BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini Sabtu Tanggal delapan belas Bulan April tahun dua ribu dua puluh, sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata
Cara pemberian izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
A. Apoteker Pengelola Apotik Lama :
Nama : Djauharah Syifa’ie, S.Si, Apt.
Nomor STRA : 19710314/STRA-UNAIR/1997/211271
Nomor SIPA : 19710314/SIPA_52.71/2016/2.250
Alamat Domisili : Perum Taman Nirwana A2,Karang Pule – Mataram
Telepon : 081330657538
Nama Apotik : Apotik Exonero
Rumah Bersalin Exonero, Jl. Pemuda No.16 - Mataram
B. Apoteker Pengelola Apotik Baru :
Nama : Chichissia Dharajath
Nomor STRA : 19951224/STRA-UII/2020/264376
Nomor SIPA :
Alamat Domisili : Batunyale, Jonggat. Kabupaten Lombok Tengah
Telepon : 087755825642
C. Dengan disaksikan oleh :
Nama :
Nomor STRAA :
Jabatan :

Telah melakukan penyerahan:

1. Resep-resep dari tanggal …………………………….. sampai dengan tanggal………….
Berjumlah ……………..lembar
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir
3. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat narkotika
4. Obat keras tertentu / bahan berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir
 5. Kunci-kunci lemari penyimpanan obat keras tertentu / bahan berbahaya dan obat lainnya
terdiri dari……. buah
6. Lain-lain yang dianggap perlu

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dikirimkan kepada:
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
4. Kepala Balai Besar POM di Mataram
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram
6. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
7. Arsip

Mataram, 18 April 2020

Yang membuat Berita Acara

Apoteker Pengelola Apotik Lama

Djauharah Syifa’ie, S.Si, Apt.

SIPA : 19710314/SIPA_52.71/2016/2.250

Saksi-saksi :
1. ………………………….
2. ………………………….
 LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB
PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT-OBAT NARKOTIKA

No Nama Obat Satuan Jumlah Expired date No.batch

Mataram, 18 April 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotik Baru Apoteker Pengelola Apotik Lama

Chichissia Dharajath Djauharah Syifa’ie, S.Si, Apt.

STRA : 19951224/STRA-UII/2020/264376 SIPA : 19710314/SIPA_52.71/2016/2.250

Saksi-saksi :
1. ……………………..
2. ……………………..

LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN TANGGUNG JAWAB

 PELAYANAN KEFARMASIAN
SERAH TERIMA OBAT KERAS TERTENTU / BAHAN BERBAHAYA
DAN OBAT LAINNYA

No Nama Obat Satuan Jumlah Expired date No.batch

Mataram, 18 April 2020

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotik Baru Apoteker Pengelola Apotik Lama

Chichissia Dharajath Djauharah Syifa’ie, S.Si, Apt.

STRA : 19951224/STRA-UII/2020/264376 SIPA : 19710314/SIPA_52.71/2016/2.250

Saksi-saksi :
1. ……………………..
2. ……………………..

BERITA ACARA PEMUSNAHAN RESEP

DAN BARANG-BARANG ADMINISTRASI LAIN
Pada hari ini………………. Tanggal……. Bulan…….. tahun………., sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor.1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara
pemberian izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
A. Apoteker Pengelola Apotik Lama :
Nama : Djauharah Syifa’ie, S.Si, Apt.
Nomor STRA : 19710314/STRA-UNAIR/1997/211271
Nomor SIPA : 19710314/SIPA_52.71/2016/2.250
Alamat Domisili : Perum Taman Nirwana A2,Karang Pule – Mataram
Telepon : 081330657538
Nama Apotik : Apotik Exonero,
Rumah Bersalin Exonero, Jl. Pemuda No.16 – Mataram
B. Apoteker Pengelola Apotik Baru :
Nama : Chichissia Dharajath
Nomor STRA : 19951224/STRA-UII/2020/264376
Nomor SIPA :
Alamat Domisili : Batunyale, Jonggat. Kabupaten Lombok Tengah
Telepon : 087755825642
Telah melakukan pemusnahan resep-resep dan administrasi lain berupa:
1. Resep-resep dari tanggal …………………………….. sampai dengan tanggal………….
Berjumlah ……………..lembar
2. Blanko copy resep sebanyak ………..buku dan …...... lembar
3. Blanko surat pemesanan sebanyak ………… buku dan ……………lembar
4. Blanko etiket tablet (putih) sebanyak ………..lembar
5. Blanko etiket sirup (putih) sebanyak…………. lembar
6. Blanko etiket obat luar (biru) sebanyak ………..lembar
7. Blanko nota/HV sebanyak …………buku dan ………….lembar
8. Blanko kuitansi sebanyak ………..buku dan……………..lemba

Tempat melakukan pemusnahan : ……………………………………

Alasan melakukan pemusnahan : ……………………………………
Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab.

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dikirimkan kepada:
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
4. Kepala Balai Besar POM di Mataram
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram
6. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Mataram
7. Arsip

Mataram, 18 April 2020

Yang membuat Berita Acara

Apoteker Pengelola Apotik Lama

Djauharah Syifa’ie, S.Si, Apt.

SIPA : 19710314/SIPA_52.71/2016/2.250

Saksi-saksi :
1. ………………………….
2. ………………………….

BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

 Pada hari ini………………. Tanggal……. Bulan…….. tahun………., sesuai dengan Keputusan
Menteri Kesehatan Nomor.1332/MENKES/SK/X/2002, tentang Ketentuan dan Tata Cara
pemberian izin Apotik, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
A. Apoteker Pengelola Apotik Lama :
Nama : Djauharah Syifa’ie, S.Si, Apt.
Nomor STRA :
Nomor SIPA :
Alamat Domisili :
Telepon :
Nama Apotik : Apotik Exonero
Rumah Bersalin Exonero, Jl. Pemuda No.16 - Mataram
B. Apoteker Pengelola Apotik Baru :
Nama :
Nomor STRA :
Nomor SIPA :
Alamat Domisili :
Telepon :

Telah melakukan pemusnahan obat sebagaimana terlampir

Dengan cara : ……………………………………………………………………………...……..

Tempat melakukan pemusnahan : ………………………………………………………….…

Alas an melakukan penusnahan : ……………………………………………………….……

Berita acara ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggungjawab

Berita acara ini dibuat dalam rangkap 7 (tujuh) dan dikirimkan kepada:
1. Kepala Badan Pengawasan Obat dan Makanan di Jakarta
2. Direktur Jenderal Pelayanan Farmasi dan Alat Kesehatan Kemenkes RI
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
4. Kepala Balai Besar POM di Mataram
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Mataram
6. Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Mataram
7. Arsip

Mataram,
Yang membuat Berita Acara
Apoteker Pengelola Apotik Lama

Djauharah Syifa’ie, S.Si, Apt.

SIPA :

Saksi-saksi :
1. ………………………….
2. ..………………………….

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMUSNAHAN OBAT

 No Nama Obat Satuan Jumlah Nilai Rupiah Keterangan

Mataram,

Yang Menerima Yang Menyerahkan

Apoteker Pengelola Apotik Baru Apoteker Pengelola Apotik Lama

…………………………….. Djauharah Syifa’ie, S.Si, Apt.

STRA : SIPA :

Saksi-saksi :

1 ……………………..

2. ……………………..