UNIVERSITAS AIRLANGGA

RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo 60115, Telp. 031-5916291, fax. 031-5916291
Email: rsua@unair.ac.id website: www.rumahsakit.unair.ac.id

Tanggal
:
No. RM
:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Usia
:

CIRCULATION

Airway
: bebas obstruksi parsial obstuksi total ket
Benda asing
: ya
tidak
Lokasi : ..
Suara nafas
: gurgling snoring crowing
Batuk
: ya
tidak
Sekret : ..
Curiga fr.cervical
: Multiple Fraktur Jejas Diatas Clavicula
Fraktur Clavicula
Tanda fr.basis cranii : Battle sign
Brill Hematoma
Rhinorhoe
Otorhoe
Terpasang alat
: Nasopharingeal tube
Oropharingeal tube lainnya.
Masalah Keperawatan:
: Ya
Tidak,
RR : ..x/menit
: teratur tidak teratur
: Normal dispnoe kussmaull cheyne stokes .................
:
Perkusi dada :

Bernapas
Pernapasan
Jenis
Suara napas
BREA

BREATHING

AIRWAY

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

Cuping hidung
Pergerakan dada
Oksigen

: Ya
Tidak
: Simetris Asimetris
: .lpm,
jenis :
Masalah Keperawatan:

Sirkulasi
: Adekuat
Tidak Adekuat
Nadi karotis : teraba
tidak teraba
Nadi perifer : x/menit,
kuat
lemah tidak teraba
TD
: ........mmHg
Perdarahan
: ada
tidak ada Lokasi : ..............
Jumlah : .................cc
Akral
: ..................
a/i/c/d
: .../.../.../...
CRT
: ...........detik
Irama jantung : teratur
tidak teratur
Suara jantung : normal gallop murmur
lainnya........
Nyeri dada
: ya
tidak
Cairan yang terpasang :
Jumlah :
cc
Masalah Keperawatan :
: P
Q
R .
S ..
T .
Status kesadaran
: Composmentis Somnolent
Stupor
GCS
: E ... V ... M ...
Reflek cahaya (ka/ki) : ....../......
Pupil (ka/ki)
: ....../.....
Status sensorik
:
Status motorik :

DISABILITY

Nyeri

Masalah Keperawatan :

Lethargi

Koma

UNIVERSITAS AIRLANGGA
RUMAH SAKIT
Kampus C Mulyorejo 60115, Telp. 031-5916291, fax. 031-5916291
Email: rsua@unair.ac.id website: www.rumahsakit.unair.ac.id

Tanggal
:
No. RM
:
Nama
:
Jenis Kelamin :
Usia
:

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INSTALASI GAWAT DARURAT

:

Riwayat Penyakit Sekarang : .....

.
.
.
Alergi:

Medications:

Past Illness:

Last Meal:

Event:

STATUS LOKALIS

SECONDARY SURVEY

Keluhan Utama

Masalah Keperawatan:
Pemeriksaan Penunjang :

Terapi :

Surabaya,

20..

Perawat

(__________________)