ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

A DENGAN POST OP APP

DI RUANGAN ZUMAR RSUD AL-IHSAN BALEENDAH
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Lapangan Keperawatan Medikal Bedah

DISUSUN OLEH :

FITRIA KANDA PUTRI (P17320121504)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

2021/2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A
DENGAN APP DI RUANG ZUMAR

A. PENGKAJIAN
- Tanggal masuk : 02/04/22 ,
- Tanggal pengkajian : 02/04/22 ,
- No register : 00802140
- Diagnosa Medis : Appedicitis
1. Identitas Klien
Nama : Tn.A
Jenis kelamin :L
Usia : 27 Th
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Buruh
Status perkawinan : Menikah
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Alamat : Cipinang, kecamatan Cimaung kabupaten bandung
Penanggung jawab klien
Nama : Ny. Y
Umur : 21 Th
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Cipinang, kecamatan Cimaung kabupaten bandung
Hubungan dengan klien: Istri
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Riwayat kesehatan saat masuk RS :
1 minggu SMRS klien mengeluh nyeri dibagian perut kanan bagian bawah, nyeri
dirasakan seperti ditusuk tusuk, nyeri pada perut menjelar sampai ke pinggang.
- Keluhan saat dikaji :
 Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri di area perut yang baru saja dilakukan tindakan
operasi, nyeri bertambah jika klien bergerak, batuk dan berbicara, klien mengatakan
bahwa nyeri berada pada rentang 7 (0-10). Nyeri yang klien rasakan seperti ditusuk-
tusuk, nyeri akan berkurang jika klien tidur berbaring dan tidak banyak bergerak.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit apapun.
d. Riwayat Penyakit Keluarga : Klien mengatakan tidak ada keluarga yang menderita
riwayat penyakit yang sama dengan klien.
3. Pola Kebiasaan Sehari-hari Sebelum dan Saat Sakit

Kebiasaan/aktivitas Sebelum masuk Saat sakit Ket

RS
1. Pola nutrisi
a. Asupan (V) Oral (V) Oral
( ) Enteral ( ) Enteral
( ) TPN ( ) TPN
b. Frekuensi makan 3x/hari 3x/hari
c. Nafsu makan (V) Baik ( ) Baik
( ) Sedang (V) Sedang
Alasannnya karena Alasannnya karena
mual klien masih merasakan
sakit pada area luka
operasinya.
( ) Kurang () Kurang
alasannya........ Alasannya
d. Diet Nasi, sayur, daging, Nasi, daging, sayur
sambal, ikan
e. Makanan tambahan Makanan Susu dan beberapa
ringan/cemilan biscuit.
f. Makanan Klien mengatakan Klien mengatakan tidak
alergi/tidak boleh tidak ada pantangan ada pantangan makanan
makanan
g. Perubahan BB dalam ( ) Bertambah ( ) Bertambah
3 bulan terakhir
...........Kg ...........Kg
(V) Tetap (V) Tetap
( ) Berkurang ( ) Berkurang

2. Pola cairan
a. Asupan cairan ( V ) Oral (V) Oral
( ) Parenteral (V) Parenteral
b. Jenis Air putih, air teh Air putih, infus NaCl
c. Frekuensi +6x/hari +5x/hari
d. Volume +2500 cc/hari 2000cc/hari
3. Pola eliminasi
BAB
a. Frekuensi 1-2x sehari 1x/2hari
c. Warna Cokelat Cokelat
d. Bau Bau feses Bau feses
e. Keluhan Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan
BAK
a. Frekuensi +6x/hari +7x/hari
c. Warna Berwarna kuning, Berwarna kuning dan
jernih sedikit lebih pekat,
jernih
d. Bau Bau khas urine Bau khas urine
e. Keluhan Tidak ada Tidak ada
5. Pola personal hygiene
a. Mandi 2x/hari Sudah diseka oleh
istrinya
b. Oral Hygiene 2x/hari Sudah sikat gigi sendiri
 Frekuensi Pagi dan malam
 Waktu
c. Cuci Rambut 2x/minggu Belum pernah keramas
selama dirawat di RS
6. Pola istirahat dan tidur
a. Lama tidur Kurang lebih 7 Kurang lebih 7 jam/hari
jam/hari
b. Waktu
 Siang Tidak pernah tidur 1-2 jam
siang
 Malam 7 jam 5 jam
c. Kebiasaan sebelum Tidak ada Tidak ada
tidur
 Penggunaan obat
tidur
 Kegiatan lain
d. Kesulitan dalam tidur Tidak ada Agak sedikit tidak
 Menjelang tidur nyenyak dikarenakan
 Sering terbangun nyeri pada bagian
 Merasa tidak perutnya, dan merasa
nyaman setelah gerah.
bangun tidur
(jelaskan alasannya)
7. Pola aktivitas
dan Latihan
a. Kegiatan dalam Sebagai buruh Tidak ada
pekerjaan serabutan
b. Waktu bekerja + 12 jam
 c. Kegiatan waktu luang Berkumpul bersama Hanya berbincang
keluarga, nonton tv dengan istri.
d. Keluhan dalam Tidak ada Beberapa aktivitas perlu
beraktivitas dibantu karena klien
mengeluh nyeri pada
area luka operasi dan
masih lemas.
e. Olah raga Tidak pernah Tidak pernah
 Jenis
 Frekuensi
f. Keterbatasan dalam
hal:
Kebiasaan/aktivitas
 Mandi Mandi, berpakaian Hampir semua aktifitas
 Menggunakan dan berhias dilakukan yang dilakukan selama
pakaian secara mandiri dirawat dirumah sakit,
 Berhias memerlukan bantuan
istri atau perawat yang
berjaga.
8. Pola kebiasaan yang
mempengaruhi
kesehatan
a. Merokok (V) Ya ( ) Ya
 Frekuensi ( ) Tidak (V) Tidak
 Jumlah Dalam sehari bisa
 Lama pemakaian habis setengah
bungkus rokok.

b. Minuman Keras ( ) Ya ( ) Ya
 Frekuensi (V) Tidak (V) Tidak
 Jumlah
 Lama pemakaian
c. Kebiasaan minum ( ) Ya
obat (V) Tidak

4. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Composmentis GCS 15 : E 4 V 5 M 6
b. Tekanan darah: 110/80 mmHg
c. Nadi : 93x/menit
d. Pernafasan : 25x/menit
e. Suhu : 36.5 C
f. Saturasi : 96%
2) TB/BB :
 Sebelum masuk RS +58 Kg
 Saat dirawat di RS +56 Kg
3) Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a.Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (V )Simetris ( ) Asimetris
 Kelopak mata : Tidak ada bengkak, tidak nyeri
 Pergerakan bola mata : Bisa menggerakkan ke kanan, kiri, atas, bawah
 Konjungtiva : Anemis
 Sklera : Putih
 Reaksi terhadap cahaya : Ada
 Ketajaman penglihatan : Klien masih bisa membaca name tag perawat dari
jarak 30 cm.
 Tanda-tanda radang : Tidak ada
 Pemakaian alat bantu lihat : Tidak menggunakan alat bantu
b.Sistem Pendengaran
 Kesimetrisan : simetris kanan-kiri
 Serumen : tidak ada
 Tanda radang : tidak ada
 Cairan dari telinga : tidak ada
 Fungsi pendengaran : klien dapat menjawab pertanyaan perawat
 Pemakaian alat bantu : tidak memakai alat bantu
c. Sistem wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : tidak ada gangguan bicara
d. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : Paten, tidak ada sumbatan jalan nafas.
 Rr : 20x/mnt
 Irama : reguler
 Kedalaman : (V) Dalam
( ) Dangkal
 Suara nafas : vesikuler
 Batuk :( ) Ya
(V) Tidak
 Penggunaan otot bantu nafas : tidak
  Penggunaan alat bantu nafas : tidak
e. Sistem Kardiovaskuler
Sirkulasi Perifer
 Nadi 87x/mnt
Irama :(V) Teratur
( ) Tidak teratur
Denyut :( ) Lemah (V ) Kuat
 Distensi vena jugularis : tidak terdapat peningkatan
 Temperatur kulit : (V) Hangat
( ) Dingin
 Warna kulit : ( ) Pucat
( ) Sianosis
(V ) Kemerahan
 CRT : ≤ 3 detik
 Flebitis : Tidak ada
 Varises :Tidak ada
 Edeme (loksai dan derajat) : Tidak ada
Sirkulasi jantung
 Kecepatan denyut apikal : 87x/mnt
Irama :(V) Teratur
( ) Tidak teratur
 Bunyi jantung normal : S1 S2 Murni Reguler
 Kelainan bunyi jantung : Tidak ada

 Keluhan :
(V) Lemah
( ) Lelah
( )Palpitasi/berdebar
( ) Keringat dingin
( ) Gemetaran
( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
 Nyeri dada : Tidak ada
(penyebaran, lokasi, intensitas, lama, skala)
f. Sistem Neurologi
 Glascow Coma Scale : 15 E 4 M6 V5
 Tanda peningkatan TIK
Nyeri Kepala hebat : Tidak ada
Penurunan kesadaran : Tidak ada
Muntah proyektil : Tidak ada
Papil eodema : Tidak ada
 Gangguan Neurologis : Tidak ada
 Pemeriksaan
Fisiologis
R. Bisep :+ R. Trisep +
R.Brachioradial :+ R.Patella +
R.Achilles :+
Rangsang Meningen : -
Kaku kuduk : Tidak ada
Kernig sign : Tidak ada
Brudzinski 1 :-
Brudzinski 2 :-
 Kekuatan otot :5 5
5 5
g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut : Bersih, mukosa bibir lembab
 Kesulitan menelan : tidak ada nyeri telan
 Muntah (frekuensi, karakteristik, jumlah) : tidak ada
 Nyeri daerah perut : Tidak ada
 Asites : Tidak ada
 Bising usus 6x/mnt
 Massa pada abdomen : tidak ada pembesaran
 Ukur lingkar perut :-
 Palpasi Hepar, Gaster: Tidak ada distensi abdomen
 Nyeri Tekan : Nyeri disekitar luka operasi
 Nyeri lepas : Tidak ada
 Colostomy : Tidak terpasang
  Penggunaan NGT : Tidak terpasang
h. Sistem Imu nologi
 Pembesaran kelenjar getah bening: tidak ada
i. Sistem Endokrin
 Nafas berbau keton : ( ) Ya
(V) Tidak
Luka : (V) Tidak ada

 Exopthalmus : ( ) Ya
(V) Tidak
 Tremor : ( ) Ya
(V) Tidak
 Pembesaran kelj. Thyroid : ( ) Ya
(V) Tidak
 Tanda peningkatan gula darah :
( ) Polidipsi ( ) Poliuria ( ) Polipagia
j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : tidak ada
 Nyeri tekan : tidak ada
 Nyeri perkusi : tidak ada
 Urine :
( ) Anuria ( ) Hematuria
( ) Disuria ( ) Nocturia () Oliguria
 Penggunaan kateter : tidak menggunakan kateter
 Keadaan genital : tidak terkaji
k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut : rambut pendek
Warna : hitam
Kebersihan : bersih
 Keadaan kuku
Kekuatan : kuat
Warna : putih
Kebersihan : cukup bersih
 Tanda radang : Tidak ada
  Keadaan kulit
Turgor : elastis
Warna : sawo matang
Kebersihan : Bersih
Luka : tidak ada
Tanda radang : tidak ada
Dekubitus : tidak ada
Pruritus : tidak ada
Tanda perdarahan : tidak ada
Diaforesis : tidak
 Luka bakar: Role of nine

l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatas gerak, deformitas : tidak ada
 Rentang gerak : Aktif
 Sakit pada tulang dan sendi: Tidak ada
 Tanda-tanda fraktur : Tidak ada
 Kontraktur pada sendi ekstrimitas: Tidak ada
 Tonus otot/kekuatan otot : 5 5
5 5
 Kelainan bentuk tulang/otot : Tidak ada
 Tanda radang sendi : Tidak ada
 Penggunaan alat bantu :Tidak menggunakan alat bantu
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EP,
PSSW Jelaskan : Tidak terpasang.
5. Riwayat Psikososial-Spiritual
 a. Support system : klien mengatakan selama dirawat dirumah sakit, klien selalu ditemani
oleh istrinya. Istri klien selalu berada disamping klien.
b. Komunikasi : Klien mengatakan ketika dirinya ada masalah sebelum dan sesudah sakit,
biasanya dirundingkan terlebih dahulu dengan istrinya, jika masalah yang didapat
masih belum terselesaikan, klien baru meminta tolong kepada keluarganya atau
keluarga istrinya.
c. System nilai kepercayaan : Klien mengatakan bahwa penyakit yang dideritanya
sekarang merupakan suatu ujian dari Allah SWT
d. Konsep diri : Klien menerima apa yang telah dialaminya sekarang, klien berharap bisa
cepat sembuh dan dapat beraktivitas kembali.
6. Lingkungan
Rumah
 Kebersihan : Setiap pagi selalu dibersihkan
 Polusi : Rumah klien tidak dekat dengan jalan raya dan pabrik.
 Bahaya : Tidak ada
7. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan EKG
Tidak ada
b. Pemeriksaan USG Thorax
Tidak Ada
c. Pemeriksaan Echocardiography
Tidak Ada
d. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hematologi
Hemoglobin 14.7 g/dL 13.0 – 18.0 g/dL
Lekosit 18590 sel/uL 3800 – 10600
Eritrosit 5.44 juta/uL 4.5 – 6.5
Hematokrit 42.3 % 40 – 52
Trombosit 172000 sel/uL 150000 - 440000

8. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian obat
No Nama Dosis Cara Tujuan
Kerja
.
1 Ceftriaxone 3x1 1gr/8jam IV untuk mengatasi infeksi bakteri gram negatif
maupun gram positif.
Dosis ceftriaxone yang diberikan biasanya
berkisar antara 1–2 gram per 12 atau 24 jam,
tergantung pada penyakit dan tingkat
keparahan infeksi
2. Metronidazole 3x1 IV
untuk mengobati infeksi. Obat ini bekerja
500mg/8jam
dengan cara menghentikan pertumbuhan
berbagai bakteri dan parasit.
Antibiotik ini hanya dapat mengobati infeksi
bakteri dan parasit, sehingga tidak
digunakan untuk menangani infeksi virus,
seperti batuk pilek biasa atau flu.
Metronidazole dapat digunakan bersamaan
dengan obat-obatan lain untuk mengobati
infeksi bakteri H. Pylori.
3. Ranitidin 2x1 IV Ranitidin adalah obat yang digunakan untuk
amp.50mg/12ja menangani gejala atau penyakit yang
m berkaitan dengan produksi asam berlebih di
dalam lambung
4 Tramadol 3x1 PO obat analgesik golongan opioid yang
50mg/8jam digunakan untuk meredakan nyeri derajat
sedang sampai berat. Tramadol adalah
analog sintetik dari kodein yang bekerja
pada reseptor opioid di otak. 

9. Data Fokus (kelompok data bermasalah hasil pengkajian)

a. Data Subjektif
- 1 minggu SMRS klien mengeluh nyeri dibagian perut kanan bagian bawah, nyeri
dirasakan seperti ditusuk tusuk, nyeri pada perut menjelar sampai ke pinggang.
- Keluhan saat dikaji :
Pada saat dikaji klien mengeluh nyeri di area perut yang baru saja dilakukan tindakan
operasi, nyeri bertambah jika klien bergerak, batuk dan berbicara, klien mengatakan
bahwa nyeri berada pada rentang 7 (0-10). Nyeri yang klien rasakan seperti ditusuk-
tusuk, nyeri akan berkurang jika klien tidur berbaring dan tidak banyak bergerak.
Beberapa aktivitas perlu dibantu karena klien mengeluh nyeri dan lemas.
b.Data Objektif
• Klien tampak berbaring lemas di atas tempat tidur
 • Pernafasan : 20x/menit
• CRT : ≤ 3 detik
• Pemeriksaan EKG
B. Analisa Data (berasal dari data fokus)
No Symptoms (S) Etiologi (E) Problem (P)
Fekalit, bolus ascaris, benda Gangguan Rasa
Ds : asing dan jaringan parut Nyaman : Nyeri
1 ↓
Klien mengeluh nyeri diperut tengah
dan kanan bawah setelah selesai Obstruksi pada lumen
tindakan operasi. appendiks
↓
Klien mengatakan nyeri seperti
ditusuk tusuk. Ketidakeimbangan antara
produksi dan eksresi mucus
Klien juga mengatakan nyeri terasa
↓
saat klien bergerak
Do : Peningkatan tekanan didalam
appendiks
Nyeri tekan (+) ↓
Skala nyeri 6 dari 0-10 Arteri terganggu
TD : 120/70 mmHg ↓
S : 36,5oC Terhambatnya aliran limfe
N : 80x/ menit ↓
RR : 20x/ menit
Edema dan ulserasi
↓
Nyeri epigastrium
↓
Appendiksitis
↓
Prosedur pembedahan
↓
Nyeri pasca operasi
↓
Nyeri akut
Appendiksitis Resiko Infeksi
Ds: ↓
2
Klien mengatakan sudah dilakukan Prosedur pembedahan
tindakan operasi. ↓
Do: Kerusakan jaringan pasca bedah
Keadaan Umum : Lemah ↓
Klien hanya berbaring saja ditempat port de entree pascabedah
tidur ↓
Tampak luka bekas operasi Resiko infeksi
appendiksitis dan drainase
TTV
 TD : 120/70 mmHg
S : 36,5 °c
N : 80 x/menit
RR: 20x/ menit

C. Diagnosa Keperawatan (sesuai dengan prioritas)

1. nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan pasca operasi appendiksitis
2. resiko infeksi berhubungan dengan pintu masuk kuman
D. Intervensi Keperawatan
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Tindakan (Operasional)
No Keperawatan Hasil
Rasional
dan Data (SMART)
penunjang
1. Nyeri akut tujuan : 1. Monitoring 1. Untuk
berhubungan TTV pasien mengetahui
dengan kerusakan Setelah dilakukan 2. Kaji skala nyeri kondisi umum
jaringan, tindakan keperawatan 3. Ajarkan teknik pasien
dalam 4x24 relaksasi nafas 2. Untuk
diharapkan nyeri dalam mengetahui
klien berkurang atau 4. Kolaborasikan tingkat nyeri
hilang pemberian 3. Untuk
Kriteria hasil: analgesik mengurangi
dengan dokter nyeri yang
1. TTV dalam batas dirasakan
normal 4. Untuk pemberian
2. Melaporkan IV analgetik
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
skala nyeri
3. Pasien tampak
rileks
2. Risiko infeksi Tujuan : setelah 1. Observasi tanda- 1. untuk mengetahui
berhubungan dilakukan tindakan tanda vital keadaan umum
dengan pintu masuk keperawatan 4x24 2. Ajarkan cara pasien,
kuman jam pasien tidak menghindari 2. untuk mencegah
mengalami infeksi infeksi adanya infeksi
dengan 2. Monitor adanya 3. untuk mengecek
KH : luka dan tanda- kondisi luka
1. Mempertahan tanda infeksi 4. untuk
kan 3. Anjurkan untuk mengurangi
kebersihan tetap menjaga terjadinya infeksi
badan,tangan kebersihan
2. Pasien bebas
dari tanda dan
gejala infeksi

D. Implementasi dan Evaluasi

HARI/

TANGGAL
DIAGNOSA

KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI
PARAF
Sabtu, 02 April 2022
Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan
Kulit
- Mengobservasi TTV
 TD : 120/70 mmHg
RR : 20 x/menit
S : 36C
N : 80x/menit

- Mengkaji skala nyeri Respon : Skala nyeri 6

- Mengajarkan pasien teknik relaksasi dengan nafas dalam
- Memposisikan klien senyaman mungkin dengan memberikan posisi semi fowler
- Memberikan terapi IV antibiotik dan analgetik dengan kolaborasi dengan tim medis lain
dengan
 Ceftriaxone 3x1 1gr/8jam
 Ranitidin 2x1 amp.50mg/12ja m
 Metronidazole 3x1 500mg/8jam
 Tramadol 3x1 50mg/8jam

Risiko infeksi berhubungan dengan pintu masuk kuman

- Mengobservasi TTV TD : 120/70 mmHg

RR : 20 x/menit S/N : 36C/82 x/menit
- Mengajarkan cara menghindari infeksi dengan rawat luka
- Memonitoring adanya luka post op dan tanda-tanda infeksi dengan periksa tanda-tanda adanya nyeri,
panas, kemerahan, bengkak, pus
- Menganjurkan untuk tetap menjaga kebersihan dengan mencuci tangan baik dan benar

Senin, 03 April 2022

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan

- Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
S/N : 36C/82 x/menit
- Mengkaji skala nyeri Respon : Skala nyeri 4
- Memposisikan klien senyaman mungkin dengan posisi semi fowler
- Memberian terapi IV antibiotik dan analgetik dengan kolaborasi tim medis lain dengan
 Ceftriaxone 3x1 1gr/8jam
 Ranitidin 2x1 amp.50mg/12ja m
 Metronidazole 3x1 500mg/8jam
Tramadol 3x1 50mg/8jam
Risiko infeksi berhubungan dengan pintu masuk kuman
- Mengobservasi TTV
TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
S/N : 36C/82 x/menit
- Mengajarkan cara menghindari infeksi dengan rawat luka
- Memonitoring adanya luka post op dan tanda-tanda infeksi dengan periksa tanda-tanda Adanya Nyeri,
panas, kemerahan, bengkak, pus
- Menganjurkan untuk tetap menjaga kebersihan dengan mencuci tangan baik dan benar

Selasa, 05 April 2022

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan/kulit
- Mengobservasi TTV TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
S/N : 36,4C/82 x/menit
- Mengkaji skala nyeri Respon : Skala nyeri 4
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi dengan nafas dalam
- Memposisikan pasien senyaman mungkin dengan memberikan posisi semi fowler
- Memberikan terapi IV antibiotik dan analgetik dengan kolaborasi dengan tim medis lain dengan
 Ceftriaxone 3x1 1gr/8jam
 Ranitidin 2x1 amp.50mg/12ja m
 Metronidazole 3x1 500mg/8jam
 Tramadol 3x1 50mg/8jam

Risiko infeksi berhubungan dengan pintu masuk kuman

- Mengobservasi TTV TD : 110/70 mmHg
RR : 20 x/menit
S/N : 36,4C/82 x/menit
- Mengajarkan cara menghindari infeksi dengan rawat luka
- Memonitoring adanya luka post op dan tanda-tanda infeksi dengan periksa anda-tanda adanya nyeri,
panas, kemerahan, bengkak, pus
- Menganjurkan untuk tetap menjaga kebersihan dengan mencuci tangan baik dan benar

Rabu, 06 April 2022

Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan jaringan/kulit
- Mengobservasi TTV TD : 120/80 mmHg
RR : 20 x/menit
S/N : 36C/78 x/menit
- Mengkaji skala nyeri Respon : Skala nyeri 3
- Mengajarkan pasien teknik relaksasi
dengan nafas dalam

Resiko infeksi berhubungan dengan pintu masuk kuman

- Mengobservasi TTV TD : 120/80mmHg
RR : 20x/menit
S/N : 36c/78x/menit
- Mengajarkan menghindari infeksi dengan rawat luka
- Menganjurkan untuk tetap menjaga kebersihan dengan mencuci tangan baik dan benar
Evaluasi Keperawatan
HARI/TANGGAL DIAGNOSA EVALUASI

KEPERAWATAN

Sabtu, 02 April 2022 Nyeri akut berhubungan S: pasien mengatakan nyeri pada bagian
dengan kerusakan perut bawah kanan terasa panas dan
jaringan/kulit tertusuk tusuk

O: keadaan umum cukup baik, skala nyeri

6 TD : 120/70mmHg RR :20x/menit S/N :
36C/80x/menit
A: Masalah belum mengatasi
P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

Risiko infeksi berhubungan S: pasien mengatakan masih nyeri pada

dengan pintu masuk kuman bagian perut bawah kanan dan masih terasa
panas seperti terbakar
O: keadaan umum cukup, terdapat luka
diperut bagian tengah dan kanan bawah,
luka tampak masih baru
TD : 120/70mmHg
RR : 20x/menit
S : 36C
N : 80x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4
 Senin, 04 April 2022 Nyeri akut berhubungan S: pasien mengatakan masih
dengan kerusakan nyeri di bagian luka post
jaringan/kulit operasi
O: keadaan umum cukup skala
nyeri 4
TD : 110/70
RR : 20x/menit
S : 36C
N :82x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
Senin, 04 April 2022 Risiko infeksi S: pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan luka post op hilang timbul
pintu masuk kuman O: k/u cukup, terdapat luka
diperut bagian kanan bawah,
TD : 110/70mmHg
RR :20x/menit
S : 36,4C
N : 82x/menit
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4
Selasa, 04 April 2022 Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan hilang timbul di bagian luka
kerusakan post operasi
jaringan/kulit O : keadaan umum bagus, skala
nyeri 4
TD : 110/70mmHg
RR :20x/menit
S : 36,4C
N : 82x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4, rencana pulang besok
pada tanggal 26 Juli 2019
Selasa, 05 April 2022 Risiko infeksi S : pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan luka post op berkurang
pintu masuk kuman O : Terdapat luka diperut
bagian kanan bawah, tidak
tampak gejala infeksi,
TD : 110/70 mmHg
RR :20x/menit
S: 36,4C
N : 82x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1,2,3,4, rencana pulang besok
pada tanggal 06 April 2022
Rabu, 06 April 2022 Nyeri akut S : pasien mengatakan nyeri
berhubungan dengan luka post op berkurang
kerusakan
 jaringan/kulit O : klien tampak tenang,
skala nyeri 2,
TD : 120/80mmHg
RR :20x/menit
S : 36C
N : 78x/menit,
A : Masalah teratasi
P : intervensi dihentikan, pasien
pulang
Rabu, 06 April 2022 S : pasien mengatakan nyeri luka
post op berkurang
O : klien tampak tenang,
terdapat luka diperut bagian
tengah dan kanan, tidak
tampak gejala infeksi,
TD : 120/80mmHg
RR :20x/menit
S : 36C
N :78x/menit
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien
pulang