BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 011462-0822
Nama : Ny.A
Tgl. Lahir : 04 Mei 1962
NIK :7302020405620002
Tanggal Masuk Rawat Inap: 22/09/2022 Pukul: 22:30 WITA
Pernah dirawat di 󠆰Tidak 󠆰󠆰Ya, Diagnosa: Kaki Diabetik 󠆰Kapan: Bulan Lalu

RSUD?

Awal Masuk 󠇯UGD 󠇯Poli:..................

Keluhan Saat ini Nyeri luka diabetik, susah tidur, lemas

Status fisik TD: 137/71 mmHg Nadi:109x/menit Suhu:36,4oC Nafas:26x/menit

Kesadaran: 󠇯CM 󠇯Apatis 󠇯Somnolen 󠇯Sopor 󠇯Koma
Kepala :󠇯󠇯Normal 󠇯Benjolan 󠇯Luka .󠇯...........
Mata :󠇯󠇯Normal Pupil:󠇯󠇯Isokor 󠇯Anisokor .󠇯.........
THT :󠇯󠇯Normal 󠇯Luka 󠇯Sumbatan .󠇯.............
Mulut :󠇯󠇯Normal 󠇯Luka 󠇯Benjolan .󠇯.............
Leher :󠇯󠇯Normal 󠇯Luka 󠇯Benjolan .󠇯............
Thorax :󠇯󠇯󠇯Normal 󠇯Luka 󠇯Benjolan 󠇯.............
Abdomen:󠇯󠇯Normal 󠇯Asistes 󠇯Tegang .󠇯...........
Urogenital:󠇯󠇯Normal 󠇯Tidak Normal 󠇯.......................................
Ekstremitas:󠇯󠇯Normal Atas:󠇯󠇯Kuat 󠇯Lemah Bawah:󠇯󠇯Kuat 󠇯Lemah󠇯
Kulit :󠇯󠇯Normal Turgor:󠇯󠇯Baik 󠇯Dehidrasi Luka:󠇯󠇯Ya 󠇯Tidak
Jantung :󠇯󠇯Normal Nyeri dada:󠇯󠇯Ya 󠇯Tidak Bunyi jantung:󠇯󠇯Mumur 󠇯Gallop
Bio-Psiko-Sosio- 󠇯Rumah sendiri 󠇯Rumah Orang Tua 󠇯Kontrak 󠇯Kos 󠇯Lainnya:..........
󠇯Tenang 󠇯Cemas 󠇯Marah 󠇯Lainnya:.............
Spiritual
Status Perkawinan: 󠇯Kawin 󠇯Belum kawin
Nilai dan keyakinan yang mempengaruhi kesehatan: 󠇯Tidak ada 󠇯Ada:.............
Agama: I󠇯 slam 󠇯Kristen katolik 󠇯Kristen protestan 󠇯Hindu 󠇯Buddha
󠇯Konghucu 󠇯Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa
Menjalankan Ibadah:󠇯󠇯Selalu 󠇯Ada hambatan:.................
Ekonomi 󠇯PNS 󠇯Pegawai Swasta 󠇯TNI/POLRI 󠇯Wiraswasta 󠇯Petani/Nelayan l󠇯ainnya:...

Riwayat Kesehatan Riwayat Penyakit Sebelumnya: Riwayat DM

Pasien

Riwayat Penyakit Sekarang :Nyeri luka diabetik, susah tidur, lemas, nyeri uluhati kadang muntah

Riwayat Alergi 󠇯Tidak 󠇯Ya,sebutkan:.............................................................

Riwayat Penggunaan 󠇯Tidak 󠇯Ya,sebutkan:.............................................................

Obat

Riwayat Imunisasi 󠇯BCG 󠇯Polio.....kali 󠇯Hepatitis B......kali 󠇯DPT......kali

󠇯Campak.....kali 󠇯Lainnya............................................................
Riwayat Operasi 󠇯Tidak 󠇯Ya,jenisnya: Debridement 󠇯Kapan: Bulan lalu

Risiko Jatuh Penilaian pengkajian:

1. Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/sempoyongan/limbung
b. Jalan dengan menggunakan alat bantu (kruk/tripotkursi roda/orang lain)
2. Menopang saat akan duduk: Tampak memegang pinggiran kursi atau meja/
Benda lain sebagai penopang saat akan duduk
Jika terdapat jawaban Ya, pasang gelang penanda warna kuning
Assesmen Fungsional Alat bantu:........... Prothesa:............. Cacat tubuh:........
ADL:󠇯󠇯Mandiri 󠇯Dibantu 󠇯Tergantung penuh
Risiko Nutrisional No. Deskripsi Jawaban
1. IMT<20,5 kg/m2 atau LILA<23,5 cm Ya Tidak
2. Berat badan berkurang dalam 3 bulan Ya Tidak
3. Asupan makanan menurun dalam 1 minggu terakhir Ya Tidak
4. Menderita sakit berat, misalnya: kesadaran menurun dan terapi Ya Tidak
intensif
5. Ada gangguan metabolisme (DM, penyakit jantung, HT, CKD, Ya Tidak
TBC Keganasan)
Lain-lainnya:.........................................................
Jika terdapat jawaban Ya, maka dilaporkan ke dietisien untuk dilakukan skrinning lanjut
Kebutuhan Edukasi Edukasi diberikan kepada:󠇯󠇯Pasien 󠇯Keluarga(Hubungan dengan pasien:...............)
Hambatan :󠇯󠇯Ada hambatan 󠇯Tidak ada hambatan

Identifikasi Kebutuhan Edukasi:

 󠇯Diagnosis Penyakit 󠇯Penggunaan alat medik 󠇯Penggunaan obat
󠇯Nutrisi 󠇯Perawatan 󠇯Manajemen nyeri
󠇯Lainnya:...............................................................................................
Masalah Keperawatan Evaluasi/Target Terukur
INTERVERSI

NO. Diagnosis Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatab

1. Nyeri Akut b.d Agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Observasi

keperawatan selama 1x24
fisologis a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
jam diharapkan kriteria
b. Identifikasi skala nyeri
hasil:
c. Identifikasi respons nyeri non verbal
a. Keluhan nyeri menurun
d. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
b. Meringis menurun
Terapeutik
c. Gelisah menurun
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, terapi
musik, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi

a. Jelaskan strategi meredakan nyeri

b. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
c. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

2. Gangguan Rasa Nyaman b.d Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x24
 Gejala Penyakit jam diharapkan kriteria a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
hasil: b. Identifikasi skala nyeri
a. Keluhan tidak nyaman c. Identifikasi respons nyeri non verbal
menurun d. Identifikasi factor yang memperberat dan memperingan nyeri
b. Keluhan kesulitan tidur Terapeutik
menurun
a. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, terapi
c. Gelisah menurun
musik, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi

a. Jelaskan strategi meredakan nyeri

b. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
c. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

3. Keletihan b.d Gangguan Tidur Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 1x24
a. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
jam diharapkan kriteria
hasil:
Terapeutik
a. Verbalisasi lelah
menurun a. Sediakan materi dan media pengaturan aktivitas dan istirahat
b. Lesu menurun b. Jadwalkan pemberian pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
c. Gelisah menurun c. Berikan kesempatan kepada pasien dan keluarga untuk bertanya
Edukasi

a. Jelaskan pentingnya melakukan aktivitas fisik/ olahraga secara rutin

b. Anjurkan terlibat dalam aktivitas kelompok, aktivitas bermain atau aktivitas
lainnya.
c. Anjurkan menyusun jadwal aktivitas dan istirahat
d. Ajarkan cara mengidentifikasi kebutuhan istirahat (mis. Kelelahan, sesak
napas saat aktivitas)
e. Ajarkan cara mengidentifikasi target dan jenis aktivitas sesuai kemampuan