RS.

BHAYANGKARA Nama Pasien :

POLDA DIY
Tanggal lahir :
Jl. Yogya-Solo KM 14 No RM :
Dari : Poli Umum/ Poli Gigi/
Kalasan – Sleman Poli Spesialis………………../IGD

Yogyakarta

ASESMEN AWAL RAWAT INAP MEDIS PASIEN BEDAH

Ruangan : Tanggal : … / … / ………. Jam : …. : …. WIB
Rujukan : Ya, dari Rumah Sakit.................. Puskesmas................. Lainnya............
Diagnosis Rujukan............
Tidak Datang Sendiri Diantar ....................................................................
Riwayat Alergi : Tidak Ada : ………………………………
a. Riwayat Penyakit Yang Positif :
Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu : Hipertensi DM TB Paru HIV/AIDS Asma PJK Stroke

Lainnya........................
Riwayat Penyakit Keluarga :
Hipertensi DM TB Paru HIV/AIDS Asma PJK Stroke Lainnya........................

Pengobatan Yang Masih di Konsumsi : Tidak Ada , Jenis Obat :..................................................

(Jika ada obat yg masih dikonsumsi dan akan dilanjutkan penggunaannya, silahkan mengisi lembar rekonsiliasi obat)

b. Riwayat Psikospiritual
Riwayat Psikospiritual Pasien : Tidak
Kecemasan Kesurupan Putus asa
Riwayat Psikospiritual Keluarga : Tidak
Kondisi Sosial & Ekonomi (sesuai indikasi):
Ya, Yaitu : Takut kematian Takut dioperasi
Tahayul, Bid’ah, Churofat Lainnya ……………………..
Ya, Yaitu : Tidak Kooperatif Kesurupan

c. Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : GCS : E...... V....... M.........
TD: mmHg Nadi: x/mnt RR: x/mnt Suhu: o
C Pengkaji

Penilaian Nyeri Tidak Ya : Lokasi : ............................. Intensitas : ............................

Nyeri Akut Nyeri kronis ………………………
Skala nyeri :
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
BB: Kg TB: cm Saturasi : %

Kepala

Mata
 Hidung

Telinga

Mulut

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Anus
Genitalia
Status Lokalis :
Penandaan Lokasi Pembedahan : Belum Sudah
Regio :

Skrining Gizi :
Jawaban
No. Kriteria
Ya Tidak
1. Apakah IMT < 20.5 atau LILA < 25 cm (untuk wanita hamil)
2. Apakah pasien kehilangan BB dalam 1 bulan terakhir ?
3. Apakah asupan makan pasien menurun 1 minggu terakhir ?
4. Apakah pasien menderita penyakit berat ? (Misalnya:
ICU/terapi intensif)
Kesimpulan :
RESIKO/TIDAK RESIKO *
(coret yang tidak perlu)
Penanganan Lanjut Ke Ahli Gizi Ya Tidak
d. Pemeriksaan Penunjang (Lab, Ro, dll) :

e. Diagnosa Kerja dan DD :

f. Rencana Pengobatan :

g. Terapi Gizi : Pemesanan Diet :

Kebutuhan Kolaboratif : DPJP Departemen ........ Gizi Fisioterapi Lainnya …………………

Asesmen Kemampuan Ibadah
1. Wajib ibadah : Baligh Belum Baligh Halangan...............
2. Bersuci : Wudlu Mandiri Wudhu dengan bantuan Tayamum
3. Sholat : Berdiri Duduk Berbaring/ Miring Isyarat

Edukasi Ke Pasien Keluarga :

Hambatan Komunikasi : Tidak Ada Ada : Pendengaran/Wicara/Bahasa
1. Diet Selama di Rumah....................................................................
2. Penyerahan Leaflet :.........................................................................
3. Motivasi : Tawakal, Thoharoh, Sholat
4. Edukasi Psikospiritual ................................... ......................................................................

Penerima Edukasi : Nama : ................................. Paraf:.....................

Tanggal : ......./........./................ Tanggal:......./........./................
Nama dan Tanda Tangan Nama dan Tanda Tangan
Verifikasi DPJP Dokter Umum

(...............................................) (...............................................)
Catatan : centang yang sesuai