Anda di halaman 1dari 1

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA)

Kepada
Yth.Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Sleman
Di -
SLEMAN

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama Lengkap + Gelar : Yulyanto Aurdin S.Far.,Apt

2. Tempat / Tanggal Lahir : Palembang 2 Juli 1981..


3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4.
5. Tempat Praktik / Kerja : ……….…..………………………………………..
6. Alamat Praktik lain** : 1. ...………...……………………………………..
No 2. ...………...……………………………………..
7. Alamat Rumah : ……….…..………………………………………..
Telp. ….…..………………………………………..
8. Nomor Hp : ……….…..………………………………………..
9. E-mail : ……….…..………………………………………..
10. No. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
11. Tgl. Sertifikat Kompetensi : ……….…..………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) / Surat Izin Kerja (SIK)* sesuai Peraturan Menteri Kesehatan
No. 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja
Tenaga Kefarmasian.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
a. Fotocopy STRA yang dilegalisir oleh KFN
Surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian atau dari pimpinan fasilitasi produksi atau

Anda mungkin juga menyukai