BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN

Pada hari ini ……………… Tanggal ……. Bulan ……………..tahun…………., sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuandan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama : APRILIA TRI ARDYANTI, S. Farm., Apt
No. STRA : 19970406/STRA-USB/2019/262226
No. SIPA : 440/17/0007/I/2020
Alamat :JL. Halmahera RT 008/RW 011, Kel. Mintaragen, Kec. Tegal Timur, Kota Tegal
Nama Apotik :” APOTEK RIZKI AJI FARMA “
Alamat : JL. WR. Supratman B1 RT 05/RW 04, Desa Dukuhwringin, Kec Slawi, Kab.
Tegal

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : Fifi Yuniyanti, S.Si., Apt.

NIP : 19790605 201101 2 003
Pangkat :Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Apoteker Ahli Muda

Nama :
No.STRTTK :
No.SIKTTK :
Jabatan :

Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa :

1. Resep-resep dari tanggal…………………………….sampaidengan …………… ……… berjumlah
…………….lembar
2. Blanko copy resep sebanyak …………… buku dan ……………. Lembar
3. Blanko surat pesanan sebanyak …………… buku dan ………… …. Lembar
4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak …………. Lembar
5. Blanko etiketsirup (putih) sebanyak …………. Lembar
6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak …………. Lembar
7. Blanko nota/HV sebanyak …………… buku dan ……………....... lembar
8. Blanko kuitansi sebanyak …………… buku dan ……………...... lembar

Tempat melakukan pemusnahan : ………………………………………………………… ……………………

Cara pemusnahan : ………………………………………………………… ……………………

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) dan dikirimkan kepada :
1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
2. Kepala Balai Besar POM di Semarang
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
4. IAI PC Kab.Tegal
5. Arsip

Slawi,
Yang Membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

………………………………….
Saksi-saksi : SIPA :

1. Fifi Yuniyanti, S.Si.,Apt. :

2. ……………………………. :
 BERITA ACARA PENARIKAN PAPAN NAMA APOTEK
DAN PAPAN PRAKTEK YANG MENCANTUMKAN NAMA APOTEKER LAMA

Pada hari ini ……………… Tanggal ……. Bulan ……………..tahun…………., sesuai dengan Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor. 1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuandan Tata Cara pemberian Izin Apotik, kami yang
bertandatangan di bawah ini :

1. Apoteker Pengelola Apotik :

Nama : APRILIA TRI ARDYANTI, S. Farm., Apt
No. STRA : 19970406/STRA-USB/2019/262226
No. SIPA : 440/17/0007/I/2020
Alamat :JL. Halmahera RT 008/RW 011, Kel. Mintaragen, Kec. Tegal Timur, Kota Tegal
Nama Apotik :” APOTEK RIZKI AJI FARMA “
Alamat : JL. WR. Supratman B1 RT 05/RW 04, Desa Dukuhwringin, Kec Slawi, Kab.
Tegal

2. Dengan disaksikan oleh :

Nama : Fifi Yuniyanti, S.Si., Apt.

NIP : 19790605 201101 2 003
Pangkat :Penata Tingkat I / III d
Jabatan : Apoteker Ahli Muda

Nama :
No.STRTTK :
No.SIKTTK :
Jabatan :

Telah melakukan Penarikan Papan Nama Apotek dan Papan Praktek yang mencantumkan
nama Apoteker lama.

Berita Acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) dan dikirimkan kepada :
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
4. Kepala Balai Besar POM di Semarang
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Tegal
6. IAI PC Kab.Tegal
7. Arsip

Slawi,
Yang Membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik

………………………………….
Saksi-saksi : SIPA :

1. Fifi Yuniyanti, S.Si.,Apt. :

2. ……………………………. :