-dosanya dimasa lalu.
h. Konsep diri : (Ideal diri, gambaran diri, peran diri, identitas diri, harga diri)
- Ideal Diri :
Klien mengatakan berharap agar dirinya cepat sembuh dan bisa berkumpul di
rumah bersama keluarga besar
- Gambaran Diri
Klien merasa dirinya adalah sebagai sebagai ibu rumah tangga yang baik yang
telah mengurus urusan rumah tangga bersama suaminya.
- Peran Diri
Klien mengatakan perannnya sebagai ibu rumah tangga tidak terganggu
walaupun dalam keadaan sakit, karena merasa suami dan anak-anaknya
mengerti dengan kondisinya sekarang.
- Identitas Diri
Klien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan yang penyabar.
- Harga Diri
Klien mengatakan menerima dengan kondisinya, tidak merasa malu atau sedih
dengan keadaaanya.

e. Lingkungan
a. Rumah
- Kebersihan :
Klien mengatakan terdapat tong sampah dirumah, sampah dikumpulkan dan
dipisahkan serta dibuang ke tempat pembuangan sampah.
- Polusi :
Klien mengatakan tinggal didaerah perkotaan tetapi di halaman rumah terdapat
beberapa pohon rindang sehingga udara terasa bersih dan sejuk, hanya suami
yang sekali dua kali merokok dirumahnya.
- Bahaya :
Klien mengatakan tidak tinggal di lingkungan yang mengancam kesehatannya.

b. Pekerjaan
Aktivitas klien sebagai ibu rumah tangga yang sehari harinya klien
menghabiskan waktu dirumah.
 f. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

Kebiasaan / Aktifitas Sebelum masuk RS Saat Sakit Ket

1. Pola Nutrisi
a. Asupan (  ) Oral (  ) Oral
( ) Enteral ( ) Enteral
( ) TPN ( ) TPN
b. Frekuensi makan 3 x /hari 3 x /hari
c. Nafsu makan (  ) Baik ( ) Baik
( ) Sedang (  ) Sedang
Alasannya Alasannya
( ) TPN ( ) TPN
Alasannya Alasannya
Nasi lunak + Lauk +
d. Diet Nasi + Lauk + Sayur
Sayur
e. Makanan tambahan Tidak ada Buah-buahan
f. Makanan alergi Tidak ada Tidak ada
Berat
badan
sebelum
( ) Bertambah….. ( ) Bertambah…..
sakit 50
g. Perubahan BB Kg Kg
kg,
dalam 3 bulan (  ) Tetap (  ) Tetap
berat
terakhir ( ) Berkurang ( ) Berkurang
badan
Kg Kg
saat
sakit 50
kg
2. Pola Cairan
a. Asupan cairan (  ) Oral (  ) Oral
( ) Parenteral ( ) Parenteral
b. Jenis Air putih, Air teh Air putih
c. Frekuensi 6 x /hari 4-6 x /hari
d. Volume 1500 cc/hari 1500 cc/hari
3. Pola eliminasi
BAK
a. frekuensi 4-5 x/hari Terpasang Kateter
b. Jumlah output Tidak diketahui 1000-1400cc/hari
c. warna Kuning jernih Kuning jernih
d. Bau Khas Bau khas urine
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
BAB
a. Frekuensi 1x/hari 3x/hari
b. Warna Kuning tengguli Kuning tengguli
c. Bau Khas Khas bau feses
d. Konsistensi Lunak Lunak
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
f. Pemakaian
Tidak pakai Pakai pencahar
pencahar
4. Insensible Water Lose 600 cc/hari 600 cc/hari
5. Pola Personal hygiene
Dibantu Sepenuhnya
a. Mandi Dapat mandi sendiri
oleh keluarga
b. Oral hygiene
- Frekuensi 2 x /hari 1 - 2 x /hari
- Waktu Pagi dan malam Pagi dan atau malam
c. Cuci rambut 3 x /minggu 1 x dalam 3 hari
6. Pola Istirahat dan tidur
a. Lama tidur 7-9 Jam/hari 5-8 Jam/hari
b. waktu
- Siang Tidak suka tidur siang Tidak suka tidur siang
- Malam Jam 21 – Jam 05 Jam 20 – Jam 05
c. Kebiasaan sebelum
Tidak ada Tidak ada
tidur
- Penggunaan
Tidak menggunakan Tidak menggunakan
obat tidur
 - Kegiatan lain Tidak ada Tidak ada
d. Kesulitan dalam
tidur
- Menjelang tidur Tidak ada Tidak ada
- Sering Jika ingin merubah
Tidak
terbangun posisi
- Merasa tidak
nyaman setelah Tidak Tidak
bangun tidur
7. Pola aktivitas dan
latihan
Mengerjakan
a. Kegiatan dalam pekerjaan rumah
Tidak bekerja
pekerjaan tangga seperti
memasak, mencuci
b. Kegiatan waktu Mengobrol dengan Mengobrol dengan
luang tetangga keluarga
Sulit beraktivitas
karena kelemahan
pada ekstremitas
c. Keluhan dalam
Tidak ada bawah, klien tampak
beraktivitas
berbaring di tempat
tidur dan dibantu
unruk miring
d. Olahraga
Tidak melakukan Tidak melakukan
- Jenis
olahraga khusus olahraga khusus
e. Keterbatasan dalam
hal :
Mandi dibantu
- Mandi Mandi sendiri sepenuhnya oleh
keluarga
 Menggunakan pakaian
- Menggunakan Menggunakan pakaian
dibantu sepenuhnya
pakaian sendiri
oleh keluarga
Dapat melakukan
- Berhias Tidak berhiasi
sendiri
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
( ) Ya
a. Merokok
(  ) Tidak
( ) Ya
b. Minuman Keras
(  ) Tidak
- Frekuensi
c. Ketergantungan
Tidak Tidak
obat

g. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1) Kesadaran : Kompos mentis, GCS : E4M6V5
2) TD : 112/64 mmHg
3) Nadi : 79 x/menit
4) RR : 22 x/menit
5) Suhu : 36,30C
6) TB/BB : TB 163 cm
- BB Sebelum masuk RS tidak ingat
- BB saat dirawat di RS tidak bisa dikaji

b. Pemeriksaan Fisik Per Sistem

1) Sistem Penglihatan
Posisi mata Simetris, Klien dapat menutup dan membuka mata, Bola mata dapat
bergerak ke segala arah, Konjungtiva Warna merah muda tidak anemis, Sklera
Tidak ikterik, Pupil Isokor Ukuran 2 mm, klien tidak bisa melihat semenjak
operasi glaukoma tahun 2018, keluhan pada system penglihatan tidak bisa
melihat.
2) Sistem Pendengaran
 Posisi telinga simetris, klien dapat mendengar ketika perawat berbicara, tidak
ada tanda tanda peradangan, tidak menggunakan alat bantu dengar, keluhan
pada system pendengaran tidak ada.
3) Sistem Wicara
Klien dapat berbicara dengan artikulasi jelas dan mudah dipahami.
4) Sistem Pernafasan
RR 22 x/menit, irama teratur, tidak tampak penggunaan otot bantu nafas, tidak
memakai alat bantu nafas, Bentuk dada simetris, pengembangan dada simetris,
keluhan batuk (-), suara nafas bronchial disamping trachea, bronchovesikuler
disamping sternum, vesikuler pada bagian paru lainya.
5) Sistem kardiovaskuler
Nadi 79 x/menit, tidak terdapat bunyi jantung tambahan, Irama teratur, denyut
nadi kuat, CRT < 3 detik pada selain jari jari kaki kiri, CRT 4 ( > 3 detik) detik
pada jari-jari kaki kiri, warna kulit jari kaki kiri pucat Sebagian kehitaman,
turgor pada jari kaki kiri menurun.
6) Sistem Neurologi
Emosi klien tampak tenang sewaktu berinteraksi dengan perawat, Glascow
Coma Scale E4 M6 V5, tidak ada tanda-tanda TIK, tidak ada keluhan nyeri
kepala.

No Nama Saraf Nervus Fungsi Keterangan

1 Nervus Olfaktori N.I Sebagai indra penciuman Normal

2 Nervus optikus N. II Tidak bisa

Untuk menentukan ketaj dikaji karena
aman penglihatan dan lapa pasien
mengalami
ngan pandang mata.
kebutaan

3 Nervus okulomotorius N. III Kontraksi pupil, per Normal

gerakan bola mata.

4 Nervus trochlearis N. IV Saraf pemutar bola mata ke Normal

bawah dan dalam.

5 Nervus trigeminus N. V Normal

Penggerak

6 Nervus abdusen N. VI Pergerakan bola mata ke lat Normal

eral.
7 Nervus fasialis N. VII Normal
mimik wajah dan menghan
tarkan rasa pengecap

8 Nervus vestibulocochlealis N. VII Sebagai pendengaran dan ke Normal

seimbangan (vestibulo).

9 Nervus glosofaringeus N. IX Menelan dan membawa ran Normal

gsangan cita rasa ke otak.

10 Nervus vagus N. X Sebagai perasa. Normal

11 Nervus asesorius N. XI Untuk mengendalikan per Normal

gerakan kepala.

12 Nervus hipoglosus N. XII Normal

Pergerakan lidah dalam ber
bicara dan menelan.

Rangsang Meningeal : Kaku kuduk tidak ada, Laseque / Ker

nig tak terbatas, Brudzinski I/II/III/IV tidak dapat dikaji karena
pasien mengalami kelemahan pada ekstremitas bagian bawah.

7) Sistem Pencernaan
Klien makan hanya 1/3 dari porsi yang disediakan, klien mengatakan tidak
nafsu untuk makan, abdomen datar, tidak ada lesi, tidak ada distensi, tidak ada
masa, bunyi usus 12x/menit
8) Sistem Imunologi
Tidak ada benjolan atau pembesaran pada area leher,aksila maupun para iliaka
9) Sistem endokrin
Nafas tidak berbau keton, tidak ada pembesaran thiroid.
Polidipsi (-), Poliuria (-), Polipagia (-)
10) Sistem Urogenital
Tida terdapat distensi kandung kemih, Nyeri tekan (-), Nyeri perkusi (-),
terpasang kateter urine, warna kuning jernih, bauk has.
11) Sistem Integumen
 Rambut tampak bersih, tidak rontok, warna hitam merata, kuku pendek dan
bersih, Tampak luka dekubitus pada paha sebelah kanan tertutup kassa, pus (-),
bengkak (-), luka tampak merah.
12) Sistem Muskuloskletal
Tidak ada keterbatasan gerak pada kedua ekstremitas atas, ROM menurun dan
keterbatasan gerak pada ektremitas bawah kanan dan kiri.
Kekuatan otot ektremitas atas 5/5
Kekuatan otot ektremitas bawah 0/0

h. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Diagnostik (Jenis pemeriksaan dan hasil)
Tgl 25/03/2023
- Ro Thorak hasil Tidak tampak bronkopneumonia/pneumonia, Roentgenologis
cor dalam batas normal.
Tgl 25/06/2023
- Rontgen thoraco lumbal, hasil curve lurus vertebra thoracalis, spondylisis
thoracalis

b. Pemeriksaan Laboratorium ( Jenis pemeriksaan dan hasil)

Tgl 25/3/2023

Jenis pemeriksaan hasil Nilai normal

Hemoglobin 13.2 g/dl 14-17.4
Haematocrit 40.1 % 41.5 – 50.4
Eritrosit 5.04 juta/uL 4.5-5.9
Leukosit 9.10 103/uL 4.4-11.3
Trombosit 255 ribu/uL 150-450
GDS 173 mg/dl < 140
Ureum 23.8 mg/dl 15-38
Kreatinin 0.68 mg/dl 0.7-1.4
Natrium 131 mEq/L 135-145
Kalium 4.0 mEq/L 3.5-5.1
Clorida 96 mEq/L 98-109

Tgl 04/04/2023
 Jenis pemeriksaan hasil Nilai normal
PT 14.2 detik 9.1-13.1
APTT 30.10 detik 14.2-34.2
Natrium 142 mEq/L 135-145
Kalium 3.1 mEq/L 3.5-5.1
Clorida 108 mEq/L 98-109

i. Penatalaksanaan Medis
a. Jelaskan tindakan medis yang sudah dilakukan
Tidak ada
b. Pemberian obat : Nama, dosis, cara kerja, rute, tujuan.
- IVFD Nacl 0,9% 1500cc/10jam
- Mecobalamin tab 3x500mg
- Gabapentine 1x100mg
- Na Diklofenac 2x50mg
- Lactulac 3x1 cth
- KSR tab 1x600mg

j. Data Fokus (Kelompok data bermasalah hasil pengkajian)

a. Data Subjektif
- Klien mengatakan lemah pada kedua tungkai kaki.
- Klien mengatakan pada kedua kaki kebas dan seperti kesemutan (Parastesia)
- Mengeluh sulit menggerakan kedua kaki
- Klien mengatakan malas untuk makan
b. Data Objektif

- Pasien tampak berbaring di tempat tidur.

- Kedua tungkai kaki tidak bisa digerakkan
- Tampak luka dekubitus pada paha kanan dengan tertutup kassa, pus (-) ,
bengkak (-)
- Rentang ROM kedua kaki menurun
- Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan/kiri 0/0
- Porsi makan habis 1/3 dari porsi yang disajikan
k. Analisa Data (Berasal dari data fokus)
No SYMPTOMP (S) ETIOLOGI (E) PROBLEM (P)
1 DS Adanya peradangan pada Gangguan
- Klien mengatakan lemah medula spinal mobilitas fisik
pada kedua tungkai kaki
DO Gangguan neuro muskular
- Pasien tampak berbaring
di tempat tidur Gangguan mobilitas fisik
- Kedua tungkai tidak bisa
digerakkan
- Kekuatan otot ekstremitas
bawah kanan dan kiri 0/0

2 DS Tirah baring yang lama Gangguan

- Tidak ada
DO
- Tampak luka dekubitus
pada paha kanan dengan
tertutup kassa, pus (-) ,
bengkak (-)
Integritas
Menghambat aliran darah Jaringan
Perfusi perifer tidak efektif
Suplai oksigen menurun

3 DS
- Klien mengatakan malas
untuk makan
DO
- Porsi makan habis 1/3 dari
porsi yang disajikan
Kematian sel/jaringan
Kelemahan ekstremitas Resiko defisit
bawah nutrisi
Kerusakan saraf bagian
pencernaan bagian bawah
Intake menurun

Resiko defisit nutrisi

l. Diagnosa Keperawatan Sesuai dengan Prioritas
1. Gangguan mobilitas fisik b.d Penurunan kekuatan otot d.d kedua tungkai tidak bisa
digerakkan, kekuatan otot ekstremitas bawah 0/0
2. Gangguan integritas kulit b.d penurunan mobilitas d.d Tampak luka dekubitus pada
paha kanan dengan tertutup kassa, pus (-) , bengkak (-)
3. Resiko defisit nutrisi d.d keengganan untuk makan
m. Rencana Asuhan Keperawatan

Nama Pasien : Ny. E Nama Mahasiswa : Hilman Imanuddin

Ruang : Azalea NIM : 3222016
No MR : 0002126834

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Tindakan (Operasional)

Keperawatan dan Hasil (SMART)
Data Penunjang
1 Gangguan Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
mobilitas fisik b.d intervensi 1. Observasi
Penurunan keperawatan  identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
kekuatan otot d.d selama 3 x 24 jam,  Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
kedua tungkai maka mobilitas  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi
tidak bisa fisik meningkat,  Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
digerakkan, dengan kriteria 2. Terapeutik
kekuatan otot hasil:  Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
ekstremitas bawah - Pergerakan  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan
0/0 ekstremitas 3. Edukasi
meningkat  Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
- Kekuatan otot  Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan
meningkat
 - Rentang gerak
(ROM) meningkat
2 Gangguan Setelah dilakukan Perawatan Integritas Kulit (I.11353)
integritas kulit b.d intervensi 1. Observasi
penurunan keperawatan  Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit
mobilitas d.d selama 3 x 24 jam, 2. Terapeutik
Tampak luka maka integritas  Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
dekubitus pada kulit meningkat,  Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
paha kanan dengan dengan kriteria 3. Edukasi
tertutup kassa, pus hasil:  Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum)
(-) , bengkak (-) - Kerusakan  Anjurkan minum air yang cukup
lapisan kulit  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
menurun  Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

Perawatan Luka (I.14564)

1. Observasi
 Monitor karakteristik luka (mis: drainase, warna, ukuran , bau)
 Monitor tanda-tanda infeksi
2. Terapeutik
 Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
 Cukur rambut di sekitar daerah luka, jika perlu
  Bersihkan dengan cairan NaCl atau pembersih nontoksik, sesuai kebutuhan
 Bersihkan jaringan nekrotik
 Berikan salep yang sesuai ke kulit/lesi, jika perlu
 Pasang balutan sesuai jenis luka
 Pertahankan Teknik steril saat melakukan perawatan luka
 Ganti balutan sesuai jumlah eksudat dan drainase
 Jadwalkan perubahan posisi setiap 2 jam atau sesuai kondisi pasien
3. Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Ajarkan prosedur perawatan luka secara mandiri
4. Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (mis: enzimatik, biologis, mekanis, autolitik), j
ika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotik, jika perlu
3 Resiko defisit Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi (I.03119)
nutrisi d.d intervensi 1. Observasi
keengganan untuk keperawatan  Identifikasi status nutrisi
makan selama 3 x 24 jam,  Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
maka status nutrisi  Identifikasi makanan yang disukai
membaik, dengan  Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
kriteria hasil:
- Porsi makan  Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
yang dihabiskan  Monitor asupan makanan
meningkat  Monitor berat badan
- Berat badan  Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
membaik 2. Terapeutik
- Indeks massa  Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu
tubuh (IMT)  Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis: piramida makanan)
membaik  Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
 Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
 Berikan suplemen makanan, jika perlu
 Hentikan pemberian makan melalui selang nasogastik jika asupan oral dapat dito
leransi kebutuhan
3. Edukasi
 Ajarkan posisi duduk, jika mampu
 Ajarkan diet yang diprogramkan
4. Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis: Pereda nyeri, antiemetik),
jika perlu
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien ya
ng dibutuhkan, jika perlu
n. Catatan Tindakan dan Evaluasi
Tindakan Keperawatan Evaluasi
Tgl No No Urut Tindakan (Respon Subjektif/RS & Respon Paraf SOAP Paraf
Dx Tindaka Objektif/RO atau hasil & Tiap pergantian dinas &
Kep n nama (mengacu pada kriteria hasil) nama
jelas
05/04/2023 Jam 14.00 Jam : 18.00
1 1 Memonitor adanya nyeri atau keluhan fisik lai S
nnya, memonitor frekuensi jantung dan tekan - Klien mengatakan kaki masih susah
an darah sebelum memulai mobilisasi, memo untuk digerakan
nitor kondisi umum selama melakukan mobili - Klien mengatakan pada ekstremitas
sasi. bawah masih kebas dan kadang
seperti kesemutan
RS :
Klien kedua tungkai tidak bisa digerakkan - Klien mengatakan makan sudah

RO : sedikit nyaman

Kekuatan otot ekstremitas bawah 0/0 O

1 2
melibatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan,
mengajarkan mobilisasi sederhana yang harus
- Kekuatan rom ekstremitas bawah 0/0
- Pasien tampak berbaring di tempat
tidur.
- Kedua tungkai kaki tidak bisa
digerakkan
 dilakukan dengan latihan rom pasif
RS
Klien dan keluarga mengatakan mengerti
RO
Klien mengangguk
2 3 mengubah posisi setiap 2 jam, melakukan pe
mijatan pada area penonjolan tulang, menganj
urkan minum air yang cukup
RS
- teratsi
RO
Klien tampak mempraktekan anjuran perawat
2 4 memonitor karakteristik luka (warna, ukuran ,
bau), memonitor tanda-tanda infeksi, melepas
kan balutan dan plester secara perlahan,
membersihkan dengan cairan NaCl, mempert
ahankan Teknik steril saat melakukan perawat
an luka
RS –
- Tampak luka dekubitus pada paha
kanan dengan tertutup kassa, pus
(-) , bengkak (-)
- Porsi makan habis 2/3 dari porsi
yang disajikan
A
- Gangguan mobilitas fisik belum
teratasi
- Integritas kulit belum teratasi
- Gangguan mobilitas fisik belum
- Resiko Defisit nutrisi
P
- Berikan Dukungan mobilisasi
- Lanjutkan perawatan integritas kulit
- Lanjutkan perawatan luka
- Lanjutkan manajemen nutrisi
 RO
Luka bersih, berwarna merah muda, tidak
berbau dan tidak ada tanda-tanda infeksi

3 5 Jam 17.00
Memonitor asupan makanan,
mengidentifikasi makanan yang disukai
RS
Klien mengatakan makan sudah nyaman
sedikit demi sedikit
RO
Makan habis 2/3 porsi dari biasanya.