DINAS KESEHATAN TNI ANGKATAN LAUT DRM : RUMKITAL

Dr. RAMELAN

No. RM :...............................

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN KEMOTERAPI

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien masuk ruang rawat Inap)

Tanggal kunjungan : ........................ 20........ jam:............

Kemoterapi Ke : …………………………..…………………
Nama : ......................................... Tgl Lahir/Umur : .........................L / P
Pangkat /NRP/NIP :......................................... Kesatuan :..................................
Agama : .......................................... Alamat : ..................................
Tanggal Pengkajian : .........................................

DATA-DATA KEMOTERAPI PRE POST DATA

KEMOTERAPI KEMOTERAPI
KEADAAN UMUM
TEKANAN DARAH (T)
TEMPERATUR ( t⁰ C )
NADI (N)
BERAT BADAN

1. DATA-DATA SELAMA KEMOTERAPI :

WAKTU MULAI :........................................................
SELESAI :.......................................................
LAMA KEMOTERAPI :.......................................................
OBAT KEMOTERAPI : ......................................................

Alergi : ya £ tidak £ :…………………………………….…Lain-lain : ........................

2. SKRINING GIZI: (MODIFIKASI DARI SKRINING GIZI OLEH INSTALASI GIZI RUMKITAL DR.RAMELAN)
NO DESKRIPSI Skor
1 Apakah anda mengalami penurunan berat badan yang tidak diharapkan dalam 6 bulan teakhir
Tidak 0
Tidak yakin ( ada tanda baju lebih longgar ) 2
2 Ada penurunan Berat badan sebanyak
1 s/d 5 kg 1
6 s/d 10 kg 2
11 s/d 15 kg 3
Lebih dari 15 kg 4
Tidak tahu berapa penurunannya 5
3 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan nafsu makan/kesulitan menerima makanan 0
Tidak 1

Ya
Bila skor lebih dari sama dengan 2 , pasien beresiko malnutrisi ,konsul ke ahli Gizi, untuk terapi nutrisi lebih lanjut

3. PENAPISAN / SKRINING NYERI Skala nyeri : …………………………….

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Tidak Nyeri RINGAN SEDANG BERAT Berat Sekali

Karakteristik : .............................................
Lokasi : ...........................................
Durasi : ..........................................
Nyeri hilang, dengan :
£ Minum obat £ istirahat £ mendengar musik Frekuensi £ berubah posisi / tidur
: ......................................
£ Lain-lain, sebutkan ........................................................................................................................

4. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH :

KOMPONEN PENILAIAN Ya Tidak
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi. Apakah pasien
tampak tidak seimbang (sempoyongan / limbung)?
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat akan duduk?

5. KEBUTUHAN EDUKASI :
a. Apakah dibutuhkan penerjemah : £ Tidak £ Ya
b. Apakah pasien memerlukan edukasi : £ Tidak £ Ya

Jika Ya, kebutuhan edukasi yang diperlukan:

£ Diagnosa & manajemen £ Obat-obatan £ Perawatan Luka £ Rehabilitasi £ Manajemen Nyeri
£ Diet & Nutrisi £ Lain-lain : ....................
 LEMBAR OBSERVASI

MULAI 1/2 JAM 1 JAM 2 JAM 3 JAM 4 JAM 5 JAM KETERANGAN

WAKTU
TEKANAN DARAH
(TENSI )

SUHU / NADI

RR

GCS

TANDA TANGAN

OBAT YANG MASUK : ……………………………….

Perawat Penaggungjawab

KELUHAN LAIN : ……………………………..

MAKAN/MINUM : ………………………………………
(...........................................)
VOMITING : ………………………………..

URINE : ………………………………..

LABORAT :……………………………………